мышцы тела, то все ощущения (кроме напряжения) притупля- ; ются — читатель может провести такой эксперимент.

3. Третья стадия — путь от хронического напряжения к мани- j фестации болезни. Организм готов к формированию патологии, | возникает психосоматический симптом, следующей стадией раз- * вития которого является приступообразное течение. В нашем слу- чае — физические болевые ощущения в области сердца. Далее 1 уже, как поверхностная оболочка, наслаивается страх (паничес­кие атаки)... Так психосоматический симптом, постепенно раз­виваясь, утрачивает функцию контакта и становится болезнью.

I

Основные принципы гештальт-терапевтической работы с психосоматическим симптомом

Пациенты с психосоматическими симптомами, которые при­ходят к гештальт-терапевту, предварительно проделывают дос­таточно длинный путь по медицинским учреждениям и специа­листам. Они хотят, чтобы врач диагностировал их расстройства и i устранил их. Врачи общей практики направляют их на диагности- 5 ческие тесты, результаты которых подтверждают отсутствие ¹ органической почвы для их болезни. Получая благополучные ана- ?< лизы, врач с облегчением предполагает «психосоматику» и в луч­шем случае (если достаточно компетентен) назначает анксиоли- тики и антидепрессанты. Однако пациентов стандартное утверж- | дение «все в вашей голове» не успокаивает, так как симптом су- ‘ ществует, не поддаваясь контролю и произвольному изменению. ⁴ Они все равно хотят избавиться от сердцебиений и одышки, по- % стоянных головных болей или напряжения в мышцах. Нерешен­ная и неосознаваемая клиентами проблема, трансформирован- f ная в психосоматический симптом, снова побуждает их к путе- I шествию по врачам. В какой-то момент пациента направляют к психотерапевту или психологу.

В работе с пациентами, предъявляющими гештальт-терапевту имеющийся у них психосоматический симптом, как запрос на терапию, имеются некоторые сложности. Такие пациенты обыч­но не манипулятивны, не ипохондричны, они не ищут повышен­ного внимания врача. Их запрос по форме является запросом на медицинскую помощь. Рассказав о своем симптоме, они вопро­сительно смотрят на гештальт-терапевта в ожидании если не таб- j летки, то совета или инструкции. Чаще всего пациент не осозна- |

294

ет_г насколько этот симптом связан с существующими отношени­ями, его поведением, а кроме того, нет еще и отношений между пациентом и терапевтом, которые помогли бы гештальт-терапевту понять, как психосоматический симптом связан с тем, что паци­ент делает в своих отношениях с другим человеком.

Но тем не менее, когда пациент сам, а не по направлению от врача-специалиста «приносит» психосоматический симптом на сессию (да еще к психологу, а не врачу!), он уже подозревает, что симптом как-то связан с его психологическими особенностями. А терапевт, знающий о психосоматических соотношениях, смыс­ле психосоматического симптома и т. п., всегда испытывает со­блазн выдать пациенту некоторую интерпретацию его состояния, ограничивая поле терапевтической работы (и совместное бытие) вербальными и ментальными интервенциями и тем самым укло­няясь от встречи с самим симптомом. Однако опыт работы мно­гих психотерапевтов показывает, что подобные интерпретации вызывают лишь усиление бессознательных механизмов психо­логической защиты. Нередко такая интерпретация подкрепляет лишь чувство вины пациента (косвенное «ты сам виноват в своей болезни»), являясь следствием чувства вины или беспомощности практика-психолога перед неразрешимой задачей ожидаемого пациентом «исцеления» симптома на сессии. Кроме того, линия поведения некоторых пациентов с психосоматическими рас­стройствами нередко характеризуется поддержанием чувства беспомощности и бесполезности в своем лечащем враче, психо­терапевте и других людях (лечащие врачи эти чувства либо игно­рируют, либо сердятся на пациентов, психотерапевт их прекрас­но осознает, поскольку специально натренирован). Поскольку в этом пациент всегда сильнее терапевта, заведомо неэффектив­ной стратегией терапевта будет поддержание ожиданий пациен­та (и своих собственных) на волшебное исчезновение симптома.

Задача осложняется еще и тем, что психолог, не являясь вра­чом, не может брать на себя ответственность за то, что является прерогативой медицины. Ему гораздо легче не брать эту ответ­ственность совсем, «этично посылая»# пациента к медикам для очередных диагностических и лечебных мероприятий*. В таких случаях психолог теряет вместе с психосоматическим симпто­мом и содержание (и ценность) своих отношений с пациентом,

К тому же существует вполне реальная опасность пропустить какую-то серьезную патологию, приняв ее за психосоматический симптом.

