6.5.2. Диференційна діагностика між хірургічними та інфекційними захорюваннями

Найчастіше діагностичні помилки виникають при проведенні диференційної діагностики з ГКІ. Тому розглянемо анамнестичні, клінічні, лабораторні та інструментальні дані, характерні для ГКІ різної етіології.

Шигельози характеризуються ознаками інтоксикації, що виникла гостро, переймоподібним болем, переважно в лівій здухвинній ділянці, тенезмами, багаторазовими рідкими нерясними випорожненнями з домішками слизу, прожилками крові, нудотою, блюванням. Сигмоподібна кишка спазмована, ущільнена, болюча. При ректороманоскопічному дослідженні спостерігається катаральне, катарально-ерозивне або виразкове ураження слизової оболонки дистальних відділів товстої кишки. Підтверджують діагноз результатами бактеріологічного дослідження випорожнень, серологічною реакцією (РНГА) в динаміці хвороби (діагностичний титр 1:200)

Для сальмонельозу характерні короткий (від 2-3 годин до 2-3 днів) інкубаційний період, гострий початок захворювання з ознобу, високої температури тіла, багаторазового блювання, переймоподібного болю в животі та в епігастрії, навколо пупка, у правій здухвинній ділянці, ознаки інтоксикації і дегідратації. Випорожнення часті, рясні, пінисті, неприємного запаху, зеленуватого кольору. Вирішальне значення у встановленні етіологічного діагнозу мають результати бактеріологічного і серологічного дослідження випорожнень, крові, блювотних мас, промивних вод шлунка.

Клініка ешеріхіозів залежить від групи збудників, що спричинила захворювання. Так ентеропатогенні кишкові палички (ЕПКП) призводять до виникнення сальмонельозоподобного синдрому, ентероінвазивні (ЕІКП) - до появи шигельозоподібного синдрому і ентеротоксигенні (ЕТКП) - до холероподібного синдрому.

Кишкові інфекції, спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами роду Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas та іншими, проходять із помірно вираженим гастроентеритом, інтоксикацією і зневодненням. Вирішальне діагностичне значення мають результати бактеріологічного дослідження випорожнень, блювотних мас, промивних вод і серологічних досліджень. Діагностичним є виявлення умовно-патогенних збудників 10⁶ і вище в 1 мл иипорожнень і (або) наростання титру антитіл в РА з автоштамом у 2-4 рази і більше в динаміці хвороби.

Харчові інтоксикації стафілококової етіології характеризуються гострим (декілька годин) початком з ознобу, багаторазовим блюванням, інтенсивним переймоподібним болем у епігастрії, рідкими водянистими випорожненнями без крові, швидким зворотнім розвитком. Чинниками передачі збудників і токсинів найчастіше є молоко і молочні продукти.

Кишковий йерсиніоз пов’язаний із вживанням овочевих салатів, починається гостро з ознобу, гастроентериту, а також часто супроводжується залученням у патологічний процес печінки, лімфовузлів, шкіри, суглобів, легень із подальшим септичним перебігом. Можливий розвиток повторно-вогнищевих форм із ураженням апендикса, міокарда, ЦНС у вигляді серозного менінгіту.

Вірусні діареї, спричинені рота-, ентеро-, аденовірусами, характерузуються як синдромом гастроентериту, так і розвитком катаральних проявів, гепатолієнальним синдромом, генералізованою лімфаденопатією, кон’юктивітом, фарингітом, герпетичною ангіою, міалгіями, міокардитом і почасти розвитком менінгеального симптомакомплексу. Випорожнення водянисті. Етіологічний діагноз підтверджується результатами вірусологічних та серологічних досліджень.

Для амебіазу характерні поступовий початок, хвилеподібний перебіг. Біль локалізується переважно в правій половині живота, випорожнення по типу малинового желе. При ректороманоскопії на тлі катарального проктосигмоїдиту видніються глибокі, з інфільтративними, підритими краями, виразки. Діагноз хвороби підтверджується виявленням у калі тканинних форм збудника.

Лямбліоз нерідко проходить з помірно вираженим болем у животі переважно в епігастрії, бурчанням, рідкими водянистими випорожненнями без паталогічних домішок. Діагноз підтверджується знаходженням вегетативних форм збудника в дуоденальному вмісті, рідких випорожненнях або цист в оформлених випорожненнях.

У клінічній практиці важливо вчасно розпізнати гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, що нерідко починаються і проходять із симптоматикою, характерною для ГКІ. Найчастіше ГКІ доводиться диференціювати з гострим апендицитом.

