3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні: Нормальна анатомія, нормальна фізіологія, патологічна фізіологія, патологічна анатомія, гістогенез пухлин легені, пропедевтична терапія та хірургія Рентгенологія Терапія Клінічна фармакологія Радіологія	Нормальну та топографічну анатомію легенів та грудної клітки та черевної порожнини, фізіологію дихання та травлення, патологічну фізіологію розладів дихання та травлення Пухлини доброякісні та злоякісні, гістогенез, шляхи розповсюдження Клінічну діагностику при різноманітних паталогічних станах у онкологічних хворих Променеві методи діагностики та рентгенсеміотику паталогічних станів у симптоматичних хворих Ендоскопічні та морфологічні методи діагностики Основні групи проти-пухлинних хіміопрепаратів Основи променевої терапії	Правильно провести об’єктивне обстеження та виявити клінічні симптоми захворювання легень, інтерпретувати дані клінічних, лабораторних та променевих методів дослідження Зібрати скарги та анамнез захворю-вання, обстежити лімфатичні вузли, органи грудної клітки, черевної порожнини, кістки, м’язи, органи нервової системи. Призначити медикаментозне лікування Призначити рентгенологічне, ендо-скопічне та морфоло-гічне дослідження Призначити раді-ологічне лікування
Наступні дисципліни: Субординатура з хірургії	Клінічні синдроми, ускладнення, методи діагностики, диференційну діагностику, лікувальну тактику.	Застосувати отримані базові дані для подальшого вивчення проблем онкологічної патології, вибору оптимальних методів обстеження, диференційної діагностики лікувальної тактики, перед - та післяопераційного ведення хворих.
Внутрішньопредметна інтеграція	Питому вагу хворих, які потребують паліативної допомоги в структурі онкологічних захворювань, результати, наслідки, ефективність лікування	Оцінювати результати лікування, планувати моніторинг за пролікованими хворими, організовувати паліативну допомогу, визначати прогноз

3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Паліативне лікування	це всебічна кваліфікована медична допомога невиліковному хворому і членам його родини на етапі неконтрольованого прогресування захворювання.
Основна мета паліативного лікування	підтримка максимально можливого рівня якості життя пацієнта і членів його родини
Біль	неприємне сенсор­не і емоційне переживання, пов'язане з дійсним або можливим пошкодженням тканини, яке описується, виходячи з такого пошкодження.
Нейропатичний (проекційний) біль	є проявом пору­шення функції центральних структур проведення больових імпульсів і часто супроводжується сенсорною дисфунк­цією, парестезіями і алодінією
Алодінія	це надзвичайно сильне патологічне больове відчуття, коли не больові (сен­сорні, тактильні і т.і.) подразники також сприймаються як больові.
Каузалгія (симпатично посилений біль)	змішаний розлад периферичної іннервації у первинних ноцицептив-них і постгангліонарних симпатичних волокнах.
Хоспіс	спеціальний лікувальний заклад де надають паліативну допомогу невиліковно хворим
Синдром верхньої порожнистої вени	Це сукупність симптомів, які виникають в результаті пухлинного стиснення верхньої порожнистої вени. Проявляється набряком обличчя та шиї, ціанозом видимих слизових оболонок, розширенням підшкірних вен голови
Плевральний випіт	Це наявність вільної рідини в плевральній порожнині

Основна мета паліативного лікування – підтримка максимально можливого рівня якості життя пацієнта і членів його родини. Воно не продовжує і не вкорочує життя пацієнта, допомагає сприймати помирання як природний вихід з життя позбавляє його від болю та страждань, забезпечує прийнятну якість життя і достойний вихід з нього. Світовий досвід свідчить про те, що ефективна паліативна допомога спирається на колективну роботу медиків, соціальних працівників, родичів друзів хворого, служителів церкви і на високий рівень послідовності у їх діях. Медичні проблеми включають боротьбу з болем, контроль симптомів, організацію догляду за хворим. Соціальні проблеми стосуються умов і якості життя, питань матеріального забезпечення. Найскладнішими у ряді випадків виявляються психологічні проблеми. Виділяють п’ять основних видів психологічних реакцій притаманні онкологічним хворим: шок, стадія заперечення, стадія агресії, стадія депресії та стадія примирення. Але безумовно, всі ці стадії досить умовні, а в деяких пацієнтів можуть бути відсутніми взагалі. Однією з обов’язкових умов надання кваліфікованої психологічної допомоги є психотерапевтичне спостереження за хворими. Особливу увагу необхідно звертати на депресивних пацієнтів для попередження суїцидальних спроб.

