6.5.3. Абдомінальний туберкульоз

Абдомінальний туберкульоз - специфічне ураження органів травлення, очеревини, лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки і заочеревинного простору. Серед інших локалізацій туберкульозу абдомінальний займає особливе місце і є одним з найбільш складних розділів фтизіатрії. Клінічна картина абдомінального туберкульозу полиморфна, патогномонічні симптоми і чіткі діагностичні критерії відсутні, тому, як правило, він протікає під маскою інших захворювань органів черевної порожнини і виявляється лише в невеликої частини хворих, у більшості ж залишається недіагностірованнимі.

Згідно зі статистичними даними, в структурі позалегеневого туберкульозу абдомінальний складає всього 2-3%. Частота ураження туберкульозом органів черевної порожнини різна. Частіше (у 70% хворих) уражаються мезентеріальні лімфатичні вузли, рідше - очеревина (12%). Ізольоване положення одного органу зустрічається рідко, частіше в специфічний процес втягується одночасно кілька анатомічних утворень.

Найбільше визнання отримала класифікація туберкульозного мезаденіта, запропонована В. Г. Штефко (1937), згідно з якою розрізняють казеозну, фіброзно-продуктивну та індуративну форми захворювання.

Найвдаліша систематизація туберкульозу кишечнику - класифікація, розроблена М. М. Альперіним (1950), в якій виділені безсимптомна, діарейна, алгідна, диспептична та загальноінтоксикаційна форми захворювання.

Загальновизнаною є клініко-морфологічна класифікація туберкульозного перитоніту, що включає пухирцеву, ексудативну, адгезивну, ексудативно-адгезивну та казеозно-виразкову форми.

Етіологія і патогенез. Абдомінальний туберкульоз найчастіше (у 70% хворих) розвивається вторинно в результаті лімфогематогенного заносу мікобактерій туберкульозу з інших органів, перш за все з легенів. Як первинне ураження він виникає при аліментарному шляху розповсюдження інфекції. Небезпека зараження в цих випадках знаходиться у повній залежності від епізоотичної обстановки і воно відбувається досить рідко. У випадку розвитку туберкульозу кишечнику при аліментарному зараженні в специфічний запальний процес втягуються регіонарні лімфатичні вузли, лімфатичні вузли кореня брижі тонкої кишки і очеревина. Виникненню і розповсюдженню абдомінального туберкульозу сприяють загальне ослаблення організму, неспецифічні захворювання органів травлення, зниження місцевого імунітету, неповноцінне і нерегулярне харчування, ендокринні розлади.

Патологічна анатомія. В основі морфологічних змін лежить специфічна гранульома з перифокальною неспецифічною запальною реакцією. Морфологічні зміни при туберкульозному мезаденіті такі ж, як і при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів. При туберкульозі кишечнику ураження характеризуються інфільтрацією, виразками і рубцюванням. Виразки поширюються по ходу кровоносних і лімфатичних судин, починаючи з брижового краю, можуть бути циркудярними. На серозному покриві відповідно до локалізації виразок нерідко є пухирцеві висипання. Виразки частіше неглибокі. Спочатку руйнуються тільки слизова оболонка і підслизовий шар, потім в специфічний процес втягується м'язовий шар і виразки доходять до серозної оболонки. Туберкульозні виразки рідко перфорують, частіше рубцюються, в результаті чого утворюються стриктури, які можуть бути поодинокими і множинними. Крім виразкової форми, може розвинутися пухлиноподібна, при якій відбувається потовщення кишкової стінки, слизова оболонка при цьому не змінюється.

Зміни в очеревині залежать від глибини її ураження. Розрізняють пухирцеву, ексудативну, адгезивну, ексудативно-адгезивну та виразково-казеозну форми. Для туберкульозного перитоніту характерні потовщення очеревини та утворення злук.

Клінічна картина. При туберкульозі будь-якої локалізації клінічна картина складається із загальних симптомів, зумовлених специфічною інтоксикацією, і місцевих. При будь-якій локалізації абдомінального туберкульозу в неспецифічний процес втягується травний тракт, порушуються травлення і всмоктування. Одна з характерних ознак захворювання - зменшення маси тіла більшою мірою, ніж при інших локалізаціях туберкульозу. Виражені й інші ознаки інтоксикації: слабкість, швидка втомлюваність, головний біль, дратівливість, нічні поти, поганий сон і апетит аж до повної анорексії, субфебрильна температура тіла, болі в області серця від несильних і нетривалих до інтенсивних і наполегливих, тахікардія, зниження артеріального кров'яного тиску. Аускультативно при нападі болів реєструють приглушення тонів серця і порушення ритму. Часто відзначаються психоневрологічні розлади: депресія, відчуття страху.

