Клиническая фармакология петлевых диуретиков

К петлевым диуретикам относят фуросемид, торасемид, этакри-новую кислоту.

Фармакодинамика. Начало диуретического эффекта петлевых диуретиков при приеме внутрь происходит через 30-60 мин, максимум - через 1-2 ч, продолжительность - 6-8 ч. При внутривенном введении эффект проявляется через несколько минут, пик - через 30 мин, продолжительность действия составляет 2 ч. Препарат сохраняет эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, и его можно применять при почечной недостаточности.

Показания. Петлевые диуретики особенно показаны при выраженной задержке жидкости: отеках, связанных с декомпенсацией ХСН, циррозом печени, заболеваниями почек (в том числе ОПН), острой левожелудочковой недостаточности (отек легких), острых интоксикациях (форсированный диурез). Их не используют для лечения АГ. Однако эти препараты можно назначать для купирования гипертонических кризов как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными препаратами. Петлевые диуретики также назначают для лечения гипер-кальциемии.

Противопоказания. Тяжелые нарушения функции почек, печени, панкреатит, СД, гиперурикемия, нарушение слуха, повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам. С осторожностью назначают больным с желудочковыми аритмиями.

НЛР. Нарушения солевого баланса: гипонатриемия, гипохлоре-мический алкалоз, гипокалиемия и гипомагниемия. При применении торасемида электролитные нарушения развиваются реже. Ототоксичность наиболее часто встречается при нарушении функции почек, быстром парентеральном введении больших доз петлевых диуретиков или при совместном приеме с другими ототоксичными препаратами (например, аминогликозидами). Этот эффект наиболее характерен для этакриновой кислоты.

Взаимодействие с другими ЛС. Следует избегать одновременного или последовательного назначения фуросемида и амфотерицина В (усиливается нефротоксическое и ототоксическое действие амфо-терицина В, усугубляются нарушения солевого баланса). При сочетании с ИАПФ возможно развитие артериальной гипотензии при приеме первой дозы, ИАПФ могут ослаблять выраженность вторичного гиперальдостеронизма и гипокалиемии. Фуросемид может повышать концентрацию глюкозы в крови и уменьшать эффекты сахаросни-жающих препаратов. НПВС, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повышению активности ренина, снижать эффективность фуросемида.

Фуросемид

Препарат быстро и полно всасывается при введении любым путем. Биодоступность при приеме внутрь составляет 60-70%. Период полувыведения - 0,5-1 ч. Фуросемид подвергается биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов.

При приеме внутрь начало диуретического действия отмечается через 30-60 мин, продолжительность - 6-8 ч, при внутривенном введении начало действия - через 30 мин, продолжительность - 2 ч.

Торасемид

Быстро и полно всасывается из ЖКТ. Биодоступность препарата составляет около 80%. Период полувыведения - 3-4 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Торасемид подвергается биотрансформации в печени системой цитохрома Р-450 в три неактивных метаболита. Этот препарат в меньшей степени вызывает гипокалие-мию по сравнению с фуросемидом, но при этом проявляет большую активность и его действие более продолжительно. Торасемид противопоказан при беременности и лактации.

Клиническая фармакология калийсберегающих диуретиков

К калийсберегающим диуретикам относят спиронолактон, эпле-ренон*³ и триамтерен.

Показания к применению. Калийсберегающие диуретики относятся к слабо действующим препаратам. Поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия уменьшена, они могут не вызвать выраженный мочегонный эффект. Однако их можно рационально сочетать с более активными диуретиками из-за того, что они, с одной стороны, уменьшают потери калия, а с другой - повышают эффективность лечения: такие сочетания применяют для преодоления резистентности к диуретикам. Спиронолактон и эплеренон*³ в малых дозах длительно назначают при ХСН в качестве нейрогуморальных модуляторов для снижения активности РААС. Спиронолактон применяют для лечения первичного гиперальдостеронизма, синдрома поликистоза яичников, гирсутизма, предменструального синдрома, угревой сыпи.

