I лямфоцнтоз, этж жогарлауы

(инфекцмлык процессгін I бедсещцдігінде), анемия.

Емдеуі. Жедел, жеделдеу, біріншілік- созылмалы бруцеллезбен ауыратын науқастар ауруханада емделеді. Екіншілік-созылмалы бруцеллезбен ауратьш науқастар субкомпенсация және декомпенсация сатыларьгада ауруханада емделеді.

Этиотропты ем. Антибактериалді препараттарды қолдану бруцеллездің комплексті емінде маңызды орьга алады. Антибиотик- тердің аурудың бактериемия кезеңінде және метастазды ошақтар пайда болған кезеңінде терапевтік әсері жоғары болу керек. Әсіресе антибиотиктердің жасушалардың ішіне ену қасиеті жоғару болуы ке- рек, себебі аурудың жиі кездесетін созылмалы түрлерінде қоздырғыш грануламалардың ішінде орналасады.

Бруцеллез кезіндегі этиотропты емінің 2 ережесін сақгау тиісті

1.2 антибиотик тағайындау

2. күрс үзақтығы 6-8 апта

БДЖ¥ үсынысы бойынша доксициклин жэне рифампицин, не- месе доксициклин жэне стрептомицин, гентамицин, бисептол тағайындау қажет.

Бірақ, Қазақстан республикасында туберкулезге қарсы препа- раттарды басқа аурулар кезінде қолдануға тиім салынған. Сондықган қазіргі жадайда доксициклинмен фторхинолондарды тағайындаймыз.

Стрептомицин сульфаті, басқа аминогликозидтер (канамицин, мономицин) тек қана жасушадан тыс орналасатын бруцеллаларға эсер етеді. Сондықтан бүл препаратТы бактериемия сатысьгада басқа жасушаның ішіне енетін антибиотиктермен бірге қолдануға болады. Стрептомицин бүлшьщет іпгіне енгзіледі 0,5 г тәулегіне 2 рет. Препа- раттың ототоксикалық, нефротоксикалық жанама эсерлері бар. Сонш жьщцары бруцеллалардың стрептомицинге түрақтылығы пайда бол- ды (2,1%). Сондықтан бүл препарттың қолдануы шектелген.

Канамицин бүлшыкет ішіне енгзіледі 0,5 г тәулегіне 2 рет. Препаратгың ототоксикальщ, нефротоксикалық (протеинурия, гема- турия, лейкоцитурия, цилиндрурия) жанама әсерлері бар. Қазіргі жағдайда бүл препарат бруцеллездің емінде қолдануы шектелген.

'" Бруцеллалардың гентамицинге жоғары сезімталдьшығы бар. Әсіресе бүл препаратты иммундытапшалықтары бар науқастарға

219

тағайықдаған жөн. Гентамнцинді 0,08 г тэулігіне 3 рет 10-14 күн бойы қолдануга болады.

Бұрын бруцеллез кезіқде терациклиндер кең қолданған. Олар бактериалді жасушаның ішінде жиналады. БДДҮ ұсыныстары бойы- нзпа бруцеллездің емінде тетрациклиндер стрептомицинмен бірге 3-6 апта бойынша қолданылған. К.Б.Қүрманованың зерттеулері бойын- ша тетрациклиннің қабылдау кестесі - 20 күн бойы 0,5 г тэулігіне 4 рет. Қазір терациклиннің орнына жартылай синтетикалық препарат доксициклин ауыз арқылы 0,1 г тәулігіне 2 рет қолданылады. Докси- циклин рифампицинмен бірге қолданылады.

Рифампщин 0,3 г тәулігіне 2-3 рет. Бүл препараттың бактерио- цқцты әсері және жасушаның ішіне ену қасиеттері бар. Бірақ сонғы кеэдері бруцелллалрдың бұл препараттқа қарсы тұрақтылығы пайда болған.

БДЦ¥ (1986) үсыныстары бойынша доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 45 күн бойы рифампицинмен бірге 0,9 мг тәулігіне 45 күн бойы немесе доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 45 күн бойы стрептоми- цинмен бірге 1,0 г тәулігіне 21 күн бойы тағайындау қажет.

К.Б. Құрманованың зерттеулері бойынша келесі схема нәтижелі болған: доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 20 күн бойы рифампицинмен бірге 0,6 мг тәулігіне 20 күн. 88,2%жағдайда науқастардьщ сауығы анықгалған. Антибиотиктерді үзақ уақыт пайдаланған жағдайда олар иммунитеттің күшін төмендетіп организмнің бруцелланы аластау күпгін кемітеді. Әр түрлі зерртеулердің нәтижелері бойынша 20- күндік курспен салыстырғанда 45-күндік курстың айырмашьшығы жоқ. Н.Д. Беклемишевтің пікірі бойынша, қоздырғыпггы аластайтын антибиотик емес иммунды жүйе. Сол себептен бруцеллез кезінде ан- тибиотиктерді қабыддау курс ұзақтығын 20-30 күнмен шектеу қажет.

