Глава 2. Анализ и основные методы оценки качества сестринского ухода в психиатрических учреждениях

2.1 Характеристика базы исследования

ГУЧ «Стерлитамакский психоневрологический интернат». Адрес: ГУЧ «Стерлитамакский психоневрологический интернат» женский тип интерната, находится по адресу Республика Башкортостан, г Стерлитамак, ул. Геологическая, 2А.

Основан в 1960 году как дом интернат для престарелых и инвалидов в соответствии с приказом Министерства Социального Обеспечения Башкирской АССР № к-67 от 20.09.1960 года. Проектная мощность дома интерната первоначально была рассчитана на 300 мест. Жилой корпус интерната расположен в черте города, отделен от шума, хорошо связан с жилыми районами и общественным транспортом.

С 3 июня 1974 года дом интернат для престарелых и инвалидов на основании приказа МСО БАССР № 43 от 22 мая 1974 года был перепрофилирован в психоневрологический интернат на 310 койко-мест для женщин-психохроников.

Стерлитамакский психоневрологический интернат — один из самых крупных в системе Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан, имеет свой устав, лицензию на оказание медицинской (психиатрической, терапевтической) помощи, на осуществление фармацевтической деятельности. В  интернат оформляются лица женского пола в возрасте от 18 лет и старше по путевке МТиСЗН РБ, инвалиды I или II групп по психическому заболеванию, при наличии всех документов согласно обязательному перечню на постоянное проживание. По специализации интернат относится к категории специализированных социальных учреждений и предназначен для постоянного проживания и стационарного обслуживания престарелых лиц и инвалидов старше 18 лет, страдающих психическими хроническими заболеваниями и нуждающихся в постоянном уходе, бытовом и медико-социальном обслуживании.

Плановая наполняемость интерната составляет 340 человек. В настоящее время интернат обслуживает 345 получателей социальных услуг. Здание интерната имеет 2 жилых этажа, где размещаются:

• на 1 этаже — холлы, административный блок (кабинет директора, старшей медсестры, отдела кадров, бухгалтерии), хозяйственные службы, пищеблок, приёмно-карантинное отделение, медицинский пост (с круглосуточным пребыванием дежурного медперсонала), швейная мастерская, кабинет физиотерапии, бытовые помещения и жилые комнаты;

• на 2 этаже — медицинский блок (кабинеты врача, фельдшера,) библиотека, читальный зал, актовый зал, тренажёрный зал, парикмахерская, массажный кабинет, процедурный кабинет, бытовые помещения и жилые комнаты) и 1 цокольный этаж (где размещаются продуктовый склад, склад мягкого инвентаря, прачечная и бытовые помещения, столярный цех).

На территории интерната имеются дополнительные помещения: гараж для автомобилей, и сельхозинвентаря. В интернате 89 жилых комнат (2,3,4-х местные), оборудованные необходимым набором мебели и сантехнического оборудования. На территории интерната имеется контрольно-пропускной пункт, работающий круглосуточно. На данный период времени в  учреждении работает 145 сотрудников, из них: женщин — 130 человек, мужчин — 15 человек. В интернате есть клиническая лаборатория, аптека, физкабинет, кабинет ЛФК, массажа, тренажерный класс, телефон для внешней и внутренней связи. Кроме медицинских кабинетов имеются библиотека с большим книжным фондом, клуб, две классные комнаты для занятий, швейная и вязальная мастерские, банно-прачечное отделение, пищеблок, склады для хранения продуктов, просторный уютный зал для приема пищи, овощехранилище. Есть комната для свидания с родственниками, красиво оформленные холлы, где получатели социальных услуг отдыхают, смотрят телевизор. Для прогулок проживающих есть отгороженная территория, на которой имеются беседки, скамейки, растут деревья, на клумбах посажены цветы. В каждой комнате есть стол, стулья, комоды, платяной шкаф, красивые портьеры, и покрывала, на полу расстелены паласы. Всё это создает уютную обстановку и определенный микроклимат, который так необходим нашим обслуживаемым. Финансирование ГУЧ осуществляется по нескольким статьям: средства федерального бюджета на содержание учреждений здравоохранения в соответствии со сметой расходов; средства ОМС. Больница располагает психологической, клинико-биохимической лабораторией, кабинетами стоматологическим, функциональной диагностики.

Управленческая структура: линейно – штабного типа. Возглавляет больницу главный врач. У главного врача имеются заместители по клинико-экспертной работе и лечебной части.

В отделении есть заведующий, который непосредственно руководит подразделением и подчиняется главному врачу.

