Принципы рационального лечения и выбор диуретического препарата

Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами считают:

- назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;

- назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять +800-1000 мл в сутки, для поддерживающей терапии - не более 200 мл в сутки),

- при недостаточной эффективности применение диуретиков с разным механизмом действия.

Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (отек легких) назначают сильно- и быстродействующие петлевые диуретики внутривенно. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) лечение также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, с последующим переходом на прием фуросе-мида внутрь.

При недостаточной эффективности монотерапии используют сочетания диуретиков с разными механизмами действия: фуросемид с гидрохлортиазидом или фуросемид со спиронолактоном. Сочетание фуросемида с калийсберегающими диуретиками назначают также для предупреждения нарушений электролитного баланса.

Для длительного лечения (например, при АГ) применяют тиазид-ные и калийсбергающие диуретики.

Осмотические диуретики назначают для увеличения водного диуреза и предупреждения развития анурии (в частности, при гемолизе), а также для уменьшения внутричерепного и внутриглазного давления.

Ингибиторы карбоангидразы показаны при глаукоме (уменьшают продукцию внутриглазной жидкости), эпилепсии, острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при гиперфос-фатемии тяжелого течения.

Контроль эффективности и безопасности лечения диуретиками

Эффективность лечения оценивают по уменьшению выраженности симптомов (одышки при отеке легких, отеков при ХСН), а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффек-

тивности долговременного лечения диуретиками - контроль массы тела больного.

Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно измерять электролитный баланс и АД, в некоторых случаях (при проведении интенсивной терапии и реанимации) может потребоваться контроль центрального венозного давления и состояния свертывающей системы крови.

Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

К тиазидным диуретикам относится гидрохлоротиазид. К тиази-доподобным - индапамид.

Фармакокинетика. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасываются в ЖКТ при приеме внутрь. Гидрохлоротиазид слабо растворим в липидах. Связывание с белками высокое. Подвергаются в почках активной канальцевой секреции и из-за этого становятся конкурентами секреции мочевой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механизма, вследствие чего скорость удаления мочевой кислоты снижается и повышается ее уровень в плазме крови. Препараты этой группы почти полностью выводятся почками, индапамид выводится главным образом с желчью, благодаря этому возможен его прием больными почечной недостаточностью.

Показания. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики применяют для длительного лечения АГ. Их считают препаратами выбора при изолированной систолической АГ, сочетании АГ с отечным синдромом, ХСН, у больных пожилого и старческого возраста. Показания для применения гидрохлортиазида: задержка жидкости, отеки, связанные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, некоторыми нарушениями функции почек, лечением глюкокорти-коидами и эстрогенами, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение центрального и нефрогенного несахарного диабета.

НЛР. Нарушения солевого баланса: гипонатриемия, гипохлоре-мический алкалоз, гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальцие-мия. При применении гидрохлортиазида возможно развитие гипергликемии и гиперлипидемии, что не характерно для индапамида. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут вызвать повышение концентрации мочевой кислоты. Характерная НЛР для этой группы ЛС - эректильная дисфункция.

Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек, СД, подагра или гиперурекимия, нарушение функций печени, гипер-кальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным препаратам.

Гидрохлортиазид

Хорошо всасывается в ЖКТ. Практически не подвергается биотрансформации, выводится главным образом с мочой. Начало действия происходит через 30-60 мин, максимум через 4 ч, продолжается 6-12 ч. Период полувыведения быстрой фазы составляет 1,5 ч, медленной - 13 ч.

Индапамид

Оказывает слабое диуретическое действие, а также расширяет почечные артерии. Обладает гипотензивным действием, которое обусловлено снижением концентрации натрия и уменьшением общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза про-стагландина Е₂. Может ускорять клубочковую фильтрацию. Индапамид обладает пролонгированным гипотензивным эффектом без значительного влияния на диурез. Латентный период составляет около 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата развивается через 4 нед.

Индапамид хорошо всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. Период полувыведения составляет около 14 ч.