Глава 2.

2.1 Приступ бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Изложенные в разделе диагностические критерии и алгоритмы неотложной терапии базируются на принятой в России в 1997 году Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и методическом пособии МЗ и Союза педиатров России «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей» (1999).

Клиническая диагностика. Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый. Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность |32 -адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение Р-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию. На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следующие факторы: - тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами; - стероидозависимая астма; - повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в течение последнего года; - более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов; - подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа; - сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом; - низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи; - несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.

Общие принципы оказания неотложной помощи: - при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия; - удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов; - уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах; - оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена); - наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ); 1 - обучение больного ребенка и/или родителей пользованию normDvioHiHM аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА: 1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов. Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (Р2 -агонист и М-холинолитик) - беродуал; 2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется! 3. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Лечение после ликвидации приступа: — продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Р2 -агонисты, метилксантины); — продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид, бекломе- тазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА: 1. Срочная госпитализация. 2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. 3. Проведение ингаляционной терапии: — бронхоспазмолитики через небулайзер: используются Р2 -агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением атровента или использованием комбинированного препарата - беродуала — при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки Р2 -агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля Р2 -агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо. 4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин- галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час. 5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. 6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо- солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов. 7. Лечение после купирования тяжелого приступа: — продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Р2 -агонисты, ме- тилксантины);

- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции; - продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).