КЛІНІЧНІ КЛАСИФІКАЦІЇ ХРОНІЧНОГО БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ

Найбільш частішими причинами болю є: пухлинний процес; наслідки прогресування захворювання; усклад­нення спеціального лікування; супровідні захворювання.

1. Біль, викликаний власне пухлинним процесом

2. Біль, зумовлений ускладненнями пухлинного процесу та паранеопластичними синдромами

3. Біль викликаний лікуванням

За класифікацією ІА5Р виділяють ноцицепторний біль пов'язаний з подразненням периферичних больових рецепторів, локальний або іррадіюючий. Локальний біль частіше зумовлений подразненням соматичних ноцицеп-горів, які розташовуються на поверхні або у глибині тіла (м'язовий спазм, ураження м'яких тканин, ураження кісток), іррадіюючий біль у більшості випадків є вісцеральним, ііом'язаний з подразненням ноцицепторів внутрішніх органів і передається в інші зони тіла або на шкіру (канцероматоз серозних оболонок, гідроторакс, асцит, перерозтягнення стінок порожнистих органів і капсули паренхіматозних органів, запор, порушення кишкової прохідності).

Нейропатичний (проекційний) біль є проявом пору­шення функції центральних структур проведення больових імпульсів і часто супроводжується сенсорною дисфунк­цією, парестезіями і алодінією. Алодінія - це надзвичайно сильне патологічне больове відчуття, коли не больові (сен­сорні, тактильні і т.і.) подразники також сприймаються як больові. Алодінія - надзвичайний прояв нейропатичного болю.

Каузалгія (симпатично посилений біль) - змішаний розлад периферичної іннервації у первинних ноцицептив-них і постгангліонарних симпатичних волокнах. Лікування каузалгії - складна проблема, яку не завжди можна роз­в'язати і котра потребує застосування комбінованої терапії у сполученні з психологічною підтримкою.

Виявлення механізмів хронічного больового синдрому має велике значення для вибору методу лікування. Болі в онкохворих розрізняються за причинами і клінічними про­явами. Основу успішної терапії хронічного больового син­дрому складають рання діагностика і своєчасне комплекс­не лікування у ранній стадії.

Методи лікування хронічного больового синдрому

1. Етіологічна терапія ( спеціальна протипухлинна)

2. Хірургічні методи:

- Паліативні і санітарні резекції органів і тканин

- Некректомія

- Дренування порожнин і порожнистих органів

- Хірургічна іммобілізація

3. Паліативна променева терапія ( ефективна у 80 % пацієнтів, які страждають від болю внаслідок метастатичного ураження кісток).

4. Хіміогормональне лікування

5. Локальна фармакотерапія болю

6. Блокада нервів

7. Електростимуляційна аналгезія: черезшкірна, епідуральна,транскраніальна

8. Психотерапевтичні методи ( є допоміжними ).

Фармакотерапія болю

1. Аналгетики периферичної дії:

- Аспірин

- Парацетамол

- Спазмолекс

- Аналгін ( баралгін і його аналоги ( спазмалгін,спазган, триган ))

- Нестероїдні протизапальні засоби ( Диклофенак , Індометацин, Напроксен , Кетопрофен , Кеторолак )

2. Ад’ювантні засоби:

- Глюкокортикоїди (дексаметазон , метилпреднізолон , депомедрол , дексавен , дексазон )

- Протисудомні препарати ( карбамазепін , клоназепам )

- Психотропні засоби :

транквілізатори (діазепам,феназепам, тазепам , рудотель)

нейролептики ( галоперидол, тизерцин )

антидересанти ( амілтриптилін , іміпрамін )

Стратегія лікування больового синдрому

1 ступінь: прості аналгетики , НПЗЗ і парацетамол. Основним із них повинна стати ацетилсаліцилова кислота в дозі 250-500 мг кожні 4-6 год, альтернативним – парацетамол : 500-1000 мг кожні 4-6 год.

