Глава 2

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ С ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Вследствие ДТП, в МОКБ им. Бояндина в отделение ОАР 3 поступил пациент:

Statuspresents: Состояние тяжелое, обусловлено тяжестью травмы, шоком. Кожа и видимые слизистые бледноваты. АД 90/60 мм.рт.ст. PS – 110 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Обе половину грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Моча светлая.

Проведенные исследования:

1. 1.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

2. 3.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

Заключение: геморрагические очаги ушиба в обеих лобных долях, больше справа. САК. Отек лобно-теменно – затылочных областей обоих гемисфер.

3. 3.05 2011 рентгенография на открытом (платном) аппарате.

Заключение: С7 позвонок “не пробит”, оценка его невозможна. Нарушения целостности тел С2-6 не выявленно.

4. 3.05.2011 ЭКГ в реанимации.

Заключение: PQ = 0,18” RR = 0,72” ЧСС = 83 в минуту, синусовый ритм. Нарушения процессов реполяризации в миокарде.

5. 10.05.2011 МСКТ головного мозга и костей мозгового черепа.

Заключение: В сравнении с результатами исследования от 3.05.2011года, геморрагические очаги ушиба в медиа – базальных отделах лобных долей обоих полушарий головного мозга уменьшились в размерах полостные характеристики их снизились за счет перецветания и рассасывания крови. Несколько уменьшилась степень перифокального отека.

6. 1.05.2011 (67002) Исследование крови на гематологическом анализаторе – 1- показателей – полуавтомат.

7. (67097) Кальций – автомат.

8. Заключение:  кальций, ммоль/л – 2,38.

9. (67120) Коагулограмма в лаборатории ОАР.

10. (67203) КЩС, газы крови, электролиты, гемоглобин и гематокрит, глюкоза.

11. (67215) Комплексное биохимической исследование №2 (глюкоза, мочевина, билирубин, креатинин, белок, АЛТ, АСТ, альфа - амилаза) автомат.

12. (83008) Общий анализ мочи в дежурной лаборатории – белок качественно.

13. (67004) ОАК (клинич.) – 12 показ. Исследование крови на гем.анализаторе + лейкоформула + СОЭ.

Консультации:

• Уролог от 05.05.2011 года.

• Нейрохирург от 25.05.2011 года.

• Невролог 1 раз в 6 месяцев.

Наблюдение за пациентом

Нарушенные потребности: 

• Дышать

• Есть, пить

• Спать, отдыхать

• Двигаться

• Быть здоровым

• Общаться

Проблемы:

• Головные боли в следствии закрытой черепно- мозговой травмы.

• Дискомфорт, связанный с ограничением движения, нарушением целостности кожных покровов, изменением АД.

• Ограничение подвижности вследствие подключенных аппаратов ИВЛ, зонда для кормления, мочеприемника.

Психологические проблемы:

• Нарушение сознания, бред вследствие травмы

• Дефицит знаний о заболевании и состоянии

Приоритетные проблемы:

• Дискомфорт, связанный с ограничением движения

Потенциальные проблемы:

• Риск развития осложнений

Цели сестринского ухода:

• Пациент будет чувствовать себя удовлетворительно к моменту выписки

• У пациента не возникнет осложнений после проведенных сестринских вмешательств

• Профилактика возможных осложнений, профилактика пролежней [14]

• (оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы, поражения черепных нервов)

Уход за пациентом

1. Информирование родственников о заболевании.

2. Обеспечение режима двигательной активности – строгий постельный режим. Создание в постели комфортного положения – с приподнятым головным концом, на противопролежневом матрасе.

3. Обеспечение санитарно – эпидемиологического режима в палате.

4. Аэротерапия – проветривание 1-2 раза в сутки

5. Контроль влажной уборки в палате

6. Соблюдение асептики и антисептики

7. Обеспечение санитарно – гигиенического режима

8. Стрижка ногтей, смена постельного белья, гигиеническая обработка тела и слизистых, уход за подключичным и внутривенным катетером, введение и уход за мочевым катетером.

