8. Отравление грибами, алкоголем и фосфороорганическими соединениями. Клиника. Диагностика. Лечение

Грибы

Отравления ядовитыми грибами встречаются повсеместно. Среди 2500 разновидностей грибов, произрастающих в Европе, около 200 потенциально ядовиты: ежегодно регистрируется примерно 10 000 случаев отравлений ими. 

Наиболее ядовитыми являются бледная поганка и мухомор. Токсичны для человека также строчки, некоторые виды ложных опят. 

Ядовитые вещества бледной поганки не разрушаются при термической обработке и могут сохраняться в течение многих лет. Токсичные вещества, выделенные из бледной поганки, являются циклопептидами — производными индола и представлены в основном двумя группами ядов — фаллотоксинами (фаллоидин, фаллоин, фаллоцидин, фаллизин, фаллин) и аманитотоксинами (α-, β-, γ-аманитины, аманин, амалуллин). 

Смертельная доза а-аманити-на — 0,1 мг на 1 кг массы тела. Практически одного гриба достаточно, чтобы вызвать смертельное отравление взрослого человека. Летальность — свыше 50 %. 

Токсины быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, депонируются в печени (57 %), в почках (2,7 %). Фаллотокси-ны действуют быстро (6—8 ч), но менее токсичны, так как плохо всасываются в кишечнике и термолабильны. Аманитотоксины действуют медленнее (28—46 ч), но токсичность их в 20 раз выше, чем фаллотоксинов. 

Токсины бледной поганки оказывают преимущественно гепатотоксическое, а также нефротоксическое и энтеротоксическое действие. Фаллотоксины вызывают повреждение мембран митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом; угнетают окислительное фосфорилирование, синтез гликогена; вызывают падение уровня АТФазы. Аманитотоксины оказывают действие на ядерные субстанции, тормозят образование РНК, ДНК. В результате развивается аутолиз клетки. Установлено избирательное действие α-аманитина на проксимальный отдел почечных канальцев. Следует отметить, что в очень малом количестве аманитотоксины содержатся во всех съедобных грибах, поэтому возможно отравление ими при приеме внутрь в большой дозе (<500 г). 

Клиническая картина. 

Латентный период от 6 до 30 ч. Не обнаружено очевидной зависимости между длительностью латентного периода и тяжестью отравления. Период острого гастроэнтерита длится от 1 до 8 сут. Клинические проявления начинаются внезапно: неукротимая рвота, боли в животе, диарея, тенезмы. Стул часто с примесью крови. Нарастают слабость, нарушения водно-электролитного баланса. На 2—3-й сутки развиваются признаки токсической гепатопатии (увеличение печени, желтуха, явления геморрагического диатеза), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, анурия, кома). Крайне тяжело отравления протекают у детей. 

По степени тяжести интоксикации делятся на легкие (20 % случаев) — умеренно выраженные: проявления гастроэнтерита, легкая гепатопатия; средней тяжести (30 % случаев) — выраженный гастроэнтерит, гепатопатия средней тяжести, нефропатия легкой или средней степени тяжести и тяжелые (50 % случаев) — резко выраженный гастроэнтерит, тяжелая гепато-патия, нефропатия с развитием острой печеночной недостаточности. 

Возможны молниеносные формы течения, особенно у детей, с развитием острой атрофии печени и быстрым летальным исходом Основной причиной смерти является острая печеночная недостаточность, реже ОППН. Патоморфологические изменения в печени проявляются развитием тотальных некрозов гепатоцитов. 

Первая помощь и объем исследований

При подозрении на отравление грибами детей следует госпитализировать. Если состояние больного позволяет, следует производить промывание желудка. Для этой цели можно использовать 2% содовый раствор, 0,1% раствор марганцовокислого калия. По окончании промывания в желудок следует ввести через зонд 30-50 мл 0,5% раствора новокаина для купирования рвоты. При отсутствии стула или редком стуле ,целесообразно назначение очистительной или сифонной клизмы для скорейшего удаления остатков грибов и их токсинов, ещё не успевших всосаться. Эффективность интенсивной терапии (ИТ) при отравлении грибами зависит от своевременности защиты печени от поражения.