ГУЧ оснащено современным оборудованием и расходными материалами в достаточном количестве. В интернате активно проводится работа по компьютеризации рабочих мест персонала. Создана единая компьютерная сеть. Однако остается еще большой процент не оснащенных компьютерами рабочих мест (особенно среднего медперсонала), увеличивая при этом нагрузку на медработников, которые вынуждены оформлять необходимую учетно-отчетную медицинскую документации вручную, снижая при этом мотивацию к труду.

Средний износ оборудования – 30%, а мягкого инвентаря – 28%.

Отделение реабилитации ГУЧ «Стерлитамакского психоневрологического интерната» Республики Башкорстана является ее структурным подразделением и предназначена для оказания медицинской помощи женщинам, нуждающимся в стационарном лечении.

Деятельность женского отделения реабилитации ГУЧ «Стерлитамакского психоневрологического интерната» Республики  Башкорстана направлена на оказание высококвалифицированной, узкоспециализированной медицинской помощи пациентам, и является вторым звеном (после районных поликлиник) в обращении за помощью для жителей Республики Башкортастана.

Основным направлением работы отделения является проведение курсов лечения динамической группе пациентов, страдающих различными нервно – психическими расстройствами и заболеваниями, а также восстановительное комплексное лечение пациентов после перенесенных острых церебральных нарушений.

В отделении работают группы специалистов в зависимости от профиля подразделения состоящие из: психиатра, психолога, невролога, хирурга, отоларинголога, офтальмолога, лаборанта, юриста, социального работника, специалиста по лечебной физкультуре, медицинской сестры, санитарки, объединенных одной целью как можно полнее реабилитировать душевнобольного, назначая и выполняя комплексный индивидуальный план ведения пациента, который вырабатывается всей группой специалистов под руководством заведующего отделением – врача-психиатра.

Для проведения лечения в отделении оборудованы палаты на 345 коек.

Количество палат (на 2-х этажах): 2 палаты – 2-х местные, 7 палат – 3-х местные, 80 палат – 4-х местные. Для работы персонала выделены: процедурный кабинет, три сестринских поста, 1 кабинет старшей м/с.

Ординаторские, кабинет заведующего, кабинет психолога находятся за пределами отделения. В последние годы в системе Министерства социальной защиты населения остро стоит кадровый вопрос, связанный с недостатком медсестёр, что приводит к ухудшению качества обслуживания пациентов. Нагрузка на оставшихся медсестёр увеличивается, что в свою очередь способствует их увольнению по собственному желанию.

Штат отделения включает в себя: врачебные ставки, включая заведующего – 1. Заведующий имеет высшую квалификационную категорию врача-психиатра. Старшая медсестра – 1, процедурная медсестра – 1, ставки палатных медсестер в количестве 15 работают все, но физических лиц всего 10, из них 3 совместителя, работающих на 0,5 ставки. Санитарские ставки – 22, работают все, но физических лиц 18. Имеется 1 ставки инструктора по трудовой терапии.

На каждую штатную должность составлена должностная инструкция, которая объявляется сотруднику под расписку при заключении трудового договора.

Оплата труда производится в соответствии с «Положением об оплате труда работников государственных учреждений социального обслуживания населения Республики Башкортостан», утвержденным Правительством Республики Башкортостан № 364 от 22 октября 2008 года. Положение предусматривает единые принципы оплаты труда работников государственных учреждений, находящихся на бюджетном финансировании, и порядок формирования тарифных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим разрабатывается эпидгруппой ГУЧ (врач-эпидемиолог и старшая медицинская сестра по санэпидрежиму), а контроль за его соблюдением осуществляет главная медицинская сестра.

Сбор, хранение и удаление отходов ГУЧ осуществляется строго в соответствии с Санитарными правилами и нормами СанПиН 2.1.7.2790-10.

Обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима осуществляется в соответствии с нормативными документами.

Несмотря на недостаточную заработную плату и большую нагрузку, коллектив среднего и младшего медперсонала стационара остаётся практически стабильным. Средний возраст медсестёр равняется 34 годам.

Качественное выполнение всех обязанностей требует от медицинской сестры не только высокой профессиональной подготовленности, но и рационального использования каждой рабочей минуты.

На основании форм отчетности ГУЧ изучено движение трудовых ресурсов за период 2010–2013 г. Данные представлены в таблицах 1 и 2. Построены рисунки 1, 2.

Таблица 1

Движение трудовых ресурсов

Показатель		Год
		2010	2011	2012	2013
Число занятых сотрудников в отделении	абсолютное число, чел.	38	35	33	33
	относительное число, %	100	92,1	94,3	100,0
Число уволенных сотрудников	абсолютное число, чел.	7	8	9	12
	относительное число, %	100	114,3	112,5	133,3

Рисунок 1

Число занятых сотрудников в динамике за 2010–2013 гг.

