Семиотика и синдромы поражения органов дыхания

Исследование органов дыхания, как уже указывалось выше, начинают с рас-

спроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности. При

сборе анамнеза стараются выяснить, имеются ли такие симптомы, как насморк и кашель,

выясняют их характер.

Кашель – один из самых характерных признаков поражения органов дыхания.

Особенно типичен кашель при коклюше: он протекает с пароксизмами (приступообразно)

и с репризами (продолжительным, высоким вдохом), а также сопровождается покраснени-

ем лица и часто рвотой. Пароксизмы кашля обычно наблюдаются ночью.

Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько

характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларин-

гит или круп).

Кашель при трахеите грубый (как в бочку).

При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с

отделением мокроты – в период развития заболевания и в конце его.

67

При бронхиальной астме сначала кашель сухой, раздражительный, а затем – влаж-

ный, когда начинает отделяться тягучая, вязкая мокрота.

При воспалении легких также в первые дни болезни кашель чаще сухой, а в после-

дующие дни он становится влажным.

При вовлечении в процесс плевры кашель обычно болезненный (крупозная пневмо-

ния, плеврит).

Битональный кашель – спастический кашель, имеющий грубый основной тон и му-

зыкальный высокий II тон, возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи

увеличенными лимфатическими узлами (чаще при туберкулезном бронхоадените) или на-

блюдается при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (ти-

мома, саркома и др.).

Мучительный сухой кашель встречается при фарингитах и назофарингитах.

Если взрослые пациенты, как правило, мокроту отхаркивают, то дети раннего воз-

раста ее обычно проглатывают. Грудные дети вообще не умеют откашливать мокроту.

Поэтому, чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель, необходимо наблюдать за

маленьким ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мокроты (гной-

ной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожнении абсцесса или нагно-

ившейся кисты легких в бронхи. У старших детей много мокроты бывает при хронической

пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий

кашель в начале заболевания обычно наблюдается при острых респираторных инфекциях.

Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком раз-

вития бронхиолита и пневмонии. При расспросе важно выяснить, была ли повышенной

температура тела, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является

рвота).

Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный синдром),

что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на консультацию к хирургу.

Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз

аппендицита и избежать операции. Из анамнеза также нужно выяснить, имелись ли легоч-

ные заболевания, которые предшествовали настоящему, и если имелись, то какова степень

выздоровления от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хрониче-

ской пневмонии. Целесообразно расспросить, болел ли ребенок корью и коклюшем. Эти

заболевания нередко осложняются пневмониями, особенностью которых является тоталь-

ное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерсти-

циальной ткани легкого. Большое, а иногда и решающее значение в диагностике легочных

поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квар-

тире.

Осмотр. При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть по-

стоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше

насыщение организма кислородом, тем сильнее и распространеннее цианоз. Цианоз при

легочных поражениях во время плача обычно усиливается, так как при задержке дыхания

на выдохе происходит большое снижение рО2. Легочному цианозу свойственна опреде-

ленная локализация: вокруг рта, глаз. У маленьких детей (до 2–3-месячного возраста) в

углах рта, под языком при бронхиолите и пневмонии можно заметить пенистые выделе-

ния. Это объясняется проникновением воспалительного экссудата из дыхательных путей в

полость рта.

При осмотре носа можно отметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-

гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос. При таком тща-

тельном осмотре носа и определении характера отделяемого, можно увидеть иногда ино-

родное тело или дифтерийный налет в передней части носа и оценить состояние сосуди-

стого сплетения носа.

68

В зависимости от характера выделений различают риниты: серозные, слизистые,

слизисто-гнойные и геморрагические. Наиболее часто риниты являются одним из сим-

птомов острой респираторной вирусной инфекции (аденовирусной, парагриппа или грип-

па), но наблюдаются также и при кори. Сукровичные выделения из носа свойственны

дифтерии носа при инородном теле. Для врожденного сифилиса характерно так называе-

мое храпящее дыхание.

