4. Топографическая перкуссия.

Цель топографической перкуссии – определение границ органов. При топографической перкуссии перкуторный звук должен быть более тихий, чем при сравнительной. Перкуссию всегда проводят в направлении от ясного к более тупому звуку. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука.

4.1 У ребенка старше 7 лет определите высоту стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр расположите над ключицей так, чтобы концевая фаланга касалась наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проведите перкуссию по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. У здорового ребенка высота стояния верхушки легкого спереди – на расстоянии 2-4 см. выше от середины ключицы.

4.2 У ребенка старше 7 лет определите высоту стояния верхушек легких сзади. Палец-плессиметр расположите над остью лопатки. Проведите перкуссию вверх от ости лопатки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. У здорового ребенка высота стояния верхушки легкого сзади определяется на уровне VII шейного позвонка.

4.3 Определите ширину полей Кренига. Палец-плессиметр расположите на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Проведите перкуссию от данной точки вверх по направлению к шее до появления укорочения звука. Отметьте границу по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. От первоначальной точки на краю трапециевидной мышцы проведите перкуссию вниз по направлению к плечу до появления укорочения звука и отметьте данную границу со стороны ясного легочного звука. Определить расстояние между полученными границами в см. У здорового ребенка ширина полей Кренига – 3-6 см.

4.4 Определите нижние границы легких: справа по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям; слева по среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Палец-плессиметр положите параллельно искомой границе по межреберьям и проведите перкуссию сверху вниз до появления укорочения перкуторного звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. Нижние границы легких у здорового ребенка представлены в таблице 4.

Таблица 4

Нижние границы легких у здорового ребенка

Линия	Справа	Слева
Средняя ключичная	VI ребро	-
Средняя подмышечная	VII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX – X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям. Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании. Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха. Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее. Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе. Определите и отметьте границу легкого на выдохе. Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.

4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.

Симптом Кораньи. Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.

Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях. Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.

Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.