295

который нередко сообщает о том, как легко симптом проходит с помощью медикаментозного лечения. Внутренний смысл пси­хосоматического симптома и механизмы его возникновения не осознаются пациентом, и данный симптом легко возникает вновь, когда заканчивается курс лечения. Поэтому стратеги­ческой задачей гештальт-терапевта в отношении пациента с психосоматическими расстройствами является поддержание баланса между медицинским лечением и личностным развити­ем пациента.

Психосоматический симптом воспринимается пациентом как отчужденный от них и обладающий собственной неконтроли­руемой активностью (механизм проекции). В этом смысле он находится вне сферы ответственности пациента. В начале рабо­ты обычно неясно, как превратить телесный симптом в фигуру, взаимодействие с которой может быть материалом для совмес­тной работы терапевта и пациента. Процесс восстановления потерянного единства — один из главных ориентиров в работе гештальт-терапевта с психосоматическим симптомом.

В целом работа терапевта должна быть направлена на вое* становление целостности пациента, осознавание им подавляе­мых чувств и потребностей, связывание их с телесным компо­нентом и восстановление нормального цикла отношений с ми­ром, интеграцию чувственного опыта, расширение способов реагирования, принятия многообразия эмоциональной жизни. Особое внимание уделяется восстановлению контакта с телом, принятию своей телесности (Немиринский, 1997).

Средства и подходы, восстанавливающие целостность паци­ента, могут быть различными. Их выбор зависит от теоретичес­ких и практических предпочтений терапевта, его способности к использованию творческих методов, а также особенностей са­мого психосоматического симптома. Но главное, психосомати­ческий симптом должен быть возвращен в пространство кон­такта. Вернуть данный симптом в пространство контакта мож­но, работая на границе контакта (когда симптом появляется в ходе сессии), а также побуждая пациента спроецировать симп­том вовне, что можно сделать с помощью рисунка (Хломов, 1997) или техники работы «с пустым стулом».

Как и когда это возможно?

1. Манифестация психосоматического симптома в группе (например, у нескольких участников заболела голова) — пода­

296

рок для группы и для тех ее участников, у которых этот симптом возник. У терапевта появляется возможность прояснить для себя, с каким групповым и индивидуальным контекстом связа­но появление симптома.

2. Возникновение психосоматического симптома в ходе сессии предоставляет возможность для прямого способа ра­боты с симптомом, поскольку симптом можно рассматривать как ретрофлексированное действие, блокирующее контакт, со­здаваемый личностью и ее окружением и проявляющееся во взаимодействии терапевт — клиент. Наблюдая себя и пациен­та как связанную целостность, терапевт находится в поиске того, какая ситуация (контекст) угрожает целостности клиен­та (появление, усиление и изменение симптома), являясь для него жизненно и терапевтически актуальной, а также каким образом и с кем клиент прерывает контакт, направленный на удовлетворение потребности. Когда психосоматический сим­птом появляется на границе контакта, с ним можно и нужно начать диалог. Но для того, чтобы понять язык данного симп­тома, его перспективнее рассматривать не как врага, а как спо­соб консервации энергии клиента, энергии, которая может быть мобилизована и направлена в среду для взаимного обме­на. Для этого терапевт побуждает пациента обращаться к его функции Ид с целью поддержки восстановления функции вы­бора (эго-функции).

3. Если психосоматического симптома как такового нет в контакте, и клиент рассказывает о том, что он возникает в кон­тексте «там и тогда», терапевт испытывает некоторые слож­ности. При запросе клиента «на лечение симптома» не суще­ствует еще никакой ситуации взаимодействия терапевта и кли­ента, в которой психосоматический симптом может выйти на границу контакта. Как превратить определенное телесное пе­реживание в фигуру и материал для терапевтической работы? Ф. Перлз работал со снами как с проекциями в условный вне­шний мир. Точно так же можно работать с психосоматичес­ким симптомом путем идентификации с проективным образом «больного органа». Это непрямой способ работы с таким сим­птомом.

Для того чтобы вернуть не существующий «здесь и сейчас» психосоматический симптом в пространство контакта, нужно, чтобы психотерапевт работал «на ассимиляцию пациентом про­екции и обращение его ретрофлексии» Для этого данный симп­

297

том должен «виртуально» появиться в терапевтическом про­странстве и пациент должен идентифицироваться с симптомом, преодолевая разделенность и приобретая ответственность.

