5. Описторхоз

Описторхоз - природно-очаговое заболевание, распространенное в речных бассейнах: Оби, Иртыша, Камы, Печоры, Волги, Дона, Донца, Не­вы, Днепра, Северной Двины, Немана.

Возбудитель - двуустка кошачья или сибирская - Opistorchis felineus. В Юго-Восточной Азии возбудителем является Opistorchis viverrini. Паразит имеет листовидную форму с заос­тренным передним концом, длиной 4-13 мм, шириной 1-3,5 мм, толщи­ной около 1 мм. На переднем конце тела расположена роговая присоска, на границе между первой и второй четвертями тела - брюшная присоска.

Окончательными хозяевами описторхизов являются человек, кошка, собака, лисица, песец, свинья, соболь, выдра, росомаха, норка, хорек. Пер­вый промежуточный хозяин - пресноводный моллюск, второй, или допол­нительный,- карповые рыбы: язь, лещ, линь, плотва, красноперка, чебак, елец, голавль, уклейка, усач, густера, карась, вобла, жерех, сазан и др. Лю­ди и млекопитающие, зараженные описторхозом, выделяют с калом яйца сибирской двуустки, которые при попадании в пресные водоемы проника­ют в тело моллюска и развиваются в нем до личиночной стадии - церкариев Последние покидают тело моллюска и свободно плавают в воде. При встрече с рыбами семейства карповых церкарии внедряются в их подкож­ную клетчатку или мышцы, превращаются в метацеркариев и инцистируются. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой, слабо просоленной или недостаточно прожаренной рыбы (рис. 6).

В двенадцатиперстной кишке под влиянием пищеварительных фер­ментов и желудочного сока ткани рыбы перевариваются и метацеркарии освобождаются от оболочки. По общему желчному протоку они проника­ют во внутрипеченочные желчные ходы, а по вирсунгову протоку - в ходы поджелудочной железы. Продвижение метацеркариев идет быстро (3-5 часа), а через 1,5-2 недели они уже достигают половой зрелости. Длительность паразитирования колеблется от 10 до 30 лет.

Патогенез. Патогенез острой фазы описторхоза связан с аллергиче­скими реакциями, развивающимися в ответ на антигены личиночных ста­дий паразита. Генерализованная аллергическая реакция в острой стадии болезни развивается на основе пролиферативных процессов в лимфатиче­ских узлах и селезенке, пролиферативно-экссудативных реакции в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта. Вы­званные этими процессами изменения микрососудов и клеточная пролифе­рация в строме внутренних органов приводят к развитию дистрофических процессов. При массивной инвазии описторхизами развиваются эрозивно-язвенный гастродуоденит, гепатит, миокардит, энцефалопатии. Отсутствие острой фазы болезни у коренных жителей очагов следует объяснять имму­нологической толерантностью к антигенам паразита в результате инвазии в раннем детстве.

В основе патогенеза хронической фазы описторхоза лежит механичес­кое, аллерго-токсическое, нервно-рефлекторное действие взрослых паразитов, а также влияние вторичной бактериальной флоры Эпителиальная выстилка желчных и панкреатических протокой, желчного пузыря травмируется паразитами. Развивающийся регенеративный процесс приводит к нарушению желчеоттока. Этому также способствует механическая закупорка просвета протоков телами гельминтов, скоплениями их яиц, слизью. Как следствие, наблюдаются холангиоэктазии и кистозные расширения прото­ков. Важное значение имеют развитие дискинезии желчевыводящих путей. Застойные явления на фоне дискинезии способствуют проникновению ми­кробной флоры и развитию гнойного холангита, гепатита, холецистита, панкреатита. Нервно-рефлекторным путем в патологический процесс во­влекаются желудок и двенадцатиперстная кишка. На основе хронического гепатита, гнойно-деструктивного холангита развивается паразитарный цирроз печени, особенностями которого являются очаговость и резкие из­менения в желчных ходах. В хронической фазе, хотя и менее чем в острой, выражено также сенсибилизирующее действие продуктов жизнедеятель­ности паразитов, о чем свидетельствуют аллергические реакции и иммуно­логические сдвиги.

Рис. 6. Описторхис кошачий, или сибирский: А - взрослый паразит: 1- ротовая присоска, 2 - ветвь кишечника, 3 - брюшная присоска, 4 - матка, 5 - желточники, 6 - яичник, 7- семенник; Б- схема цикла развития описторхиса: 1 - половозрелая форма в печени, 2 - одно из выведенных яиц, 3 - яйцо с развившимся мирацидием, 4 - стадии развития в битинии (а - спороциста, б - редия, в - церкарий), 5 - мата-церкарий в ткани рыбы (по Е.С.Бслозерову, Е.П.Шуваловой, 1981)

Клиническая картина. Описторхоз протекает в виде острой и хронической форм.