9. Контроль состояния: АД,ЧДД, пульс, температура тела, сознание, состояние кожных покровов и видимых слизистых, суточный диурез, локализация и характер болей, объем и состав получаемой жидкости в сутки, массу тела. [15]

10. Диетотерапия пациента

11. Отказывается есть самостоятельно, переведен на зондовое питание. Получает мясные мясные бульоны, молочные смеси (через зонд). [16]

12. Подготовка пациента к инструментальным и лабораторным обследованиям не требуется из за состояния пациента. Все процедуры проводятся в палате. [17]

13. Выполнение врачебных назначений (препараты, вводимые при заболевании), контроль возможных побочных эффектов. [18]

14. Документирование деятельности медицинской сестры:

15. Заполнение листа назначений

16. Заполнение температурного листа

17. Оформление заявок в аптеку на медикаменты

18. Оформление направлений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проанализировав литературные источники по теме закрытых черепно- мозговых травм было выявлено, что данная травма протекает достаточно тяжело, особенно у пациентов со сдавлением головного мозга в следствии ушиба тяжелой степени. Такие травмы тяжело диагностируются и лечение у таких пациентов более длительное и данные пациенты нуждаются в долговременном уходе за счет нахождения в коме.

Проведя анализ карты стационарного больного выяснили, что состояние пациента тяжелое, обусловлено тяжестью травмы, шоком, в следствии чего находится длительное время на аппарате ИВЛ. Пациент не может самостоятельно принимать пищу и получает питание через назогостральный зонд. Вынужден находиться на строгом постельном режиме, что усиливает риск развития пролежней.

Исходя из этого, особенности сестринского ухода за такими пациентами будут направлены на точное выполнение врачебных назначений, контролю состояния пациента и возможных побочных эффектов от вводимых препаратов. Проведение профилактики возможных осложнений, таких как риск развития пролежней, застойной пневмонии. Грамотное проведение диагностических исследований, а так же рассказать родственникам пациента о его заболевании, возможных последствиях и лечении. Помогать пациентам осуществлять гигиеническую обработку тела. Следить за введенными катетерами. Если пациент находиться на аппарате ИВЛ, то должны уметь проводить ему санацию верхних и нижних дыхательных путей. Осуществлять постановку назогастрального зонда.

Исходя из этого мы выяснили , что медицинская сестра очень важна для осуществления ухода за пациентами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б., Аванесова Т.С. Журналы "Традиционная медицина"   2007 г. http://www.tradmed.ru/n8_8.shtml- применение иглорефлексотерапии в комплексном лечении последствий закрытой черепно- мозговой травмы.

2. Щербакова Т. Справочник “Сестринское дело” издание 6, издательство “Феникс” Ростов-на-Дону, 2008год, стр. 377-383

3. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Учебная литература. Для учащихся медицинских училищ. “Хирургия” издательство “Медицина” Москва, 1990год, стр.277-283

4. Михайлович В.А Руководство для врачей скорой помощи., 2-е издание, издательство “Медицина” 1990 год, стр. 494-502

5. В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова издательство Фолиант, Санкт-Петербург 2004, стр. 87-95, стр 296-300

6. Древаля О.Н., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. «Руководства по нейрохирургии» в 2томах. Лекции по нейрохирургии.  Издательство Фолиант, 2004 г

7. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. Москва, 2008 год. Стр. 453

ПРИМЕЧАНИЕ

1. Диенцефально- катаболитический синдром – тип течения после операционного периода, развивающийся в результате хирургических манипуляций в области дна III желудочка при удалении медиально-базальных менингиом, эпендиом III желудочка, фарингиом и аденом гипофиза с ретро- и супрасселярным ростом.

2. Мезенцефалобульбарный синдром – тяжелая степень ушиба ствола головного мозга. Характерна брадикардия, гипотермия, гипотония, брадипноэ на фоне угнетенной сознательной деятельности.

3. Гомолатеральная анизокория – расширение зрачка с той же стороны тела, что и пораженное полушарие головного мозга.

4. Анизокория – симптом характеризующийся размером зрачков, правого или левого глаза. Как правило, один зрачок ведет себя нормально, а второй в зафиксированном положении.

5. Фокальный припадок - локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом

6. Экстензорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах разгибателях. Конечности разогнуты, отводятся от тела человека.

7. Гематоэнцефалитический барьер – физиологический барьер между кровеносной системой и ЦНС. Главная функция: поддержание гомеостаза мозга. Он защищает нервную ткань от циркулирующих в крови микроорганизмов, токсинов, клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, которые воспринимают ткань мозга, как чужеродную. ГЭБ выполняет роль высокоселективного фильтра, через который из кровеносного русла в мозг поступают питательные вещества, а в обратном направлении выводятся продукты жизнедеятельности нервной ткани.

8. Прогредиентный – постепенно нарастающие изменения (прогрессирующий)

9. Экстензорные движения – разгибание конечности

10. Мидриаз – расширение зрачка.

11. Шкалу комы Глазго - шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых.