Непрямая работа с психосоматическим симптомом включа­ет несколько стадий. В целом терапевтический подход состоит в создании обстановки, в которой пациент смог бы осознать, какие чувства и желания он тормозит, как он этого добивается, и затем довести действие, ведущее к удовлетворению актуаль­ной потребности, до завершения.

1. Итак, психосоматический симптом — это проекция от­чужденных переживаний, но не вовне, а на себя, на определен­ную часть тела (ретрофлексивный момент). Необходимо превра­тить ее из частичной (обращенной на себя) в тотальную (вовне), путем идентификации с больным органом. Это восстановление утраченного единства в рамках полярности ТЕЛО — ПСИХИ­КА, которая проявляется в восприятии своего тела как «не-Я». Отношения с телом в таком случае носят объектный характер, при этом данный симптом отчуждается и «преподносится» для лечения терапевту. Терапевт предлагает клиенту побыть боль­ным органом: «Побудь рукой, спиной, головой...». Процесс вос­становления утраченного единства тела и психики — централь­ный ориентир в работе с психосоматическими заболеваниями. Для этого терапевт может пользоваться техникой работы с дву­мя стульями. Клиенту предлагают сказать не «У меня больное сердце», а «Я — больное сердце». В первом случае мы имеем отчужденное от тела «Я», во втором — «Я и есть свое тело». От­чуждение «Симптом имеет отношение к телу, а не ко мне» заме­няется на присвоение «Я и есть мой симптом». С помощью та­кого приема симптом также оказывается на границе контакта и с ним можно начать диалог. Такая возможность появляется и в процессе рисования своей болезни, что исключает возможность бесконечного пересказа и останавливает «бег мимо ощущений» у пациентов с высоким уровнем тревоги. В процессе рисования симптом становится своим, и опыт обращения с ним способству­ет интеграции.

2. На второй стадии работы с психосоматическим симпто­мом происходит реконструкция личного контекста отношений. На месте больного органа «появляется» другой человек, пробле­ма отношений с которым в свернутой форме контакта выгля­дит в виде симптома. Это можно заметить, когда содержание

298

фразы, сказанной с одного из стульев, выходит за контекст от­ношений с больным органом. Важно узнать, к кому она обра­щена. Устанавливается адресат проблемных отношений и про­исходит частичное обращение ретрофлексии.

3. Третья стадия. Клиент принимает на себя ответствен­ность за переживание, а его чувство находит адресата из своего окружения. Оно может быть выражено. Если клиент останав­ливает себя, возможна работа по прояснению запрета. Как имен­но пациент останавливает себя? Насколько осознаваем запрет? Важно знать, как себя чувствует тело в тот момент, когда чув­ство обретает своего хозяина.

4. Последний шаг — это прояснение потребности. Что кли­ент на самом деле хочет от этого человека? Как будет сам по­ступать по отношению к нему? Возможно тестирование того, что произошло в реальном взаимодействии с людьми. (Это может происходить или в группе, или при индивидуальной терапии — в виде задания на дом).

Понятие о контрсимптоме

Необходимо отметить, что активная борьба терапевта с пси­хосоматическим симптомом, как и борьба терапевта с сопро­тивлением клиента (отражением которого этот симптом явля­ется), всегда заканчивается «победой» клиента. Всем терапев­там известны случаи, когда «терапевтическая победа» — ис­чезновение одного невротического или психосоматического симптома — влекла за собой появление другого. Это происхо­дит в том случае, когда исчезновение симптома не связано с изменениями в функционировании клиента (Немиринский,

1997).

Нередко даже в ходе сессии можно наблюдать, как при ис­чезновении одного психосоматического симптома взамен его появляется еще один. По сути, это второй симптом, удерживаю­щий статус-кво первого. Если не тошнота, то взамен головная боль. Это весы, баланс для сохранения симптома, и его можно увидеть, если уходит основной симптом*. Наличие контрсимпто­ма связано с тем, что в симптоме, как мы уже говорили, застыли в невротическом балансе две противоречивые тенденции (по­требности), и тогда появление контрсимптома связано с прояв­лением второй из них в поведении клиента.