Острая форма болезни начинается с озноба, общей слабости, голо­вной боли, повышения температуры. Иногда появляются боли в суставах, мышцах и небольшие боли в правом подреберье. У ряда больных наблюда­ются высыпания на коже, отек лица типа Квинке, изменения со стороны легких: кашель с мокротой, «летучие» инфильтраты, реже астматическое состояние. Лихорадочный период длится от 2-3 дней до 2 месяцев. Воз­можны увеличение печени, появление истеричности склер, снижение аппе­тита, тошнота, рвота, понос или запор, небольшие головные боли, явления менингизма. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ.

Через 2-3 месяца острые явления стихают и заболевание переходит в хроническую стадию, характеризующуюся чередованием периодов обост­рения с периодами ремиссии. Основная жалоба больных сводится к тяже­сти в правом подреберье, поющим, иногда сильным болям, иррадиирующим в правую руку, лопатку, поясницу. Изредка боли приобретают присту­пообразный характер и напоминают печеночную колику. У большинства больных отмечаются боли в эпигастрии, диспептические явления: тошно­та, рвота, изжога, слюнотечение, горький вкус во рту, нарушение стула. Го­ловные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, повышенная раздражительность свидетельствуют о функциональных изменениях ЦНС. При пальпации печень увеличенная, болезненная, уплот­ненная и нередко бугри стал. Нарушается ее функциональное состояние. Прежде всего, эго касается белкового, углеводного и жирового обмена, а также антитоксической и протромбинообразовательной функции. Иногда склеры и кожные покровы становятся желтушными. Поражение поджелу­дочной железы характеризуется появлением опоясывающих болей или бо­лей в левом подреберье, метеоризма, выраженной общей слабости, потли­вости, дрожания конечностей за счет спонтанной гипогликемии. Темпера­турная реакция в период обострения субфебрильная, неправильная. В кро­ви наблюдаются лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ, гипербилирубинемия.

Клиническое течение описторхоза может осложниться развитием калькулезного холецистита, стриктуры пузырного и общего желчного прото­ков, склерозирующего холангита, кисты печени, абсцесса печени, цирроза печени с портальной гипертензией и кровотечениями, рака-цирроза, дест­руктивного панкреатита, псевдотуморозного панкреатита, кисты поджелу­дочной железы.

Диагностика. Диагноз описторхоза устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений заболевания и лабораторных данных, из лабораторных исследований особенно ценным является обнаружение яиц описторхизов в дуоденальном содержимом и ка­ле больного. Отрицательная овоскопия дуоденального содержимого не исключает описторхозной инвазии. Чтобы избежать ошибки, при подозрении на описторхоз дуоденальное зондирование и овоскопию следует проводить до 5 раз. Кроме того, нужно помнить, что в течение первых 6 педель после заражения, до созревания паразитов и выделения ими яиц, паразитологические диагноз описторхоза подтвердить невозможно

Лечение. Наиболее эффективным препаратом для проведения спе­цифического лечения неосложненного описторхоза является хлоксил (гексахлорпараксилол), с помощью которого в 20,6-85% случаев можно до­биться излечения. Такие большие различия в показателях эффективности хлоксила обусловлены контингентом больных, подвергшихся лечению. Препарат неактивен по отношения к незрелым паразитам. Эффективность лечения снижается при большой длительности заболевания, развитии хро­нического гастродуоденита, хронического холецистита, при повышенной кислотности желудочного сока. Специфической терапии должно предше­ствовать патогенетическое и симптоматическое лечение. Курс лечения хлоксилом продолжается 2-5 дней, курсовая доза препарата составляет 0,2-03 г/кг.

Показаниями для хирургического лечения являются:

• острый холецистит и холецистопанкреатит с развитием перитонита или деструктивных процессов в желчном пузыре или поджелудочном железе;

• описторхозный холецистит, сочетающийся с желчнокаменной болез­нью;

• описторхозные стриктуры пузырного и общего желчного протоков;

• склерозирующий холангит;

• описторхозные кисты печени;

• абсцессы печени;

• описторхозный цирроз печени, осложненный портальном гипертензией при развитии кровотечений;

• описторхозный рак-цирроз;

• хронический болевой или псевдотуморозный описторхозный панкре­атит;

• описторхозные кисты поджелудочной железы.