Минимальный обязательный объём исследований включает определение титра билирубина и его фракций, а также титров АЛТ и АСТ. Эти показатели выбраны опорными в связи с тем, что повреждение клеток печени (с некрозом или без него) вызывает быстрое высвобождение мембранных или внутриклеточных ферментов в кровоток, а аминотрансферазы являются наиболее чувствительными индикаторами повреждения гепатоцитов. Как правило, максимальное повышение уровня АТ в плазме при поражении печени наблюдается на 3-4 сутки с момента отравления. Одновременно повреждение клеток может вызвать повышение содержания в плазме и других ферментов – ЛДГ, ГДГ, однако эти изменения слишком неспецифичны. Больных с отравлениями грибами в зависимости от наличия и времени появления изменений перечисленных биохимических показателей мы разделяем на 3 группы:

1. Больные, у которых в течение 4 дней с момента отравления титр АТ и билирубина оставался в пределах нормы, но при этом отмечались симптомы гастроэнтероколита и имелись указания на употребление в пищу грибов.

2. Больные, у которых титр АТ повышался в 1,5-2 раза не ранее 3 суток с момента отравления.

3. Больные, у которых наблюдалось повышение титра билирубина в 1,5 раза выше нормы и более (или) имелись клинические признаки печёночной недостаточности.

ИТ для 1 группы: очищение ЖКТ, проведение консервативной гепатозащитной терапии с использованием витаминов В, С, Е, глюкозы (энтеролина, в том числе пчелиный мёд), никотиновой, глютаминовой и липоевых кислот, карсилаполивинилнизорулидона (энтеродез), энтеросорбция, подавления кишечной флоры, нормализации возникающих нарушений водно-солевого и кислотно-основного состояний, а также проведение медикаментозной терапии с учётом сопутствующей патологии.

ИТ для 2 группы: всё, что для 1 группы + парентеральные введения гиперосмолярных растворов глюкозы, гемодеза, назначением перорального приёма эссенциальных липидов, а также включением в лечение гипербарической оксигенации (ГБО). Необходим биохимический мониторинг белковообразующей функции печени и выделительной функции почек.

ИТ для 3 группы: срочное проведение экстракорпоральной детоксикации с помощью гемосорбции (ГС) или плазмафереза (ПА), повторное проведение ГС до стабилизации титра АТ и улучшения клинической картины. При увеличивающейся тяжести состояния этим больным проводят реканализацию пупочной вены (РПВ) с последующим интраумбиликальным введением гепатопротекторов, а также дренирование грудного лимфатического протока (ДГЛП) с последующей лимфосорбцией. Медикаментозная терапия проводится в объёме как для больных 2 группы, но при этом дополняется парентеральным, в т.ч. интраумбиликальным введением эссенциальных липидов, коррекцией возникающих нарушений электролитного, кислотно-основного и белкового обменов, а также коагулопатии. Больным этой группы также проводят курс ГБО.

Лечение 

Общие принципы лечения острых отравлений ядовитыми растениями во многом соответствуют общепринятым методам борьбы с патологией эндогенных токсикозов и состоят в раннем применении комплексной терапии в составе мероприятий по экстренной детоксикации (НМД, ЛПФ, ГС, СЭПП) организма и симптоматической терапии. 

При пероральных отравлениях на догоспитальном этапе основное значение имеют промывание желудка через зонд и введение в него 80—100 г водной взвеси активированного угля, обладающего большой сорбционной способностью по отношению к большинству растительных ядов. 

Методы экстракорпоральной детоксикации ( НМД, ГС, ЛПФ) применяется для лечения тяжелых отравлений бледной поганкой.  К особенно эффективным и патогенетически обоснованным в данной ситуации методикам следует отнести СЭПП, позволяющую комплексно влиять на развитие гепато-ренальной  недостаточности. 

Специальная антидотная терапия, за редким исключением, когда возможно использование фармакологических антагонистов [эзерина (физостигмина) при холинолитическом синдроме, атропина — при резкой брадикардии], разработана недостаточно полно, чтобы иметь самостоятельное клиническое значение. 

