Профілактика:
рання ізоляція хворого та носіїв, санація (носіїв – сульфаніламідними засобами, еритроміцином, левоміцетином (орально) 3-5 діб
термінове повідомлення у СЕС
карантин на колектив 10 днів, спостереження, бактеріологічне дослідження мазків із носогорла у контактних
заключна дезінфекція
==============================================================================================================
Гіпоглікемія.Визначення: стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.
Формулювання діагнозу: Цукровий діабет тип 1, важка форма, лабільний перебіг, стан декомпенсації, гіпоглікемія.
Причини:
- Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо)
- Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 22.00. нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі)
- Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах
- Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечнику спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою per os утруднена)
- Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп'янінні притупляється усвідомлення гіпоглікемії)
- Порушення функції печінки і нирок
У підлітків:
- при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемій протікають безсимптомно
- майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпоглікемії.
Класифікація за ступенем важкості:
Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом усередину цукру
Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому усередину цукру є успішним.
Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі, потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози)
Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія».
Клініка.
Нейоглікопенія (внаслідок зниження надходження глюкози до ЦНС)
- Почуття голоду
- Головний біль
- Зниження працездатності
- Неадекватна поведінка
- Ейфорія
- Агресія
- Аутизм
- Негативізм
- Порушення зору (поява «тумана», «мушок» перед очима, диплопії)
- Судоми
- Порушення свідомості, кома
Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня контрінсулінових гормонів):
- Тремор
- Блідість
- Пітливість
- Тахікардія
- Підвиення АТ
- Почуття тривоги
- Збудження
- Кошмарні сновидіння
Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії амінокислоти - збільшена концентрація нейротоксина аспартата)
Критерії діагностики
Клінічні:
- Анамнез: наявність провокуючих факторів
- Раптова утрата свідомості
- Шкірні покриви помірно вологі
- Тургор тканин нормальний
- АТ нормальний або трохи збільшений
- Пульс частий, нормальних властивостей
- Реакція зіниць на світло збережена
- Гіпертонус м'язів
- Стовбурна симптоматика
2. Параклінічні:
- Низька глікемія
- Усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може бути безсимптомною). Разом із тим, ознаки гіпоглікемії можуть виникати у окремих осіб і при більш високих показниках глікемії
Лікування
Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) - у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.
Бажано вимірити глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).
Легка гіпоглікемія (1 ступінь):
- 10–20 г «швидких» вуглеводів (1–2 скибочки хліба, глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.).
- Якщо не ліквідована через 10-20 хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20 г «довгих» вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії.
Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):
- 10–20 г «швидких» вуглеводів
- 1–2 скибочки хліба
Важка гіпоглікемія (3 ступінь):
- Поза лікувальною установою:
§ діти до 5 років: 0,5 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно
§ діти старше 5 років: 1,0 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно
§ Якщо протягом 10-20 хв. немає ефекту - перевірити глікемію
- У лікувальній установі – внутрівенно болюсно:
§ 20% розчин глікози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг, перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості - вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв.
Профілактика нічних гіпоглікемії:
- Глікемія перед сном (у 23.00) не повинна бути нижчою за 7.5 ммоль/л
Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками і з мінімальним вмістом жирів (наприклад, каша з молоком, тост із зернового хліба, вівсяне печиво)
Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії
- Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею.
- Зміна часу введення інсуліну продовженої дії з його ін‘єкцією в максимально пізній час
- Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантаженнях перед сном ============================================================================================= Анафілактичний шок (АШ) – максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу. АШ – стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмою гладком’язових органів тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: медикаментозні препарати, вакцини, сировотки, харчові продукти, охолодження тіла, яд комах та інші причини.
Анафілактичний шок Т78.2.-Т88.6.
Т78.2. Анафілактичний шок неуточнений.
Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.
Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сировотки.
Т88.6. Анафілактичній шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені і вірно введені медикаментозні препарати.
На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше. Особливо небезпечний внутрішньовенний шлях введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливий при будь-якому шляху застосування лікарських засобів.
Виділяють п’ять клінічних форм АШ: асфіктичний, гемодинамічний, абдомінальний, церебральний та змішаний. За типом перебігу АШ може бути: гострий доброякісний, гострий злоякісний, затяжний, рецидивуючий та абортивний.