При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется часто при

поражении гортани и голосовых связок. Ларингит клинически проявляется грубым лаю-

щим кашлем и изменением голоса. В отличие от взрослых, у детей ларингит нередко со-

провождается затруднением дыхания – крупом. Круп может быть истинным и ложным.

Истинный круп наблюдается при дифтерии гортани, когда возникает крупозное воспа-

ление голосовых связок с образованием трудно отделяемой пленки. Ложный круп – под-

связочный ларингит, наиболее часто возникает при острых респираторных вирусных ин-

фекциях (чаще всего при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже го-

лосовых связок.

Ложный круп, как правило, возникает внезапно и обычно в вечернее и ночное

время. До этого как будто здоровый ребенок внезапно просыпается и начинает задыхать-

ся. Истинный круп обычно развивается постепенно (в течение 1–3 дней). В отличие от

ложного крупа, при истинном крупе голос исчезает постепенно (афония).

Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок

голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появ-

ление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной зана-

вески. У детей дошкольного и школьного возраста при хроническом аденоидите лицо

приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподня-

той верхней губой и вздернутым носом, нередко отмечается неправильный прикус.

Типичен внешний вид часто кашляющего ребенка, особенно при коклюше и хрони-

ческих неспецифических поражениях легких. У таких детей бледное, пастозное лицо и

веки (вследствие нарушения оттока лимфы – лимфостаза), цианотичная слизистая оболоч-

ка губ, кожные вены набухшие, могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и под-

кожную клетчатку.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и мин-

далин. У детей первого года жизни миндалины, как правило, не выходят за передние дуж-

ки. У детей дошкольного возраста отмечается гиперплазия лимфоидной ткани, и минда-

лины при осмотре обычно выходят за передние дужки. Они плотноватые и по цвету не

отличаются от слизистой оболочки зева.

У детей часто наблюдаются воспалительные процессы миндалин – ангины, кото-

рые подразделяются: на катаральные, фолликулярные, лакунарные, а также специфиче-

ские инфекционные. Катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией,

отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. При фолликулярной ангине на

фоне гиперемии, разрыхленности и увеличения миндалин на их поверхности видны то-

чечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При лакунарной анги-

не степень воспаления более выражена, а наложения захватывают лакуны. Ангина при

скарлатине отличается от банальной ангины резко ограниченной гиперемией, а при сред-

нетяжелой и тяжелой форме – некрозом слизистой оболочки («некротическая ангина»).

При дифтерии зева на миндалинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при уме-

ренно выраженной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой

оболочки.

Изменение формы грудной клетки у детей встречается при рахите, пневмотораксе,

пневмомедиастинуме, бронхиальной астме (бочкообразная). При экссудативном плеврите

на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмо-

нии – западение. Значительное втяжение межреберных промежутков и яремной ямки в

фазе вдоха типично для стенотического дыхания при крупе.

69

Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких,

бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной неврал-

гии. Может отмечаться изменение ритма дыхания.

Учащение дыхания (тахипноэ) у здоровых детей возникает при волнении, физиче-

ских упражнениях и др. состояниях, а у больных – при поражениях системы органов дыха-

ния, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных

заболеваниях, при болевых ощущениях, дистресс-синдроме у новорожденных.

Урежение дыхания (братипноэ) наблюдается у детей редко, указывает на истощение

дыхательного центра и обычно бывает при коматозных состояниях (уремия), отравлениях

(например, снотворными), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных – в

терминальных стадиях дистресс-синдрома. Паталогические типы дыхания: Куссмауля,

Биота, Чейна-Стокса – отражают тяжелые степени его расстройства.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомога-

тельной мускулатуры (прямых мышц живота, грудино-ключично-сосцевидной, грудных и

др.), что свидетельствует о затруднении дыхания – одышке. При этом у детей раннего воз-

раста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа. Одышка возникает при

гипоксемии, гиперкапнии, избытке различных недоокисленных продуктов, накапливаю-

щихся в крови и веществе мозга при ацидозе.