Гострий апендицит починається з болю в животі, що є домінуючим симптомом, має постійний характер, локалізується в правій здухвинній ділянці, спочатку може локалізуватися в епігастрії. У деяких хворих, особливо при ретроцекальному апендициті бувають розлади випорожнень, частота їх не перевищує 5-7 разів на добу без слизу і крові. Відсутні тенезми і несправжні позиви на дефекацію. Позитивні апендикулярні симптоми Ровзинга, Сітковського, Воскресенського й ознаки подразнення очеревини – локальна напруга м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга, тощо. У крові – лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. На відміну від ГКІ при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини чітко виражені ознаки термоасиметрії з високим температурним градієнтом, що має істотне значення в експрес-диференційній діагностиці в зазначених груп захворювань.

Гострий холецистит і загострення хронічного холецистохолангіту частіше виникають після вживання гострої, жирної, смаженої їжі, алкоголю і проходять із нападами сильного болю в правому підребер’ї, що іррадіює у праву лопатку, плечовий суглоб, супроводжується ознобом, високою температурою. Турбує нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення. Нерідко з’являється жовтушність склер і шкіри. Пальпаторно визначається напруження м’язів у правому підребер’ї, позитивні симтоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Кера, Мерфі, Мюссі. У рідких випорожненнях немає паталогічних домішок. У крові – високий нейтрофільний лейкоцитоз. Діагностичне значення мають результати холецистографії, сканування печінки, ультразвукового дослідження.

Гострий панкреатит відрізняється від ГКІ раптовим початком після погрішностей у дієті, вживання жирної і гострої їжі, алкоголю. З’являється інтенсивний біль у животі оперізувального характеру з іррадіацією в ліве підребер’я, що не приносить полегшення. Живіт роздутий, можуть мати місце явища динамічної кишкової непрохідності і колапсу. У крові – лейкоцитоз, підвищення ШЗЕ, збільшення активності амілази. Підвищення діастази сечі. Уточнюють діагноз дані рентген дослідження, КТ, УЗД, радіоізотопного сканування.

При тяжкому гострому панкреатиті на ранніх стадіях хвороби виникає синдром поліорганної недостатності.

Гостре порушення мезентеріального кровообігу характеризується раптовою появою дуже сильного переймоподібного болю в животі, нудоти, блювання, частих рідких кров’янистих випорожнень. У запущених випадках з’являється інтоксикація і динамічна кишкова непрохідність. Тромбоемболія мезентеріальних судин частіше виникає в осіб літнього та старечого віку, які страждають на ревматизм, хронічні серцево-судинні захворювання, тромбофлебіт, артеріїт, порушення в системі регуляції агрегатного стану крові. Характерні високий лейкоцитоз і порушення в коагулограмі. Для верифікації діагнозу показана ангіографія.

Гостра кишкова непрохідність унаслідок странгуляції, обтурації, інвагінації й іншого ґенезу відрізняється від ГКІ раптовою появою сильного переймоподібного болю в животі, бурхливою перистальтикою при нормальній температурі та відсутності інтоксикації. Виникає багаторазове блювання, здуття, асиметрія живота, на відміну від ГКІ характерна затримка випорожнень. Позитивні симптоми Скляровського, Обухівської лікарні. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини виявляються чаші Клойбера, кишкові аркади. Показано ендоскопічні методи діагностики.

Неспецифічний виразковий коліт характеризується більш поступовим, ніж при ГКІ початком, прогредієнтним перебігом, поза кишковими проявами хвороби, зокрема полігландулярної недостатності, анемією, гіпопротеїнемією. Біль локалізується переважно в лівій здухвинній ділянці. У випорожненнях постійно виявляються домішки крої. При колонофіброскопії спостерігається підвищена ранимість слизової оболонки, набряклість, кровоточивість, ерозії, виразки стінки кишки. Характерними є результати рентгенологічного дослідження – згладженість гаустр (симптом водопровідної труби).

Для гострої шлунково-кишкової кровотечі характерний раптовий розвиток загальної слабкості, запаморочення, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардії на тлі нормальної температури тіла і відсутності ознак загальної інтоксикації. З’являється криваве блювання, часті випорожнення, мелена. У крові - зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну. Найбільш частими причинами шлунково-кишкової кровотечі є виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, портальна гіпертензія, пухлини, що розпадаються, та інші захворювання. Діагноз підтверджується даними ФЕГДС, фіброколоноскопії.