Сонғы жылдары фторхинолондар түзілді. Бұл препараттардың іп уйго бруцеллаларға қарсы жоғары активтілігі анықталған. Бірақ бруцеллезбен ауыратын науқастардың емінде бүрын қолданбаган. Сондықтан біз осы препарттардың клиникалық тиімділігін зерттедік. Біздің мәліметтеріміз бойьшша, фторхинолондар бруцеллез кезінде ең тиімді препараттар болып шықты. Оларды бруцеллездің барлық түрлерінде қолданүға қажет, себебі фторхинолондар бруцеллаларга қарсы жогары бактерицидті эсер етеді және маңызды қасиеті - жасу- шалардың ішіне, әсіресе фагоциттердің ішіне жақсы енеді. Сон- дықтан фторхинолондарды бруцеллездің жедел түрлерінде, әсіресе созылмалы түрлерінде және монотерапия ретінде қолдануға болады.

фторхинолодардың келесі схемаларын ұсынамыз: флероксацин (хинодис) 400 мг тэуелігіне 2 рет, пефлоксацин (абактал) 400 мг тәуелігіие 2 рет, ципрофлоксацин (цифлоксинал) 500 мг тәуелігіне 2 рет, офлоксацин (заноцин) 200 мг тәуелігіне 2 рет, левофлоксацин (таваник, локсоф) 500 мг тәуелігіне 1 рет. Фторхинолондарды 10 кун бойы тамыр ішіне енгізіп, сосын 10 күн бойы ауыз арқылы тағайындауга болады. Бірақ, фторхинолондардьщ тиімділігі қабылдау эдісіне қарамай өте жогары денгейде болады. Жедел бруцеллез кезін- де емдеу курсының ұзақтығы 20 күн, созылмалы бруцеллез кезінде — 30 күн, ал бірнеше (үшеу және одан артық) ошақтардың (локалді қабыну процестер) болуында, және олардьщ септико-метастатикалық сипатта болуында, ОЖЖ-ның (менингит, менингоэнцефалит, мие- дит), омыртқалардың (спондилит, спондилодисцит), жьшыс жүйенің (орхит) зақымдануында емдеу курсын 45 күнге дейін үзарту қажет, немесе доксициклин, рифампицинмен бірге тағайындауға болады.

Антибиотиктер аурудьщ патогенез сатысына байланысты пай- даланады. Антибиотиктердің ішінде жедел жэне жеделдеу сатылары- нда екі антибиотюсті қолдану қажет: доксициклинге рифампицин, гентамицин, нетромицин, левомицетин қосьш, немесе фторхинолон- дарды (ципрофлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, левофлоксацин) монотерапия ретінде пайдалануға болады. Ал созымалы бруцеллезді фторхинолондармен емдеу керек, себебі олар жасушалардың ішінде мекендеген бруцелларға қарсы бактериоцидті әсерін атқарады.

Патогенетикальщ ем

Қабынуга царсы цолданылатын препараттар. Бруцеллез кезін- де эр түрлі жергілікті қабыну процестер дамығаннан соң қабынуға қарсы нестероидты препараттарды (ҚҚНП) қолдану қажет. Солар- дың ішінде: бутадион 0,15 г тәүлігіне 3 рет 10-15 күн бойы, дикло- фенак 0, 5 г тәүлігіне 3 рет 2-4 апта бойы, индометацин (метиндол) 0,025 г тәүлігіне 3 рет 4 апта бойы, ибупрофен 0,2 — 0,4 г тәүлігіне 3 рет 4 апта бойы. Бүл препараттарды инъекция ретінде, таблетка реті- нде жэне жергілікті мазь ретінде қолдануға болады. Бүл препараттар- дың жанама әсері - ульцерогенді қасиеті бар. Жаңа бүынды ҚҚЕШ бүл әсерінің болмауынан олар бірінші орын алу қажет. Нимесулид 100 мг тэүлігіне 2 рет 2-4 апта бойы, мелоксикам 7,5-15 мг тәүлігіне 1 рет 2-4 апта бойы жэне басқалар.

Стероидты қабынуға қарсы препаратгарды (преднизолон, дек- саметазон) тек қана нейробруцеллез (менингит, менигоэнцефалит, миелит), жыныс жүйенің (орхит) зақымдануында қысқа курсымен қолдану қажет. Преднизолон 30 мг, дексаметазон 4-8 г, триамцина- лон - 20 мг тәүлігіне (орхит кезінде - 3 күн, ОЖЖның зақымдануында -5-7 күн).

