Прийняття рішення про необхідність массивної трансфузії на основі клінічної оцінки:

• клінічно очевидне неконтрольована активна (масивна) кровотеча;

• двобічні проксимальні травматичні ампутації;

• кровотеча в області тулуба + однобічна проксимальна травматична ампутація;

• температура тіла нижче 35°C, сис АТ < 90 мм рт.ст., ЧСС > 100, чи наявність психо-емоційних порушень (+ підтвердження лабораторними показниками: міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) > 1,5, pН < 7.35, BE< - 2 ммоль/л, Нв < 110 г/л, лабораторні показники не є обов’язковою вимогою для активізації протоколу)

• Незначна відповідь на инфузію

Протокол масивной трансфузії.

1. Терміново визначають групу крові та резус-фактор, рівень гемоглобину, кількість еритроцитів, тромбоцитів, рівень фибриногену, МНВ, АЧТЧ, гази крові та КОС, лактат, електролітний склад плазми крові.

2. Після виконання необхідних проб починають трансфузію 2-4-х доз одногрупної еритромаси и 2-4-х доз одногрупної СЗП (в залежності від об’єму крововтрати).

3. Якщо активна кровотеча продовжується, показана повторна трансфузія 2-4-х доз одногрупнї еритромаси и 2-4-х доз одногрупної СЗП, бажано з додаванням в терапію тромбоконцентрату.

4. При рівні фібриногену < 1,0 – 1,5 г/л показана трансфузія кріопреципітату – 5-10 доз.

5. Під час трансфузійної терапії необхідний динамічний лабораторний контроль за пацієнтом (загальній аналіз крові, визначення кількості тромбоцитів, фібриногену, газів крові, КОС, лактат).

6. Подальший об’єм и вміст інфузійно-трансфузійної терапії треба визначати індивідуально для кожного пораненого в залежності від об’єму крововтрати, реакції на терапію та від динаміки клінічних та лабораторних показників.

Протоколи масивної трансфузії повинні використовувати співвідношення сзп та еритроцитів 1:1 для профілактики гіпокоагуляції при травматичних пошкодженнях.

За наявності спеціальних апаратів типу Сell-Saver або полімерних засобів можлива реінфузія крові, яка була втрачена. Реінфузія крові в судинне русло пацієнта виконується крізь мікропористі фільтри для реінфузії.

Абсолютні протипокази для реінфузії крові:

• Гемоліз еритроцитів;

• гнойно-септичні захворювання;

• поранення порожнистого органу;

• забруднення крові препаратами, які не дозволені для парентерального застосування.

Доцільно використання покрокової стратегії волемічної ресусцитації при травматичному шоку:

• При АДсист. < 80 мм рт. ст. :

• Крок 1 Швидка інфузія 500 мл кристаллоїда и 500 мл ГЕК. У випадку стабілізації гемодинамики - АДсист. > 80 мм рт. ст. подальший темп и вміст інфузійної терапії за показами.

• За умови значної гіпотензії як альтернатива можливе введення 250 мл суміши гіпертонічного розчину з ГЕК («HyperHaes») або желатиною, як альтернатива – гекотон.

• Крок 2. У випадках, коли АДсист. залишається < 80 мм рт. ст. – додаткове введення 500 мл коллоїда та 500 мл кристаллоїда під тиском.

• Крок 3. При подальшому зберіганні АДсист. < 80 мм рт. ст. – показана вазопресорна підтримка:

• - Норадреналін 1-2 мкг/кг/хв.;

• - Дофамін 2,5-20 мкг/кг/хв.

Все вище наведене можливо підсумувати в таблиці:

.

Враховуючи все сказане вище, пропонувати:

Вітчизняним виробникам терміново почати виробляти збалансовані кристалоїдні розчини, а також суміш гіпертонічного розчину натрію хлориду (7,5 – 10%) з розчином ГЕК (140/0,4);

Рекомендувати СПК, відділенням переливання крові почати виробляти цільну кров на вимогу лікарняних закладів;

Рекомендувати СПК, відділенням переливання крові почати виробляти концентрат фібриногену

Звернутися до МОЗ України з проханням організації генотестування всієї донорської крові методом ПЛР.

Почати переробку плазми крові на СПК, де раніше цей процес був призупинений, на альбумін, фібриноген, кріопреципітат, гемостатичну губку, фібриновий клей та ін.

Проблеми знеболювання

Знеболююча терапія військової травми на догоспітальному етапі

		Немає ознак шоку та ризику його розвитку	Є ознаки шоку або ризики його розвитку
В зоні ведення вогню		Знеболююча терапія не проводиться
В тактичній зоні	Легкий біль	Боєць здатний продовжувати бій Набір таблеток перорально: Метамізол (анальгін) / Парацетамол– 1000 мг кожні 8 годин Мелоксикам/Целекоксиб/Декскетопрофен раз на день
	Біль середньої інтенсивності	Налбуфін 10 мг в/м* Повторити через 30 хв в/м Краща керованість та протибольовий ефект за умови наявності венозного доступу: Морфін 1% – початкова доза 5 мг в/в або в/кістково Морфін 1% В/м -початкова доза 10 мг при неможливості в/в/кіст доступу Повторити кожні 10 хвилин до досягнення знеболювання**, **** За наявності- перевагу серед опіатів надавати не парентеральним формам препарату: Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) 800 мкг, таблетований морфін, тощо	Кетамін* 50 мг в/м або інтраназально або Кетамін*** 20mg повільно в/в або в/кіст Повторити через 30 хв в/м або інтраназально або Повторити через 20 хв в/в або в/кіст Оцінка ефекту: контроль болю або розвиток ністагму очей
	Сильний біль
На етапі евакуації		Так само, як в тактичній зоні
* Роззброїти, контролювати дихання та стан свідомості (кожні 15 хвилин) **Моніторинг депресії дихання обовязковий, при розвитку – налоксон 0.4 мг в/в/кіст та респіраторна підтримка ***Можливе використання кетаміну одночасно з опіатами ****Ондасетрон в/в/кіст при нудоті або блюванні

Індивідуальна аптечка: пероральні прості анальгетики та НПЛЗ, налбуфін (?)

Підготовлені медичні працівники середньої ланки: опіати (налбуфін, морфін, пероральні та черезслизові форми препаратів), кетамін, налоксон, ондасетрон