В порядке само- и взаимопомощи больному предлагают выпить 1—2 стакана теплой воды с поваренной солью ('/2 чайной ложки на стакан воды) и вызывают рвоту. Эту процедуру повторяют 3—4 раза В качестве сорбента можно применять 80—100 г черных сухарей или таблетированный сорбент — карболен (4—5 таблеток) Затем можно дать слабительное — 30 г сульфата натрия внутрь. 

Фосфороорганические соединения

Клиника 

С фармакологической точки зрения токсическое действие фосфорорганических соединений (ФОС) на нервную систему расценивается как мускарино-никотиноподобное. Мускариноподобное действие ФОС выражается в появлении потоотделения, саливаци, бронхореи, бронхоспазма и резкого миоза. Никотиноподобное и центральное действие ФОС проявляется в развитии возбуждения и дезориентации, гиперкинезов хронического и миоклоничекого типов, общих клонико-тонических судорог и глубокого коматозного состояния. 

При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления: 

1. стадия возбуждения (легкая степень интоксикации). Наблюдается у больных с начальными симптомами отравления, вскоре после которого больные отмечают головокружение, головную боль, снижение зрения, тошноту. Возможно психомоторное возбуждение, появление чувства страха, агрессии и отказа от лечения. Отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, появляются рвота и боли в животе, АД повышено, тахикардия. 

1. стадия гиперкинезов и судорог (интоксикации средней тяжестии -тяжелыя). Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенносменяется комой. Характерен выраженный миоз и отсутствие реакции зрачков на свет, резкая потливость, саливация и бронхорея. Наступают гиперкинезы миоклонического типа (миофибрилляции), ригидность мышц грудной клетки с уменьшением ее экскурсии. Появляется резкая брадикардия, повышение АД достигает максимальных цифр, затем наступает падение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание. 

1. стадия параличей (крайне тяжелая форма отравления). Характеризуется глубокой комой с арефлексией, резким миозом и гипергидрозом. Судороги исчезают, сменяясь параличом мускулатуры. Отмечается поверхностное дыхание, дыхание Чейн-Стокса, возможен паралич дыхательного центра. ЧСС урежается до 20 ударов в мин, либо появляется тахикардия до 120 ударов в мин, АД снижается вплоть до коллапса. 

К осложнениям, сопровождающим тяжелые отравления ФОС, относятся пневмонии и острые интоксикационные психозы. 

Неотложная помощь и лечение 

Основной принцип лечения больных с ОО ФОС заключается в сочетании интенсивных реанимационных мероприятий, выведении яда из организма (промывание желудка через зонд, форсированный диурез, перитонеальный диализ) и активной комплексной специфической терапии, которая состоит в комбинированном применении холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы. 

Интенсивная атропинизация проводится в течение первого часа с момента начала лечения до купирования симптомов мускариноподобного эффекта действия ФОС , что проявляется в виде признаков атропинизации (умеренная тахикардия, сухость кожных покровов). Это состояние поддерживается повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады м-холинореактивных систем на период, необходимый для разрушения и удаления яда. 

Реактиваторы холинэстеразы (ХЭ) способны восстанавливать активность угнетенной ХЭ и обладают прямым антидотным действием. 15% раствор дипиридоксима вводят по 1 мл в/м или в/в повторно, но не более 1 грамма в сутки в течение первых суток (дальнейшее введение препарата при отсутствии токсического вещества в крови опасно в связи со снижением активности ХЭ и нарушением сердечной деятельности). Одновременно применяет второй реактиватор ХЭ - изонитрозин 40% по 3 мл в/в или в/м (общая доза не должна превышать 8—10 мл) . 

Специфическую терапию проводят под контролем активности ферментов холинэстеразы (АХЭ), которая в норме состовляет 4—6 мкмоль/мл/мин, снижаясь в тяжелых случаях до 50-75% от нормы и ниже. 

При благоприятном течении болезни восстановление АХЭ начинается на 2—3 сутки.. Судороги купируются введением оксибутирата натрия, сульфата магния, барбитуратов. В остром периоде назначают глюкокортикоиды и профилактически антибиотики. 