2 ступінь: слабкі опіоїди , по можливості в поєднанні з неопіоїдними препаратами . Основні ліки – кодеїн по 30-130 мг, альтернативні – декстропропоксифен – 50-100мг.

3 ступінь: сильні опіоїди в поєднанні з неопіоїдними препаратами. Основним препаратом цієї групи є морфій ,який приймається всередину. В якості альтернативних в групі сильних опіоїдів – метадон, петидин, бупренорфін.

Розподіл ускладнень, що виникають у онкологічних хворих:

1. З боку легеневої системи.

2. З боку серцево - судинної системи

3. З боку шлунково - кишкового тракту

4. З боку нервової системи

5. Кровотечі

З боку легеневої системи

• Дихальні розлади внаслідок звуження трахео - бронхіального дерева ( ТБД )

• Пневмонії

• Плеврити

• Вторинна легенева гіпертензія внаслідок масивного метастатичного процесу в легенях.

Дихальні розлади внаслідок звуження ТБД.

Звуження ТВД часте ускладнення у хворих і в першу чергу пов'язано з курінням і порушенням мукоцелюлярного кліренсу. Досить часто повна відмова від паління не можлива, але зменшення до 3-4 сигарет на день дає хороший терапевтичний ефект . Добре зарекомендували себе ультразвукові інгаляції з антибіотиком і бронхолітиків . 1 . Порушення відходження мокротиння: для лікування повинні активно застосовуватися муколитики і бронходилататори з урахуванням функціональних запасів пацієнта і можливості активно откашливаться. У важких випадках застосовують санаційні бронхоскопії Застосовують: бронхолітін, АЦЦ 200 1 таб. 2 р.д. N.B.! Лазолван 2 мл в.м 2 р.д застосовувати у пацієнтів здатних до активного і ефективного відкашлювання, оскільки володіє вираженим секретпродукуючою діє. Обструктивні порушення: порушення, пов'язані з гіперреактивністю бронхів, мають купуватися за схемами лікування ХОЗЛ із застосуванням антибіотиків, протизапальних і бронходилятуючих засобів. Вентілор 1мл на 150 мл фіз.р - на 1-2р.д. (Контроль пульсу). Вентолін 1-2 вдиху 2-3 р.д.   

Параканкрозна пневмонія. Необхідно відзначити, що лікування параканкрозної пневмонії необхідно починати з захищених пеніцилінів або фторхінолонів з обов'язковим додаванням цефалоспоринів 3-го або 4-го покоління в похилих пацієнтів, при формуванні розпаду в легенях і підозрі на аспіраційну пневмонію. Бажано враховувати результати посіву мокротиння і антибіотикограми. Орієнтовна схема:    клавам 1200мг 2 р.д., левофлоксацин 500 мг в / в 1 р.д., лораксон 1 грам в/м 2р.д.,  гатімак 1 таб., лорікацин 0,5 гр в/м. Антибіотики резерву з антибіотикограми. Застосування реканалізації пухлин з відновленням прохідності ТВД прискорює процес стабілізації хворого і початку спеціального лікування.  Аспіраційна пневмонія при закиданні їжі або шлункового вмісту.  Лікування аспіраційних пневмоній внаслідок аспірації шлункового вмісту вимагає обов'язкового проведення планових бронхосанацій та ендобронхіального введення глюкокортикоїдів та антибіотиків системні глюкокортикоїди.  Аспіраційна пневмонія за наявності стравохідно -трахеобронхіальних нориць   Консервативне лікування аспіраційних пневмоній внаслідок наявності нориць можна визнати безперспективним без хірургічної або ендоскопічної корекції: накладення гастростоми, стентування. Лікування може проводитися як етап підготовки до операції і вимагає: виключення прийому їжі через рот, атропін 0,3 мл п/к 2-3 р.д. Зондове харчування збалансованими препаратами ( Берламін ). Корекція білкових порушень (Амінол 10% 500 мл 1-2 р.д.).  Корекція гіпоальбумінемії (лактопротеїн 200мл 1-2 р.д). Поповнення енергетичних втрат (Глюксил 100 мл в / в 3-4 р.д.). Корекція електролітних порушень (Трисоль, Квадросоль, р-н    Рінгера). Масивна антибіотикотерапія препаратами 3 лінії і резерву. Квамател 20 мг в/в 2 р.д.  Омепразаол 40 мг в/в на ніч. Церукал 2 мл в/м 2 р.д. Диклофенак 3 мл в/м 2 р.д. 