2010 2011 2012 2013

Как показали исследования, за исследуемый период (2010–2012 гг.) в ГУЧ наблюдается незначительное уменьшение количества сотрудников (на 5,7%), с 2012 г. по 2013 г. количество сотрудников остается неизменным.

Рисунок 2

Число уволенных сотрудников, (N) в динамике за 2010–2013 гг.

2010 2011 2012 2013

Как показано на рисунке число уволенных сотрудников составляет за исследуемый период 36 человек или 71,4% от списочного состава относительно 2010 года.

Текучесть кадров можно объяснить происходящими реформами в здравоохранении, что привело к сильному отличию финансирования медицинских учреждений, имеющих Федеральное подчинение (каким и является ЛПУ). С 2010 года количество сотрудников начало уменьшаться, но за счет притока новых сотрудников младшего медицинского персонала показатель абсолютного числа занятых человек значительному колебанию не подвергся.

Таблица 2

Распределение сотрудников среднего и младшего медицинского персонала

Год	Количество сотрудников по должностям, чел.			Всего сотрудников, чел.
	средний медицинский персонал	младший обслуживающий персонал	прочий персонал. (инструкторы)
2010	12	23	2	37
2011	12	20	2	34
2012	12	18	2	32
2013	12	18	2	32

Из таблицы 2 видно, что отмечается снижение числа младшего медицинского персонала, особенно в 2012–2013 гг. (на 27,8%). Одной из причин данной негативной тенденции является низкий уровень оплаты труда и увеличение нагрузки на младший и средний медицинский персонал.

На основании форм отчетности ГУЧ изучено распределение среднего медицинского персонала по квалификационным категориям за период 2010–2013 г. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Численность среднего медицинского персонала отделения реабилитации, имеющего квалификационные категории

Численность среднего медицинского персонал отделения, имеющего квалификационные категории
Показатели	2010 г			2011 г			2012 г			2013 г
	категории
	выс шая	пер вая	вто рая	выс шая	пер вая	вто рая	выс шая	пер вая	вто рая	выс шая	пер вая	вто рая
Средний медицинский персонал, чел.	2	4	4	3	3	4	4	3	3	5	2	3
% от общего числа среднего медицинского персонала	20,0	40,0	40,0	30,0	30,0	40,0	40,0	30,0	30,0	50,0	20,0	30,0

Исходя из данных таблицы 3, видим, что происходит увеличение числа сотрудников среднего звена, имеющих высшую и первую квалификационную категорию, поскольку повышение квалификации медицинских сестер ведется согласно планам старших сестер подразделений, согласованным с главной медицинской сестрой и утвержденным заместителем главного врача, в подразделениях, не реже 1 раза в месяц. Так же на базе больницы ежегодно организуются циклы повышения квалификации, где медицинские сестры имеют возможность своевременно повышать свою квалификацию и получать сертификаты специалистов.

Показатели деятельности отделения реабилитации

Изучение деятельности интерната за период 2011–2013 гг. проведено по данным отчетной формы №30, выписка из которой представлена в таблицах 4 и рисунках 3, 4.

Таблица 4

Статистические показатели деятельности отделения реабилитации

Показатель	2011 год	2012 год	2013
Всего пациентов	74	75	80
умерло, чел.	3	4	4
летальность, %	4	5,3	5
оборот койки, чел.	18,69	19,76	18,01
индекс занятости койки	83,15	84,94	77,03

Из таблицы 4 видно, что за исследуемый период в ГУЧ количество больных имеет тенденцию к росту. Так, по сравнению с 2011 годом, в 2013 г. пациентов в отделении стало на 6 человек больше, т.е. на 8,1%.

Рисунок 3

Пациенты за период 2011–2013 гг., (N)

2011 2012 2013

Рисунок 4

Умершие пациенты за период 2011–2013 гг., (N)

2011 2012 2013

Количество умерших пациентов в исследуемый период в ГУЧ остается на прежнем уровне.

Больничная летальность = число умерших х 100%/число лечившихся

Летальность в отделении реабилитации в 2013 г. составляет 5%, что ниже 2012 г. на 0,3%, однако, сравнивая исследуемый период, приходим к выводу, что по сравнению с 2011 г. происходит рост летальности на 1%.

Исследуемые показатели деятельности стационара – оборот койки, индекс занятости койки незначительно снижаются.

Нами исследованы и ранжированы пациенты по различным показателям.

По демографическому признаку пациенты интерната разделены на несколько категорий по возрастам: подростки, взрослые. Более подробное деление, указывая возрастные интервалы: 18 – 25 лет, 25 – 35 лет, 36 – 50 лет, 50 и старше, сделано на основании годового отчета больницы.