Коментар
Після тяжкого перебігу АШ можливий розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарду, нефрит, гепатит, гемопатії, васкуліт тощо. У випадках рецидиву АШ – перебіг завжди тяжкий.
Діагностика
Клініка АШ залежить від шляхів введення препарату. За внутрішньовенного введення реакція виникає через 3-5 хвилин і проявляється загальною слабкістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, відчуттям жару у всьому тілі, занімінням пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м’язах, суглобах, попереку, відчуттям здавлення та розпирання грудної клітини, кашлем, нудотою, блюванням. Можуть розвиватись набряк гортані, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Іноді наростання симптоматики супроводжується мимовільним сечовипусканням, дефекацією, кров’янистими виділеннями з піхви. Пульс малого наповнення, частота 120-150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця послаблені. Над легенями вислуховуються сухі свистячі хрипи, які може змінити картина «німої легені». З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.
Лікувально-профілактичні заходи
Невідкладна допомога
1. Припинити введення ліків, які викликали анафілактичний шок.
2. Хворого покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію кисню.
3. Припинити подальше надходження алергену до організму:
а) при парентеральному введенні АГ:
- обколоти навхрест місце ін’єкції (ужалення) 0,1% розчином адреналіну 0,1 мл/рік життя в 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього лід;
- накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) на 30 хв., проксимальніше місця введення алергену, не здавлюючи артерії;
- якщо алергічна реакція викликана введенням пеніциліну, ввести 1 млн. ОД пеніцілінази в 2,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду д/м;
б) при краплинному шляху потрапляння АГ в очі, порожнину носа необхідно промити носові ходи та кон’юнктивальний мішок проточною водою;
в) при пероральному шляху потрапляння АГ слід промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.
4. Негайно ввести внутрішньом’язово:
- 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,05-0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) і 3% розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг у м’язи дна ротової порожнини;
- антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл – дітям до 1 року і 1,0 мл – старшим року) або 2% розчин супрастину 0,1-0,15 мл/рік життя.
Застосування піпольфену протипоказане у зв’язку з його значним гіпотензивним ефектом!
Після завершення першочергових заходів – забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенно струменево 0,1% розчину адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов’язково: контроль за станом пульсу, дихання і АТ!
Почати проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з розрахунку 20 мл/кг протягом 20-30 хв.
У подальшому за відсутності стабілізації показників гемодинаміки – колоїдний розчин (реополіглюкін) у дозі 20 мл/кг. Об’єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ ЦВТ і станом хворого.
Димедрол 1-2 мг/кг внутрішньовенно.
Ввести внутішньовенно глюкокортикостероїди:
- 3% розчин преднізолону 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) або
гідрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензії – 25 мг) або
- 0,4% розчин дексаметазону 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг).
Якщо АТ залишається низьким – вводити альфа-адреноміметики довенно кожні 10-15 хв. до покращення стану:
- 0,2% розчин норадреналіну – 1-5 мг/кг або при гіпотонії.
При відсутності ефекту – довенно титроване введення допаміну в дозі 8-10 мкг/кг на хв. під контролем АТ і ЧСС.
Проводити оксигенотерапію;
а) ввести 2,4% розчин еуфіліну 5 мг/кг внутрішньовенно струменево в 20,0 мл фізіологічного розчину;
б) постійно видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини;
в) при проявах стридорозного дихання і відсутності ефекту від комплексної терапії – негайна інтубація, за життєвими показаннями – конікотомія.
Проведення комплексу судинно-легеневої реанімації при необхідності.
Симптоматична терапія
Госпіталізація у реанімаційне відділення після проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.
Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого прогнозу. Висновки щодо майбутнього виходу з патологічного процесу можна робити лише через
5-7 днів після гострої реакції.
Заборонено використовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами для діагностики анафілактичної реакції у зв’язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.
Тривалість стаціонарного лікування складає від 1 до 10 діб.
Профілактика анафілактичного шоку:
- ретельно зібраний алергологічний анамнез особистий і сімейний;
- у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному листі історії хвороби ставлять штамп «алергія» і перелічують медикаментозні препарати, які викликають алергію;
- після ін’єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20-30 хв.;
- медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних та інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготовленим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікуванні подібних станів;
- в усіх процедурних, хірургічних та інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.
Вимоги до результатів лікування
Повне одужання хворого і відновлення працездатності.