Иммукорректорларды қолдану

Бруцеллездің патогенезінде иммундытапшылық дамығаннан соң, комплексті емде иммунокорректорларды қолдану тиісті. Бұрын бруңеллездік вакцина, пирогенал, левомезол, миелопид, спленин, ти- мустың препаратгары (тимоген, тималин, тактивин, иммуномодулин жэне т.б.), витамин А, бруцеллездік сүйьщ аллерген, интерферондар қодцанған. Қазіргі жагдайда вакцинамен және пирогеналмен емдеу эдістеріне тиым салынған, себебі гиперсенсибилизацияланған орга- низмнде аллергиялық қайта қүрылыу одан сайью өршіп нейробру- целлезге және басқа қауіпті асқынуларға әкеліп соеуы мүмкін. Гете- рологиялық белокты препараттарда (тимоген, тималин, тактивин, иммуномодулин жэне т.б.) зиянды болуы мүмкін.

Сонғы жылдары рекомбинанты препараттар әр түрлі жүқпалы ауруларда (туберкулез, сепсис, вирусты гепатит) этиотропты препа- раттармен бірге қолдануы зерттеліп жатыр Рекомбинанты интерлей- кин -2 (ронколейкин) 250 000 Б тері астына 72 сағат сайын, курсына 3- 5 рет жедел бруцеллез кезінде; 500 000 Б тері астьгаа 72 сағат сайын 7-10 рет созылмалы бруцеллез кезінде этиотропты препараттармен (фторхинолондар) қолдану нәтижесінде науқастардың толық айығуы дамиды.

Рекомбинанты интерлейкин -1 бета (беталейкин) 0,0005 - 0,001 нг тері астына 72 сағат сайын 7-10 рет созылмалы бруцеллез кезінде қолданған нәтижесінде науқастардың толық айығуы дамиды.

Симптоматикальщ ем

Зақымдалған ағзаларда дегенеративті-дистрофиялық өзгерістерді алдын алу мақсатымен алоэ, ФИБС, румалон, лидаза, ро- нидаза, гумизоль препарататарын қолдану қажет. Остеоартроздың дамуын алдын алу және артроздарды емдеу мақсатымен хондропро- текторларды қолдану қажет. Оларды ұзақ уақыт бойы (2-3 ай бойы) және жыльгаа 2-3 рет қайталап тағайындау керек. Гиалурон қышқылы, глюкозаминсульфат, хопдроитинсульфат шеміршектің ме- таболизмін күшейтіп, буындардың қимыл қасиетін жогарлатады. Остеопорозды алдьга алу мақсатымен кальций препаратгарын, вита- мин ДЗ, кальцитонинді тағайьгадау қажет. Жүрекқантамыр жүйе бойынша өзгерістер қалыптасқанда комплексті емді калий препарат- тарын (панагин, калий оротат), рибоксин, 1 ай бойы тағайындалады;

дисциркуляторлы энцефалопатия кезінде церебралді гемодинамика- сын қалпына келтіретін - винпоцетин (кавинтон), актовегин, трентал, гинко билоба препараттары (танакан), сосын ноотропты препараттар- ды (пирацетам, церебролизин) тағайындылады, өт жолдарының дис- кинезия, іштің қатуьшда спазмолитиктер (дротаверин, пиновериум бромид, дюспаталлин) тағайындылады. Зақымдалған тіндердің пшо- ксиясымен күресу мақсатымен глюкоза, витамин С, В_ь метионин, рибоксин, никотин қыгцқылы тағайындалады. Міндетті түрде анеми- яны емдеу қажет. Патологиялық психоэмоционалді бүзылыстар да- мығанда седативті препараттар, психотерапия жақсы емдік эсер етеді.

Реабнлитация. Бруцеллезбен ауыратын науқастардың реабили- тациясы толық жүргізілуі қажет. Физиотерапевтік ем әдістерін - маг- иит, электр мен емдеу, жарықпен емдеу, ультрадыбыспен, инфрады- быспен емдеу. бальнетеотерапия -пелоидтар, бишофит, гидробенто- нит; емдеу дене шынықтыру, рефлексотерапия, психотерапия кең қолдану керек.

Ескеру қажет: жоғары температурапы табиғи жэне физиотерапевтикалық факторларды тек қана бруцеллездің өршу сатысынан 6 айдан кейін тағайындауға болады.

Дпспансеризация. Бруцеллезбен ауырған науқастар аурудьщ жедел түрлерінен кейін және созылмалы түрінің сонгы өршуінен кейін 2 жьш бой диспансерлік бақылауда болады.

Алдын алу шаралары.