Диаграмма 1

Анализ возрастной структуры пациентов показывает, что чаще они регистрируются в возрастной группе от 50 лет и старше, удельный вес которой в общей структуре составляет 34%. На втором месте в структуре, возрастная группа 36 – 50 лет (25%). Третье место занимает возрастная группа 25 -35 лет (23%).

Исследования социального состава пациентов позволили выявить группы населения.

Род занятий влияет на решение пациента о приобретении медицинской услуги. Рабочие составляют (29%), учащиеся (вузов, средних специальных учебных заведений, школ – 21%).

На первом месте находятся пенсионеры – 50%.

Диаграмма 2

При исследовании заболеваний в ГУЧ «Стерлитамакского психоневрологического интерната» Республики Башкорстан использовали статистические отчеты, предоставленные администрацией интерната. Заболевания разбили на группы (таблица 5).

Таблица 5

Нозологическая структура заболеваний

Наименование заболевания		2011	2012	2013	2011 г. в% к 2011 г	2012 г. в% к 2012 г	2013 г. в% к 2011 г
Фобические расстройства (агорафобия, социофобия, специфические фобии,		10	12	13	120	108	130
делирий		8	7	6	87,5	85,7	75
Мания и другие маниакальные эпизоды		5	4	4	80	100	80
Соматоформные расстройства разного проявления		8	7	6	87,5	85,7	75
Депрессивные эпизоды (легкой, средней и тяжелой степеней) и депрессии		6	10	14	166	140	233
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (хроническое бредовое расстройство неуточненной и др)		12	10	11	83,3	110	91,7
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя и психотропных в-в		4	5	3	125	60	75
Демеции (при болезни Альцгеймера, сосудистая деменция, при болезни Паркинсона)	5		5	6	100	120	120
Специфические расстройства личности (параноидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности, диссоциальное расстройство личности, эмоционально неустойчивое расстройство личности, тревожное расстройство личности)		4	5	7	125	140	175
Стойкие изменения личности		3	2	2	66,7	100	66,7
Расстройства сексуального предпочтения		1	0	1	0	-	100
Умственная отсталость (глубокая, неутонченная и др)		3	4	4	133	100	133
Расстройство поведения (депрессивные, неуточненные смешанные)		3	4	4	133	100	133

Анализ динамики заболеваемости в ГУЧ за период с 2011 г. по 2013 г. показал, что в период c 2011–2013 гг. происходит рост ряда заболеваний, так например, в 2013 г. по сравнению с 2011 г. темпы роста фобических расстройств составили 130%. Произошло увеличение на 10%.

Вызывает озабоченность увеличение числа пациентов с депрессивными эпизодами и депрессиями, так в 2013 г. по сравнению с 2011 г. произошло увеличение числа пациентов с 166% до 233%, т.е. на 67%.

Сравнивая показатели заболеваемости по другим заболеваниям выявили, что к 2013 г. возросло количество пациентов с деменциями на 20%, с специфическими расстройствами личности на 50%, с шизофренией на 8,4%.

Однако, как показал анализ статистических отчетов интерната, есть ряд заболеваний, число которых в исследуемый период сократилось. А именно: по сравнению с 2011 г. в 2013 г. – делирий на 12,5%, соматические расстройства разного проявления на 12,5%, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя и психотропных веществ на 50%.

При исследовании ряда заболеваний выявили, что может возникнуть небольшое увеличение или уменьшение количества пациентов, однако по сравнению с 2011г. по 2013 г., количество пациентов остается постоянным. Это такие заболевания, как, умственная отсталость, стойкие изменения личности, мания, маниакальные эпизоды, расстройства поведения.

Таким образом, проведя анализ за период с 2011 по 2013 год, наблюдаем следующую тенденцию: ведущими патологиями контингента пациентов в отделении реабилитации ГУЧ «Стерлитамакского психоневрологического интерната» Республики Башкорстана являются фобические расстройства, депрессии, мании, специфические расстройства личности, деменции, расстройства поведения, умственная отсталость, и др. расстройства.

Наблюдаем формирование негативных тенденций, а именно, увеличение заболеваемости депрессиями, фобическими расстройствами, деменциями.

В ГУЧ есть и положительные тенденции, а именно уменьшение числа пациентов ряда заболеваний: делирии, соматические расстройства разного проявления, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя и психотропных веществ.

Количество пациентов ряда заболеваний (умственная отсталость, стойкие изменения личности, мания, маниакальные эпизоды, расстройства поведения) остается постоянным.

Особое внимание врачи уделяют увеличению пациентов с депрессиями и расстройствами личности от общего количества пациентов.