Если терапевт пытается бороться с психосоматическим сим­птомом (вместо диалога с ним), то его победа в этой борьбе мо­

299

жет обернуться появлением контрсимптома. Поэтому важней­шим принципом работы терапевта с симптомом является под­держка обеих противоречивых тенденций. Терапевт усиливает противоречивость клиента, раскачивая застывшее противоре­чие и побуждая клиента найти новую форму отношений (Неми- ринский, 1997).

Например, в одном отрезке работы клиент может сосредо­точиться на проявлении тенденции к отвержению, в другом — на желании близости и принадлежности, так, чтобы клиент мог наиболее полно идентифицироваться, прожить и интегрировать обе тенденции. Технически это происходит следующим образом: терапевт заботится о том, чтобы обе поведенческие тенденции (отражающие разные потребности) получили в ходе сессии наи­более полное выражение.

Однако на терапевтической сессии иногда возникают ситуа­ции, когда клиент «зависает» на каждом их этих стульев, полно­стью идентифицируясь с каждым из состояний, но не продвига­ясь к интеграции. Такая ситуация может возникать тогда, когда обе тенденции настолько важны, что клиент не может пожерт­вовать ни одной из них, и при этом имеется ложная установка (интроект), что одна тенденция исключает другую. Подобная ситуация переживается как «тупик» и требует отстраненного взгляда на обе тенденции.

Если терапевт, отслеживающий терапевтический процесс, диагностирует подобный «тупик», он может побудить клиента побывать в отстраненной позиции и взглянуть на процесс с не­кой «третьей точки». Это возможно тогда, когда сам терапевт способен взглянуть на процесс отстраненно, а характерным маркером встречи с интроективным механизмом прерывания контакта у клиента нередко является чувство удивления у тера­певта. При этом, как правило, и клиент находит другой угол зре­ния или другую систему координат, в которой обе тенденции оказываются совместимыми.

Кроме того, вариант отстранения для поиска интегрирующей позиции, по сути, заложен в самой технике гештальт-терапевти- ческой работы с рисунком. Клиент видит рисунок именно с «тре­тьей точки». Обе полярности, отраженные в различных проек­тивных образах, совмещаются в одном рисунке, и у клиента по­является возможность найти новую форму существования из­начально полярных и «несовместимых» для него поведенческих векторов, отражающих его потребности.

300

Появление психосоматического симптома у терапевта в период сессии или после нее

В терапии нередко возникает такая ситуация, когда у тера­певта в ходе сессии появляется такой же симптом, как у паци­ента, например, головная боль. Или возникающий психосома­тический симптом носит иной характер, но появляется в период сессии или непосредственно после нее. Например, на одной из сессий с супервизорским сопровождением клиентка осознает внутреннюю дрожь и озноб, а терапевт — боль в спине между лопатками. О чем свидетельствует такая ситуация?

Молодой терапевт, работающий в неврологическом стаци­онаре и выслушивающий клиентку с цервикоалгией, расска­зывающую о тяготах семейной жизни, внезапно почувствовал тяжесть в области плечевого пояса и боль в шее. В описании клиентки семейная ситуация была безысходной (неработаю­щий муж и сын-наркоман), все ее действия, направленные на исправление положения, проваливались, она плакала и с надеж­дой сметрела на терапевта, ожидая от него помощи. Ее запрос касался восстановления статус-кво семьи, какой она была мно­го лет назад, а также вопросов о том, как помочь мужу и сыну. Предложения терапевта и его вопросы относительно возмож­ных способов помощи натыкались на «мотивированный» от­каз или ответ типа «уже пробовала, но не получилось». Тера­певт одновременно чувствовал себя бессильным помочь ей, а также не способным отказать в такой помощи, поскольку это свидетельствовало бы о его непрофессионализме. Сессия за­кончилась, клиентка была разочарована и, подытоживая ее ре­зультат, сказала, что не получила той помощи, на которую рас­считывала. Новую встречу клиентка назначать не стала.

К супервизору терапевт пришел с тем же вопросом, что и клиентка: «Что мне нужно было делать в этой ситуации?». Супервизор, осознав, как фигура одной сессии (терапевти­ческой) переходит в другую (супервизо^скую), похвалил те­рапевта за «стойкость и беспримерное профессиональное мужество», с которым он проводил эту сессию, но сказал, что бессилен помочь в отношении прошлой сессии с клиенткой, и предложил сориентироваться, чем бы сейчас он мог быть полезен терапевту. Терапевт долго молчал, а затем, огорченно сказав, что эта сессия была неудачной, захотел определиться в своих сильных качествах, которые могут послужить осно­

301