1. Аурудың көзіне қарсы шаралар: ірі қара малды ет комбинатына тапсырып, ал үсақ қара малды жою керек.

2. Ауруды тарататын жолдарын үзу үшін мал төлдегенде қолғап киіп, мал қораларын жинап жүн қырыққанда респиратор, маска қолдану қажет. ТНикі жэне пастерленген сүтті міндетгі түрде қайнатып, ал етті тағамдарды әбден пісіріп қабылдау қажет.

3. Бруцеллезге қарсы вакцина - тірі вакцина, В.аЬогһіз штамынан жа- салған (ВА19). Жоғары айтылғандай, бүл вакцинаны қолданғаннан кейін адамдарда аллергиялық қайта қүрылыстың нәтижесінде жоғары сезімталдық пайда болады. Олар бруцеллездің жедел түрімен ауыр- майды. Бірақ, соңынан осы адамдарда ауырудың клиникалық көріністері байқальш, олар біріншілік созыдмалы бруцеллезбен ауы- рады (А.С.Нъематов, 1992, Л.Е.Цирельсон, 1992). Сондықтан, 1995 ж бастап бруцеллезге қарсы адамдар егілмейді. Өкінішке орай, бүл ау- ьфуды бақылауға алу қиындыққа түсіп отыр.

Қазақстан Республнкасының Денсаулық сақтау миннстрлігінің №623 (15 желтоқсан 2006 ж.) бұйрығының көшірмесі «Есенке алу және тіркеу кезінде адамның аса қауіпті жұқпалы аурулары жағдайларын анықтау жоніндегі медицнналық қызмет саласындағы стандарттарды бекіту туралы»

Бруцеллез жағдайының жіктемесі Жедел бруцеллездің болжамды жағдайы (А23.9 - этиологиясы белгісіз бруцеллез) бес күннен астам жалғасатын, мына белгілердің кемінде төртеуімен сипатталатын күндіз елеулі ауысьш отыратын қызба болғанда жіті ауру кезінде қойылады:

1. қалтырау жэне терлеу;

2. өте тез піаршап қалу және жалпы дімкәстік;

3. бауырдың үлғаюы;

4. сүйек-буынның және жүйке-бұлшық еттің ауыруы;

5. полиаденопатия.

22. Созылмалы бруцеллездің болжамды жағдайы ұзақ, алты айдан астам, барабар диагноз болмағанда толқын тэрізді жэне мына белгілердің кемінде бесеуі білінгенде созылмалы ауру кезінде қойылады:

1. толқын тэрізді, көбіне субфебрильді температураның жоғарлауы;

2. тершеңдік, қалтырау,

3. ауырсыну белгісі (нейро-артро-миалгия);

4. арртиттер жэне/немесе сакроилеиттер жэне/немесе спондилоартриттер;

5. миозиттер және/немесе невриттер;

6. полиаденопатия;

7. бауырдың үлғаюы.

23. Бруцеллездің барлыц нысандары үшін ықтимал жағдай болжамды жағдайдың анықтауға сәйкес келгенінде жэне мына белгілердің кемінде біреуі болғанда қойылады:

1. төлдеу науқаньша қатысу;

2. жануарлармен контактіде болу;

3. етті бөлшектеу жэне дайындау;

4. шикі сүтті немесе қолдан өндірген сүт өнімдерін пайдалану;

5. жеткілікті деңгейде термияльщ өңделмеген етті пайдалану;

6. белгілі бруцеллез бүрқ етуімен немесе расталған адамдардағы бруцеллезбен эпидемиологиялық байланыс;

7. агглютинация реакцисьшың оң нәтижесі.

24. Расталган жагдай мына белгіпердің кемінде біреуі болганда қойылады:

1. қак сынамасынан немесе басқа клиникалық материалдан Вгисеііа 8рр. бөліну;

2. нақты уақытга ПТР-дің нәтижесі оң болғанда;

3. ауру басталғаннан кейін науқастан алынған бір немесе одан астам қан сарысуы сынамаларында Вгисеііа агглютинациялаушы антиденелер >/= 1:160 тнтрі немесе титрдің кемінде төрт есе ұлғаюы;

4. агглютинациялаушы антиденелер >/= 1:160 титрі және мына зертгеулердің кемінде біреуінің оң нәтижесі:

ИФА әдісімен және/немесе І§М сыныбының бруцеллезге қарсы антиденелерін анықтау;

комплементгі байланыстыру реакциясының 2- меркаптоэтанол тесті нәтижесінің оң болуы;

Кумбс реакциясы (антиглобулинді тест) нэтижесінің оң болуы, І§0 сыныпты антилиппополисахаридті антиденелерді анықтау; су еріткіш протеиндерге қарсы иммуноэлектрофорез.

3