Различают следующие формы одышки:

· Инспираторная одышка – затруднение вдоха, наблюдается при обструкции или

сужении верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное

сужение гортани, трахеи, заглоточный абсцесс, вследствие падения внутригрудного давле-

ния намного ниже атмосферного). Клинически она проявляется втяжением межреберных

промежутков, яремной ямки, надключичных областей и подложечной области.

· Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха, напротив, внут-

ригрудное давление превышает атмосферное. Грудная клетка приподнята кверху и почти не

участвует в акте дыхания, прямые мышцы живота напряжены, межреберные промежутки

уплощаются. Наблюдается при бронхиальной астме, бронхиолите, при сдавлении крупных

бронхов (туберкулезный бронхоаденит).

· Смешанная одышка (экспираторно-инспираторная) проявляется вздутием груд-

ной клетки и втяжением уступчивых мест. Наблюдается при пневмонии, отеке легких,

сдавлении экссудатом, заболевании сердца, метеоризме, асците, у больных рахитом.

· Одышка Шика – экспираторное пыхтение, зависит от сдавления бронхов тубер-

кулезным инфильтратом и лимфоузлами корня легкого в нижней части трахеи и бронхов,

свободно пропускающими воздух только при вдохе.

· Полное отсутствие дыхательных движений у только что родившегося ребенка

составляет главный симптом мнимой смерти – асфиксии новорожденного.

· Врожденный стридор – болезнь раннего возраста, характеризуется инспиратор-

ным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминает воркование голубей, ино-

гда мурлыканье кошки, кудахтанье курицы. Шум при стридоре постоянен, интенсивность

шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое.

Стридор начинается после рождения, во втором полугодии уменьшается, самостоятельно

излечивается к 2–3 годам.

Пальпация в диагностике болезней органов дыхания может быть использована для

оценки деформаций грудной клетки, поиска болевых точек и зон (миалгии, межреберные

невралгии, переломы ребер). При определении эластичности и резистентности грудной

клетки у больных детей отмечается большое сопротивление при экссудате в плевральной

полости, при опухолях и сильном уплотнении легочной ткани. При пальпации (ощупыва-

нии) грудной клетки можно выявить болезненность. Необходимо различать поверхностную

болезненность (поражение мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Первая встречается:

1) при воспалительных процессах в мягких тканях;

70

2) при поражении межреберных мышц;

3) при поражении ребер и грудины;

4) при заболевании межреберных нервов.

Плевральные (глубокие) боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отда-

ют в подложечные и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку,

уменьшаются при сгибании тела в больную сторону.

Методом пальпации определяется толщина кожной складки на симметричных уча-

стках грудной клетки. Утолщение кожной складки наблюдается при экссудативном плев-

рите, менее выражено при туберкулезном бронхоадените на стороне поражения.

Голосовое дрожание. Его усиление связано с уплотнением легочной ткани, нали-

чием полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели). Ослабление - при за-

купорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении легкого от стенки грудной клетки

(экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).

Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких,

бронхиальной астме, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.

Перкуссия. Особенности перкуссии у детей раннего возраста: меньше сила удара,

в основном проводится непосредственная перкуссия. При сравнительной перкуссии опре-

деляют характер перкуторного звука и наличие патологического очага.

При топографической перкуссии определяют:

· высоту стояния верхушек над ключицами, ширину полей Кренига;

· нижние границы легких, проекцию долей легких на грудную клетку;

· подвижность нижнего края легких.

Далее следует провести перкуссию внутригрудных лимфоузлов: переднего средо-

стения (симптом «чаши» Философова, симптом Филатова); заднего средостения (паратра-

хеальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы); симптомы Кораньи,

Аркавина и др.