12. Лучевые методы диагностики – методы основанные на результатах показаний МРТ, КТ и рентгенографии.

13. Эхоэнцефалография - метод исследования головного мозга с помощью ультразвука.

14. Уход за пролежнями:

• Моют и сушат руки, надевают перчатки. 

• Пациента поворачивают на бок. 

• Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой. 

• Обсушивают кожу сухим полотенцем. 

• Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни. 

• Смазывают кожу стерильным вазелиновым или прокипяченным растительным маслом. 

• Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 - 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 - 7 мин.

• Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке. 

• Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи. 

• Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют. 

• При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок. 

• Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия.

• В отделении для наилучшей профилактики используются протевопролежневые матрасы.

15. Отделение снабжается:

• Противопролежневыми матрасами

• Пресс- массажерами для больных с ОНМК

• Стол- вертикализатор для больных с ОНМК

• Система обогрева и охлаждения пациентов

• Новые аппараты ИВЛ

• Наркозные аппараты Drager с мониторами слежения за пациентом и газоанализатором

• УЗИ аппарат для постановки подключичного, яремного, бедренного и др. катетеров

• Новый аппарат ЭКГ с кардиоверсией

16. Кормление пациентов через зонд

Цель: введение зонда и кормление пациента.

Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, нерубцующая язва желудка.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Оснащение: стерильные: зонд 8 — 10 мл в диаметре, воронку 200 мл или шприц Жане, глицерин, салфетки, раствор фурациллина 1:2000, зажим, фонендоскоп, 3—4 стакана теплой пищи.

На зонде делают метку: вход в пищевод 30 — 35 см, в желудок 40 — 45 см, 12-перстную кишку 50 — 55 см. Пациент садится, если нет противопоказаний.

Ход зондирования: осмотр носовых ходов зонд смазывают вазелином и вводят.

Если пациент без сознания: положение лежа, голову поворачивают на бок. Зонд оставляют на весь период искусственного питания, но не более 2 — 3 недель. Проводят профилактику пролежней слизистой.

Таблица 2

Кормление пациентов через зонд

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Установить доверительные отношения с пациентом (или с его родственниками).
2. Объяснить цель процедуры, получить его (их) согласие, объяс­нить последовательность действий за 15 минут до кормления. Рассказать пациенту, чем его будут кормить.	Перед кормлением проветрить помещение.
3. Вымыть руки, осушить.
4. Придать пациенту высокое положение Фаулера и определить длину вводимого зонда, измерив расстояние от полости рта до желудка.	(или другим способом, напри­мер, рост в см - 100), поставить метку.
5. Налить в лоток раствор фурациллина 1:2000 и погрузить в него зонд до отметки.	Смачивание зонда облегчает введение его в желудок.
6. Уложить пациента на спину, подложив подушку под голову и шею, поместив на грудь салфетку.	Голова слегка наклонена вперед. Создаются условия, обеспечивающие свободное прохождение зонда в области носоглотки.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Надеть перчатки.
2. Ввести через носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15 - 18 см, затем придать пациенту положение Фаулера (полусидя) и предложить заглаты­вать зонд до метки.	Обеспечивается свободное продвижение зонда в желудок.
3. Набрать в шприц Жане воздух 30 - 40 мл и присоединить его к зонду.
4. Ввести воздух через зонд в желудок под контролем фонендо­скопа.	Выслушиваются характерные звуки, свидетельствующие о нахождении зонда в желудке.
5. Отсоединить шприц и наложить зажим на зонд, поместив наружный конец зонда в лоток.	Предупреждается вытекание содержимого желудка.
6. Зафиксировать зонд отрезком бинта и завязать его вокруг лица и головы пациента.	Обеспечивается фиксация зонда.
7. Снять зажим с зонда, подсоеди­нить воронку или использовать шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка.	Воздух выходит из желудка.
8. Наклонить слегка воронку и влить в нее подготовленную пищу, подогретую на водяной бане до 38 - 40 °С, постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки.	Предупреждение попадания воздуха в желудок.
9. Опустить воронку до уровня желудка и повторить введение пищи в желудок.
10. Промыть зонд чаем или кипяченой водой после кормления.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Наложить зажим на конец зонда, снять воронку и обернуть конец зонда стерильной салфеткой, зафиксировать.
2. Поместить конец зонда с зажимом в лоток, или зафиксировать петлей бинта на шее пациента до следующего кормления.
3. Снять перчатки, продезинфицировать.
4. Вымыть руки, осушить
5. Уложить пациента в удобное положение, создать полный покой, наблюдение.

17. Проводимые процедуры: