Предмет патологической физиологии.

Патологическую физиологию определяют чаще всего как науку о жизнедеятельности больного организма. Следует ли из этого, что здоровый организм находится полностью за пределами интересов патофизиологии? И.В. Давыдовский подчеркивал, что «познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим».

Ряд важных понятий патофизиологии такие, как стресс, предболезнь , резистентность, конституция организма, диатез - относятся к здоровым индивидам. Более того, Н.Н. Аничков писал, что "нормальные механизмы могут быть познаны только тогда, когда ставятся в зависимость от ненормальных реакций", а корифей нормальной физиологии И.П. Павлов даже утверждал, что «Новые и более тонкие связи органов можно познать только при патологических условиях». Патофизиолог постоянно убеждается в том, что под влиянием патологических условий, форсируя свои адаптационные механизмы, живые системы выявляют свои генетически детерминированные возможности более полно, функционируют за пределами относительно узких диапазонов, присущих спокойному существованию. Так, Ф. Фелиг (1985) указывал, что система продукции антидиуретического гормона настолько чувствительна, что даже минимальные возмущения (тошнота, малая доза никотина) способны изменить концентрацию этого гормона в несколько раз, а в экстремальных состояниях зафиксированы уровни продукции вазопрессина в 100 раз превышающие статистическую норму. Вспоминается меткое выражение Р. Вирхова, который, в ответ на вопрос: «Какая разница между патологическими и физиологическими механизмами?», - полушутя полусерьезно заметил, что разница примерно того же сорта, что между обычным бегом и бегом с препятствиями. Однако, К. Бернар возражал и говорил, что искать разные законы для физиологического и патологического - то же самое, что думать , будто дом разрушается при пожаре не по тем же самым законам физики, по которым строился.

Мы продолжим обсуждение проблем здоровья и болезни ниже в специальном разделе, а пока остается только заключить, что предмет патологической физиологии, как это ни грустно, вполне обычен - это больной человек и жизнедеятельность его организма. Можно оценить печальный юмор М.М. Жванецкого, заметившего, что: « Больной и здоровый живут одинаково, только те силы , что больной тратит на отдаление, здоровый тратит на приближение конца».

Нам представляется наиболее плодотворным попытаться определить предмет патофизиологии, используя те представления о предмете физиологии нормальной, которые ввел А.М. Уголев, определявший физиологию, как науку о технологиях живых систем. При этом под технологией подразумевается способ решения той или иной задачи: например, технологической задачей сердечно -сосудистой системы служит обеспечение определенного уровня перфузии тканей при экономии ресурса циркулирующей крови, системы пищеварения - дезинтеграция и всасывание пищевых продуктов при сохранении барьерности желудочно-кишечного тракта и т. д. .

В такой интерпретации можно определить патологическую физиологию как науку о технических ошибках и технологических дефектах в функционировании живых систем, своего рода биологическую дефектологию.

Под техническими ошибками мы подразумеваем такие ситуации, когда какая-то из адаптационных программ, имеющихся у организма, не срабатывает или работает "не штатно". Это может быть вызвано неверной записью самой программы ( примером могут служить мутации и вызванные ими наследственные болезни ) или же поломом в аппаратном обеспечении выполнения программы (рецепторы, пострецепторные посредники, исполнительный аппарат клеток). Наконец, невыполнение программы в нужный момент может быть связано с отсутствием или неадекватной интенсивностью управляющего ее запуском входного сигнала ( недостаток или избыток того или иного химического биорегулятора: используемого клеткой - гормона, медиатора, антитела, субстрата, иона). Таким образом, к техническим относятся те или иные ошибки выполнения. Так, например, в условиях внутриклеточного ацидоза, сопровождающего глубокую гипоксию, не может быть продолжено выполнение адаптивной программы стимуляции гликолиза, так как активность его ключевой фермента - фосфофруктокиназы - подавляется в кислой среде.

Кажется, что разнообразие поломок, вызывающих ошибки выполнения, таково, что включает практически все патологические процессы. Но это далеко не так. Организм болеет не только, когда что-то ломается и не выполняется. Штатная работа адаптивных программ, при определенных условиях, также приводит к заболеваниям. Нелегко смириться с мыслью, что болеть можно не только вопреки программе, но и ... по программе. Тем не менее, современная патофизиология признает запрограммированный характер элементарных мозаичных составляющих , из которых складываются болезни ( типовых патологических процессов - см. ниже). Более того, сама гибель клетки может осуществляться не только в режиме некробиоза, когда преобладает внешнее повреждение и спонтанное нарушение реализации клеточных программ, что ведет, в конечном итоге, к массированному протеолизу и хаотической дезинтеграции хроматина, на фоне тканевой гипоксии, с последующим освобождением медиаторов воспаления и вовлечением в процесс соседних участков ткани. Существует процесс запрограммированной саморазборки клеток - апоптоз, при которой гибель осуществляется в строгом соответствии с генетически детерминированной программой, протеолиз и фрагментация хроматина носят контролируемый и нацеленный характер, сопровождаются энергозатратами и участием соответствующих сигналов и эффекторов. В результате клетка гибнет не вопреки программам, а согласно программе смерти и «без скандала» - то есть без выделения вредоносных для окружающей ткани медиаторов воспаления (Н.А. Уолкер и соавт., 1988). Если возможна смерть по программе, то концепция болезни по программе не должна восприниматься с удивлением!

Такой подход все более проникает в медико-биологические науки, свидетельство чему - слова Г.Н. Крыжановского: « Повреждение играет роль причины и триггерного механизма развития патологического процесса , который осуществляется собственными, вторично возникающими, присущими самим измененным структурам , эндогенными механизмами» (1996).

Однако. если система (техническая или иная) работает в соответствии с замыслом конструктора, отраженным в программе, а результат получается неудовлетворительный - это означает, что технология ,отраженная в программе несовершенна или не вполне соответствует той конкретной ситуации, в которой применяется. Патологическая физиология постоянно имеет дело с такими проявлениями жизнедеятельности организма, когда изначальное несовершенство, относительная целесообразность и потенциальная патогенность технологий, используемых нашим телом, проявляются ярко и отчетливо. Это мы и называем технологическими дефектами организма. Вследствие технологического несовершенства больной организм часто страдает от побочных последствий реализации собственных защитных стереотипов больше, чем от причиненного каким-либо внешним фактором первичного повреждения. Простой и понятный пример- зудящий волдырь на месте комариного укуса, который может причинять вам неприятности в течение долгого времени после того, как комар , чей укус запустил процесс воспаления, давно уже улетел. Против мысли о несовершенстве и вредоносности запрограммированного эволюционного механизма восстает тот самый здравый смысл, о котором речь шла на стр. 5. Ведь здравомысленная телеологическая доктрина сотни лет, со времен Томаса Аквината (1225-1274) учила, что органы и ткани таковы, каковы они есть, потому что их устройство целесообразно и на все вопросы «Почему?» подсказывала готовые ответы, начинающиеся с «А это для того, чтобы…». Грустную повесть о погрешимости природы необходимо начать с основных категорий медицины.