2.2 Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов

Артериальная гипертензия в пожилом возрасте и изолированная систолическая гипертония.

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД (АДс) наряду с диастолическим (АДд) в качестве критерия диагностики, тяжести контроля и эффективности антигипертензивной терапии. Это связано с том, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, более сильная, чем для АДд ассоциация АДс с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Снижение АДс приводит к отчетливому уменьшению этого риска. Таким образом, у пожилых людей систолическое АД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем диастолическое АД. Недавно было установлено, что еще большее значение имеет повышенное пульсовое давление.

При диагностике гипертензии следует учитывать, что у пожилых людей можно выявить ложное повышение АД ("псевдогипертония") вследствие повышения жесткости сосудов. Кроме того, у пожилых больных нередко встречаются "гипертония белого халата", постпрандиальная и ортостатическая гипотония. Если АД начинает повышаться после 60 лет или плохо поддается лечению, необходимо исключить вторичную гипертонию в первую очередь за счет стенозирования почечной артерии атеросклеротического генеза.

Лечение старческой гипертензии, включая изолированную систолическую, приводит к достоверному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности. Терапию целесообразно начинать с более низких доз антигипертензивных препаратов. Предпочтительно использование диуретиков. Альтернативой являются длительно действующие антагонисты кальция из группы дигидропиридинов.

Лечение артериальной гипертензии, в том числе изолированной систолической, у пожилых пациентов должно начинаться с немедикаментозных мероприятий, прежде всего ограничения приема соли и снижения веса. Если не достигнуто желаемое снижение АД, показано фармакологическое лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретикиов ввиду их доказанной в ходе многочисленных рандомизированных исследований эффективности в плане снижения заболеваемости и смертности у лиц пожилого возраста. Недавно завершившееся исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией.

В силу клинических особенностей артериальной гипертонии в пожилом возрасте с осторожностью следует применять препараты, могущие вызвать ортостатическую гипотонию (α-адреноблокторы) и нарушение когнитивных функций (центральные α2-адренергические агонисты).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако, в случаях тяжелой, длительно нелеченной систолической гипертензии желательным является снижение систолического АД до 160 мм рт. ст.

ОСОБЕННОСТИ АГ У ПОЖИЛЫХ:

Высокая частота

Метаболических нарушений;

Гипертонии белого халата;

ИСАГ;

Ортостатической и постпрандиальной гипотонии.

Повышенная солечувствительность и вариабельность АД.

Артериальная гипертензия в постменопаузе.

Гормонозаместительная терапия.

Имеющиеся данные свидетельствуют о межполовых различиях гемодинамических показателей у больных эссенциальной гипертонией: у женщин по сравнению с мужчинами выше ЧСС в покое, сердечный индекс и пульсовое АД. У женщин меньше масса миокарда левого желудочка при любом уровне АД, однако, эти различия исчезают после менопаузы. Использование специфичных по полу критериев ГЛЖ (134 г/м' для мужчин и 110 г/м" для женщин) показало, что ГЛЖ у больных, страдающих артериальной гипертонией, среди женщин отмечается чаще по сравнению с мужчинами того же возраста. Кроме того, у женщин чаще выявляется "гипертония белого халата", высокая вариабельность АД.

Женщины в постменопаузе представляют собой категорию высокого риска развития АГ и ИБС. Наступление менопаузы сопровождается повышением уровня холестерина ЛНП и снижением холестерина ЛВП. У этой категории женщин чаще наблюдается гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, показателей гемостаза с увеличением активности коагуляции. Такие факторы риска ИБС как сахарный диабет, снижение уровня холестерина ЛВП, гипертриглицеридемия у женщин имеют большее значение, чем у мужчин.

Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь.

АГ приводит к ремоделированию артериальной системы головного мозга и, следовательно, формированию большинства механизмов развития геморрагического, ишемического инсультов и хронических форм цереброваскулярной недостаточности.

Пациенты, имеющие в анамнезе указание на перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеют повышенный риск развития повторного церебрального и/или сердечно-сосудистого осложнения. При этом степень риска прямо пропорциональна уровню АД. Поэтому достижение целевого давления в этой группе имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений. Установлено снижение частоты инсультов при применении бета-адреноблокаторов и диуретиков. Имеются данные о положительном влиянии антагонистов кальция, ИАПФ на мозговое кровообращение, структурные изменения сосудов головного мозга.

Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка является сильным независимым фактором риска внезапной сердечной смерти, инфаркта "миокарда, инсульта и других летальных и нелетальных сердечнососудистых осложнений. Данные исследований свидетельствуют о возможности снижения массы миокарда левого желудочка и уменьшения толщины его стенок на фоне приема антигипертензивных препаратов, снижения веса и ограничения употребления соли. Регресс электрокардиографических признаков ГТТЖ ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых осложнений. ЭКГ остается наиболее доступным методом диагностики гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, выявления ишемии миокарда и нарушения ритма. Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным методом выявления ГЛЖ, но достаточно дорогостоящим для рутинного использования.

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

Наличие ИБС у пациента с артериальной гипертонией также означает очень высокий риск дальнейших сердечно-сосудистых осложнений, прямо пропорциональный уровню повышения АД. Установлено, что β-адреноблокаторы у пациентов перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и сердечной смерти.

Предположительно риск развития повторных осложнений уменьшается при применении верапамила и дилтиазема после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q и при сохраненной функции левого желудочка. Применение короткодействующих антагонистов кальция предположительно увеличивает риск развития повторных осложнений.

У пациентов с сердечной недостаточностью и левожелудочковой дисфункцией установлено уменьшение риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти приблизительно на 20% при применении ингибиторов АПФ. Данные, имеющиеся в отношении β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ в этой группе пациентов, позволяют предположить наличие дополнительных, помимо снижения АД, кардиопротективных свойств у этих классов препаратов.

Артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность.

Артериальная гипертония остается одной из ведущих причин развития сердечной недостаточности. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие сердечной недостаточности. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью имеют высокий риск летальности от сердечнососудистых осложнений. Так, годичная летальность составляет приблизительно 10%. Продемонстрировано уменьшение летальности в этой группе при применении ингибиторов АПФ, а также бета-адреноблокаторов, которые еще недавно считались противопоказанными при сердечной недостаточности. Показана высокая эффективность комбинированной терапии ингибиторами АПФ и альфа, бета - адреноблокатором карведилолом.

В отношении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда продемонстрирована безопасность применения амлодипина и фелодипина для лечения стенокардии и артериальной гипертонии у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином.

Применение других антагонистов кальция в этой группе больных не рекомендуется.

Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АП.

В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.

В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз бета-адреноблокаторов у больных I-III функциональным классом сердечной недостаточности.

Артериальная гипертензия и заболевания почек.

Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Артериальная гипертензия и сахарный диабет.

Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5 -2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.

Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст.

При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.

Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Артериальная гипертензия и больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.

С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.

Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.