Алкоголь

При поступлении алкоголя в организм различают две фазы изменения его концентрации в крови - резорбцию и элиминацию. В фазе резорбции алкоголь всасывается и распределяется в организме. Перевариванию или нейтрализации желудочным соком этиловый спирт не подвергается, однако белки и жиры задерживают его всасывание. В фазе элиминации постепенно снижается концентрация алкоголя в крови. Окисление его совершается с помощью фермента алкогольдегидрогеназы в основном в печени (90%) , 10%. алкоголя выделяются с выдыхаемым воздухом, потом, мочой. Эта фаза продолжается 5-12 час и более. 

При приеме внутрь токсических доз алкоголя быстро развивается коматозное состояние со следующей симптоматикой: кожа липкая и холодная, гиперемии лица и конъюктив, понижение температуры тела, повторная рвота, непроизвольное выделение мочи и кала. Характерно непостоянство неврологической симптоматики: зрачки сужены, но временами наблюдается их умеренное расширение, возможен нистагм и непостоянная анизокория. Дыхание замедленное, иногда с клокотанием в трахее, большими паузами и появлением цианоза лица. Пульс учащенный, начальная артериальная гипертония сменяется коллапсом. Иногда бывают судороги, аспирация рвотных масс с явлениями ларингоспазма. Глубокая кома характеризуется мышечной гипотонией с отсутствием сухожильных рефлексов. Корнеальные рефлексы не вызываются, временами глазные яблоки "плавают", появляется симптом Бабинского. 

По степени тяжести выделяют следующие виды ОО алкоголем: 

Легкая интоксикация наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5%0 и проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности, и уменьшением контроля над своими поступками. Средняя интоксикация наблюдается при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5%0 и проявляется дополнительно эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией. 

Тяжелая интоксикация наблюдается при концентрации алкоголя в крови 2,5-4,0%0, к указанным выше симптомам добавляются нарушение ориентации в месте и времени. 

Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4,0%0) проявляется угнетением сознания и защитных рефлексов; является опасным для жизни состоянием – может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотными массами. 

Основным осложнением при алкогольной интоксикации являются аспирационно-обтурационные нарушения дыхания: западание языка, тризм жевательных мышц, гиперсаливация с аспирацией слизи и рвотных масс в дыхательные пути, бронхорея. Одно из грозных осложнений комы, вызванной алкоголем - миоглобинурия, которая возникает вследствие длительного позиционного давления весом собственного тела на определенные участки мышц, что сопровождается выделением на 1-2 сутки заболевания кровянистой или буро-черной мочи. На 2-4 сутки количество мочи уменьшается и выявляется картина ОПН вследствие миоглобинуринового нефроза. 

Основным патогенетическим принципом лечения алкогольной интоксикации является прекращение резорбции алкоголя путем обильного промывания желудка через зонд (в коматозном состоянии после предварительной интубации трахеи для предотвращения аспирации) и ускорения элиминации с помощью в/в введения растворов глюкозы с инсулином, гидрокарбоната натрия, физиологического раствора с витаминами группы В, С, в тяжелых случаях метод форсированного диуреза. Назначают симптоматическое лечение (сердечно-сосудистые средства), для профилактики аспирационной пневмонии антибиотики. 

Ведущие причины развития терминальных состояний пои ОО алкоголем: 

1. Нарушения внешнего дыхания, преимущественно по типу механической асфиксии (чаще за счет аспирации и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути) с последующим развитием тяжелого комбинированного (дыхательного и метаболитического ацидоза). 

2. Гипотермия, особенно в холодное время года у лиц, длительно находящихся в бессознательном состоянии на. улице. 

3. Коллапс, возникающий часто вследствие быстрого развития недостаточности функции надпочечников. При обследовании больных, находящихся в алкогольной коме, необходима постоянно учитывать возможность наличия у них ЧМТ, особенно подозрительной при длительном (более 6 час) коматозном состоянии и низком содержании алкоголя в крови (менее 0,3%). 

4. Синдром позиционного сдавления. 

Неотложная помощи и лечение. 

Неосложненная алкогольная интоксикация не требует специального лечения. Рекомендуется ввести 10-20 мл 40% раствора декстрозы внутривенно для профилактики алкогольной гипогликемии и 100мг тиамина внутримышечно. С целью ускорения элиминации алкоголя и детоксикации целесообразно промывание желудка. Аскорбиновая кислота введенная внутривенно в дозе до 1г блокирует превращение этанола в ацетальдегид и способствует выведению из организма неизмененного алкоголя.