Пневмонія єдиної легені.  Відноситься до важкої патології, потребує стаціонарного лікування із застосуванням комбінації антибіотика 3 лінії і резерву з регулярним рентген контролем. Необхідно інгаляції зволоженим киснем, бронхосанація, інгаляції з антибіотиками і муколітиків. При неефективності лікування протягом 3 днів - переводять до торакального відділення або реанімацію.  

Плеврити. Правильне лікування даного ускладнення залежить від причини виникнення і точності діагностики. Для уточнення характеру плевриту необхідно використовувати: аналіз ексудату на БК. Цитоз ексудату. Дослідження на атипії ексудату. Дослідження на атипії фільтрату ексудату. Торакоскопія. Плеврит виникає внаслідок: ускладнення пневмонії, при лимфатичному блоку в середостінні.  Потрібно лікувати основне захворювання із застосуванням антибіотиків, протизапальних і протинабрякових засобів. Видалення ексудату з внутрішньоплеврально введенням антибіотика прискорює процес одужання. Абсолютними показаннями до плевральної пункції є: ексудативний плеврит вище 2 - го ребра, ознаки зміщення середостіння з порушенням роботи серця, гідропневмоторакс, підозра на нагноєння ексудату. При проростанні пухлиною вісцеральної плеври, уточнення діагнозу можливе тільки при торакоскопії, не відноситься до запущених випадків і залежно від характеру пухлини підлягає оперативному лікуванню, іноді після передопераційної внутрішньоплеврального ПХТ. В умовах ЦРЛ потрібне видалення ексудату для відновлення дихального обсягу легень та корекції дихальних ускладнень. При метастатичному ураженні плеври і мезотеліомі. При встановленні діагнозу та відмову від паліативного лікування потрібні періодичні пункції або постановки внутрішньоплеврального мікродренажа для збереження дихального об'єму. В плані паліативного лікування можливе проведення: склерозуючої терапії (блеонко до 60 мг на одну плевральну порожнину); гіпертермічна внутрішньоплевральна хіміотерапія (цисплатин 50 мг 2р./тиждень до 3 сеансів); склерозування плевральної порожнини (тальк).

За наявності ателектазу частки або легені, при встановленні діагнозу потрібно обережно виконувати плевральну пункцію або дренування з поступовим дозованим видаленням ексудату до появи ознак зсуву органів середостіння. Оптимальним, по можливості, є відновлення легкості легкого шляхом реканалізації пухлин головних бронхів і стентування. 

Вторинна легенева гіпертензія внаслідок масивного метастатичного процесу в легенях, важкий стан з поганим прогнозом. У плані корекції потрібно призначити: інгаляції зволоженим киснем; (лазикс 2мл в/м вранці, трифас 3 мл в/в струменевий поволі 1 р.д. верошпірон 100 мг 1 р.д. вранці, дексаметазон до 12-16 мг/д в 2-3 прийоми, L-лізину есцинат 5-10 мл в/в 1-2 р.д., кардікет 10-20 мг 1-2 р.д., серрата 1 таб. 3 р.д., клексан 0,2 або цібор 2,5 тіс.1 р.д. п/к. Антибіотики за показаннями,  цетрин 1 таб 2 р.д.  З боку серцево- судинної системи: аритмії, перикардит.

