Парентеральное питание у детей
Парентеральное питание – введение необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.
Парентеральное питание может быть:
Полным |
все необходимые для обеспечения жизни вещества вводятся в количествах, соответствующих потребностям организма, непосредственно в сосудистое русло, минуя желудочно-кишечный тракт |
Частичное |
недостающие компоненты питания вводятся в сосудистое русло, дополняя введение питательных веществ через желудочно-кишечный тракт. Применяются в ситуациях, когда энтеральный путь введения пищи не может в полном объеме обеспечить потребности пациента в питательных веществах и энергии. |
По способу введения нутриентов парентеральное питание делится:
способ |
методика |
показания |
центральное |
осуществляется через вены большого диаметра, чаще подключичную или верхнюю полую, реже - бедренную |
|
периферическое |
осуществляется через локтевую вену, подкожную вену ноги, реже – через головную или пупочную вены |
|
Показаниями для проведения парентерального питания являются:
выраженный гиперкатаболизм (сепсис, политравма, перитонит, ожоги, длительная искусственная вентиляция легких, полиорганная недостаточность)
предоперационная подготовка (расстройства пищеварения, нарушения усвоения пищи, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы)
послеоперационный период (кишечная непроходимость, панкреонекроз, несостоятельность анастомозов, операции на желудочно-кишечном тракте, сердце, сосудах, легких)
воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром мальабсорбции)
Относительными показаниями при невозможности получения пищи обычным путем могут быть:
инфекционные болезни
онкологические заболевания
челюстно-лицевая хирургия
трансплантация органов
психогенная анорексия
Обязательным условием к началу проведения парентерального питания являются:
предварительное устранение гемодинамических расстройств
восполнение дефицита объема циркулирующей крови
ликвидация глубоких нарушений КОС
улучшение реологических свойств крови
улучшение макро- и микроциркуляции
Противопоказания к проведению парентерального питания:
Абсолютные |
|
Относительные |
|
Режимы парентерального питания:
Непрерывная инфузия в течение 24 часов |
Наиболее оптимальная – длительное, медленное и одновременное введение компонентов питания обеспечивает наилучший темп синтеза белка и образования энергии, улучшает переносимость парентерального питания. |
Продленная инфузия в течение 18-20 часов |
Позволяет обеспечить хорошую переносимость и усвоение компонентов питания и обеспечивает время для отдыха от проводимых процедур. |
Циклическая инфузия в течение 8-12 часов |
Менее эффективна, используется после адаптации к парентеральному питанию, удобна для амбулаторной помощи. |
Правила парентерального питания:
Энергетические и пластические компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно |
Скорость инфузии не должна превышать скорость их утилизации |
Гиперосмолярные растворы вводятся через центральные вены |
Системы для инфузии растворов парентерального питания меняются каждые 24 часа |
При проведении парентерального питания используются концентрированные растворы глюкозы (не более 30%) |
Протокол парентерального питания:
Оценка состояния больного, его питательного статуса, определение суточных потребностей пациента в водно-электролитных, энергетических, пластических компонентах, витаминах и микроэлементах |
Определение противопоказаний для проведения парентерального питания в целом и для его отдельных компонентов |
Выбор вида парентерального питания – полное или частичное – в зависимости от состояния больного и его возможности к усвоению пищи |