Туберкульозний мезаденіт. Перебіг туберкульозного мезаденіта може бути гострим і хронічним. При гострому плині з'являються болі різної локалізації, але частіше в області пупка і правої клубової області. Тривалість приступу болю від 2-3 год до 2-3 діб, при цьому болі настільки інтенсивні, що нагадують картину гострого живота. Живіт рівномірно здутий, передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Пальпація живота помірно болюча, напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє, симптоми подразнення очеревини слабопозитивні. Слід мати на увазі, що збільшені лімфатичні вузли можуть викликати зміни в трофіці червоподібного відростка і бути причиною розвитку вторинного апендициту.

Хронічний туберкульозний мезаденіт протікає хвилеподібно: періоди загострень змінюються ремісіями. Найчастішим симптомом є болі в животі, локалізація яких відповідає локалізації патологічного процесу. Характер болю різний: від тупого ниючого до нападоподібного типу кольок. Він посилюються при ходьбі, фізичному напруженні, метеоризмі, а іноді після клізми, що пов'язано з наявністю злук в черевній порожнині. Характерне здуття живота, що наростає до кінця дня і викликає тупі ниючі болі. Болі можуть бути обумовлені тиском кальцинованих лімфатичних вузлів. У запальний процес втягується очеревина (місцевий перитоніт), що також є причиною розвитку больового синдрому. Поверхнева пальпація живота безболісна, при глибокій відзначається болючість в ділянці пупка, особливо в точках Штернберга (ліворуч на рівні Ln і праворуч на 1 см вище точки Мак-Берні). Для туберкульозного мезаденіту характерні симптоми Мак-Фендена (болючість в ділянці пупка) і зсув болю у животі при переміщенні хворого на лівий бік. Іноді при пальпації в черевній порожнині вдається виявити конгломерати збільшених лімфатичних вузлів у вигляді пухлиноподібних утворень, помірно болючих при пальпації. При перкусії над конгломератом визначається притуплення перкуторного звуку. Обстеження хворого слід проводити натщесерце після попереднього спорожнення кишечника (очисної клізми).

Туберкульоз кишечника. Туберкульоз кишечника здавна вважали важким ускладненням туберкульозу легенів. Ще Гіппократ говорив: «... туберкульозні хворі вмирають, якщо приєднується діарея». Болі при туберкульозі кишечника локалізуються в правій здухвинній ділянці і характеризуються постійністю. Вони різні за інтенсивністю та тривалістю, можуть з'являтися самостійно або у зв'язку з прийомом їжі і дефекацією. Нестійкі випорожнення (до 2-4 разів на добу) і здуття живота - характерні симптоми туберкульозу кишечнику. Гній, слиз і кров у калі виявляють рідко. Живіт рівномірно здутий, при пальпації м'який, болючий в правій здухвинній ділянці, при цьому нерідко пальпація викликає неголосне бурчання в ілеоцекальному області. Сліпа кишка може бути роздутою або ущільненою. Термінальна петля клубової кишки пальпується у вигляді шнура.

Туберкульозний перитоніт. На думку Р. Seth і співавт. (1974), туберкульозний перитоніт слід запідозрити у будь-якого пацієнта з неясними абдомінальними симптомами. За своїм перебігом це хронічне захворювання, але воно може бути і гострим. Гострий перебіг характерний для пухирцевого туберкульозного перитоніту. Захворювання починається зі значного підвищення температури тіла, появи ознобу та болю в животі, нагадує гостре інфекційне захворювання - черевний тиф, паратиф, або його приймають за гострий живіт. Передня черевна стінка напружена, симптоми подразнення очеревини позитивні. Таким хворим найчастіше роблять оперативне втручання, під час якого виявляють пухирцеві висипання на очеревині. При гістологічному дослідженні очеревини знаходять епітеліоїдні клітини та клітини Пирогова-Лангханса.