Противопоказания. Гиперкалиемия, азотемия, анурия или нарушение работы почек со значительным снижением экскреторной функции. С осторожностью назначают при нарушении функций печени, СД, особенно диабетической нефропатии, предрасположенности к метаболическому ацидозу, гипонатриемии, гиперкальциемии.

НЛР. Аллергические реакции, гиперкалиемия, гипонатриемия, повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, диспепсические расстройства, головные боли, головокружение, психические расстройства, фотосенсибилизация, гинеко-

мастия, нарушение эректильной функции, менструального цикла, мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Самыми частыми НЛР при применении спиронолактона считают гинекомастию (анти-андрогенный эффект) и гиперкалиемию. Эплеренон*³ гинекомастию не вызывает. Для триамтерена характерна гепатотоксичность, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Взаимодействие с другими ЛС. НПВС уменьшают натрийурети-ческий и диуретический эффект этих препаратов, возрастает риск развития почечной недостаточности. При одновременном применении могут снижаться свойства антикоагулянтов путем уменьшения объема плазмы и повышения концентрации факторов свертывания. ИАПФ, препараты калия, калиевые добавки способствуют развитию гиперкалиемии. Спиронолактон может увеличивать период полувыведения дигоксина.

Спиронолактон

Антагонист альдостерона, слабый калийсберегающий диуретик длительного действия. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, период полувыведения составляет 13-24 ч.

Диуретический эффект проявляется с 2-5 сут лечения и продолжается 2-3 сут после прекращения лечения. Препарат оказывает слабое и непостоянное гипотензивное действие, не зависящее от концентрации ренина в плазме. Спиронолактон не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Триамтерен

Калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия. Препарат всасывается из ЖКТ быстро, но неполностью, период полувыведения составляет 5-7 ч.

Клиническая фармакология ингибиторов карбоангидразы

К ингибиторам карбоангидразы относится ацетазоламид.

Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из ЖКТ, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия - до 12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного яблока и ЦНС. Связь с белками крови высокая, проникает через плацентарный барьер, биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.

Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном назначают при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступах эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с ХСН, легочным сердцем, нарушением функций печени или почек (особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексного лечения. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы назначают при предменструальном синдроме, для профилактики и лечения острой горной болезни.

НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном приеме возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.

Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например при СД, нарушение функций печени и почек (в том числе острая и ХПН), гипокалиемия, беременность.

Взаимодействие с другими ЛС. Мочегонный эффект ацетазоламида усиливается теофиллином, ослабляется кислотообразующими диуретиками. При одновременном приеме повышается риск появления токсических эффектов салицилатов, карбамазепина, эфедрина.

Применение. Препарат не следует назначать более 5 сут подряд из-за риска развития метаболического ацидоза.

Клиническая фармакология осмотических

диуретиков

К осмотическим диуретикам относят маннитол, мочевину.

Фармакокинетика. Осмотические диуретики плохо всасываются из ЖКТ, из-за чего их приходится вводить парентерально. При приеме внутрь маннитол вызывает осмотическую диарею. В организме не метаболизируется, выводится путем почечной фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции.

Показания к применению. В качестве дегидратирующего средства осмотические диуретики назначают для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы. Осмотические диуретики применяют в рамках форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими веществами. Маннитол показан для профилактики и лечения ОПН при условии сохранения фильтрационной функции почек.

НЛР. Дегидратация, диспепсические расстройства, нарушения электролитного баланса, головная боль, галлюцинации.

Противопоказания. Осмотические диуретики не применяют у больных с тяжелыми нарушениями функции почек - в этом случае моча может не образовываться даже при осмотической нагрузке и тогда гипертонический раствор вызывает увеличение внутрисосу-дистого объема жидкости и развитие острой сердечной недостаточности и отека легких. Осмотические диуретики не назначают больным с декомпенсацией ХСН из-за повышения объема внеклеточной жидкости и увеличения нагрузки на сердце, при электролитных нарушениях - гипохлоремии, гипонатриемии, гипокалиемии.