Выбор способа введения – центральное или периферическое |
Расчет схемы парентерального питания на сутки и определение длительности его проведения в течение суток |
При выборе полного и длительного парентерального питания – постановка катетера в центральные вены |
Организация мониторинга за проведением парентерального питания – антропометрические и лабораторные показатели |
Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния |
Устранение волемических нарушений по глобулярному и плазменному компонентам, устранение гипоксии |
Непосредственное выполнение парентерального питания
|
Для подбора и расчета макронутриетов парентерального питания используются:
текущие физиологические потребности с учетом возраста
исходный дефицит нутриентов
текущие физиологические потери
Стандартные показатели основного обмена (по Фляйшу)
Возраст, лет |
Ккал/м2/сут (муж) |
Ккал/м2/сут (жен)
|
1-2-3-4-5 |
1272-1258-1231-1207-1183 |
1272-1258-1229-1195-1161
|
6-7-8-9-10 |
1159-1135-1111-1084-1056 |
1128-1090-1051-1-27-1020
|
11-12-13-14-15 |
1032-1020-1015-1010-1003 |
1008-991-967-940-910
|
16-17-18 |
994-979-960 |
886-871-861
|
Рекомендуемые дозировки аминокислот, жиров и углеводов
Дозы и режимы введения |
Возраст |
|
новорожденные |
взрослые и дети |
|
АМИНОКИСЛОТЫ
|
||
дозы |
до 3 г/кг |
до 2 г/кг |
скорость введения |
до 0,1 г/кг в час |
до 0,1 г/кг в час |
ЖИРЫ
|
||
дозы |
до 4 г/кг |
до 2 г/кг |
скорость введения |
до 0,1 г/кг в час |
до 0,1 г/кг в час |
УГЛЕВОДЫ (ГЛЮКОЗА)
|
||
дозы |
до 12-15 г/кг |
до 5-6 г/кг |
скорость введения |
до 0,5 г/кг в час |
до 0,5 г/кг в час |
Энергетическая потребность в зависимости от возраста:
Возраст |
Общая энергия (ккал/кг в сутки) |
недоношенные |
150-120 |
новорожденные и дети до 1 года |
120-90 |
1-7 лет |
90-75 |
8-12 лет |
75-60 |
13-18 лет |
60-30 |
Коэффициенты коррекции истинного расхода энергии с учетом патологического фактора:
Фактор активности |
Температурный фактор |
Фактор повреждения |
|
постельный режим (1,1) |
38 (1,1) |
пациент без осложнений (1,0) |
политравма, реабилитация (1,5) |
полупостельный (1,2) |
39 (1,2) |
после операции (1,1) |
политравма + сепсис (1,6) |
свободный (1,3) |
40 (1,3) |
перелом (1,2) |
ожоги 30-50% (1,7) |
|
41 (1,4) |
сепсис (1,3) |
ожоги 30-50% (1,7) |
|
|
перитонит (1,4) |
ожоги 30-50% (1,7) |
Возможные осложнения парентерального питания:
Осложнения, связанные с катетеризацией вен
|
Метаболические осложнения:
|
Осложнения, связанные с катетеризацией вен
|
|
технические |
пневмоторакс, перфорация вены или артерии, повреждения грудного лимфатического протока, гемоторакс, гидроторакс, повреждения плечевого сплетения
|
тромбоэмболические |
Воздушная эмболия, эмболия катетером, тромбоэмболия, тромбоз, тромбофлебит |
инфекционные |
катетерный сепсис, бактериемия, пневмония, эмпиема плевры, нагноение ран |
Острые метаболические осложнения
|
|
гипергликемия |
Возможные причины: снижение толерантности к экзогенной глюкозе в условиях стресса, недостаточная доза инсулина, высокая скорость инфузии, при которой скорость введения больше времени утилизации |
гипогликемия |
Возможна при избыточном ведении инсулина, резком прерывании парентерального питания |
гиперкапния |
Может быть обусловлена введением больших объемов высококонцентрированных растворов глюкозы (более 30%) |
гипертриглицеридемия |
Свидетельствует о нарушении усвоения жировых эмульсий и требует немедленной коррекции их объема |
Дефицитные состояния
|
|
Обусловлены недостаточностью витаминов, микроэлементов, электролитов, незаменимых жирных кислот
|
|
Отдаленные метаболические осложнения (характерны для длительного парентерального питания)
|
|
Ожирение печени, холестаз, желчнокаменная болезнь |
|