Гемодинамічні порушення внаслідок порушення насосної функції серця, синдром ВПВ, ТЕЛА, Аритмії, у результаті зсуву органів середостіння : а ) плеврит б) перикардит в) ателектаз легені за рахунок пухлини г) пневмоторакс, внаслідок вростання : а) у великі судини б)в перикард в) у нервові сплетення, внаслідок електролітних порушень. Найбільш частими порушеннями ритму у хворих є: фібриляція передсердь з тахісістолія шлуночків; передсердна тахісістолія; синусова тахікардія.  Лікування повинно починатися з встановлення причин, що викликали аритмію і паралельно бути спрямованою на відновлення ритму, особливо проявляється гемодинамічними порушеннями: дігоксин 2 мл, папангін 20 мл з переходом на підтримуючу дозу по 1 таб. 1 р.д.- Можливе додавання селективних β-блокаторів (з титруванням дози). При відсутності ефекту призначають кордарон 450 мг на 200 мл 5% розчину глюкози (АТ, при необхідності дофамін 800 мг на 400 мл фіз.р -ну) . N.B ! При призначенні кордарон хворим з ХОЗЛ додатково використовують вентолін по 1-2 вдиху 2-3 р.д. або вентілор 1 мл в/м 2-3 р.д. для зняття бронхоспазму.  При синусової тахікардії з нормальним або зниженим АТ призначаємо короксан 5-7,5 мг 2 р.д.  

Перикардит: вростання в перикард пухлини, метастазування в перикард - часте ускладнення в онкотракальних хворих. Виявляється при первинному встановленні діагнозу і в ході лікування. Є частим постпроменевим ускладненням. Особливістю є поступове накопичення ексудату з появою ознак тампонади при обсязі в 500 мл і більше.

Гемодинамічні порушення внаслідок порушення насосної функції серця: хронічне легеневе серце, ІХС, метаболічні порушення міокарда, післяпроменевий міокардит і кардіоміопатія, аритмії, перикардити. Базисна терапія серцевої недостатності: фуросемід 2 мл в/м або 40 мг всередину, трифас 3 мл в/в, кардікет 20 мг 2 р.д., верошпірон 50-100 мг на добу. Обов'язково проводиться терапія з урахуванням причини виникнення серцевої недостатності.       

Синдром ВПВ важке ускладнення, викликане здавленням пухлиною великих судин середостіння. Виявляється набряком обличчя, шиї, рук, верхньої половини тулуба з розширенням підшкірних вен. Відсутність своєчасної терапії призводить до набряку головного мозку. Лікування має включати протинабрякову терапію, декомпресійну телегамматерапію в умовах онкодиспансеру, антибіотики за показаннями. 

ТЕЛА. Тромбоемболічні ускладнення в онкології досить часта причина смерті як в післяопераційному періоді, так і в пізніх стадіях. Масивна ТЕЛА: у 40-45% випадків носить масивний характер і призводить до миттєвої смерті хворого. ТЕЛА дрібних гілок: в 40% випадків ТЕЛА вражає сегментарні артерії і у хворого розвивається клініка гострої правошлуночкової недостатності за рахунок підвищення тиску в малому колі кровообігу. Лікування проводять в палатах інтенсивної терапії. Хронічна форма: у 10-15% хворих, частіше з кардіальної патологією, вимагають постійного призначення антикоагулянтів і препаратів, які покращують реологічні властивості крові

З боку ШКТ: дисфагія, аліментарне виснаження, кахексія, запор, діарея, кишкова непрохідність.

Дисфагія. Початкова дисфагія проявляється при ураженні більше ⅓ діаметра стравоходу і є раннім проявом раку. Дисфагія 2-3 ст. виявляється при ураженні більше ⅔ діаметра стравоходу. Протяжність, як правило, перевищує 5 см. Характеризується порушенням проходження густий їжі. Дисфагія 3-4 -ст.: виявляється при циркулярному ураженні і протяжності понад 8 см. Характеризується порушенням проходження води, аж до повного відключення. Методи компенсації: консервативне лікування: омепразол 40 мг в/в 1 р.д., но- шпа 2,0 в/м 2-3 р.д., інфузійна терапія 1-2 л. '' Бовтанка з спазмолітиків '' 1 ст.л. за 20 хвилин до їжі, альмагель 1 мл за 15 хвилин до їжі. Гастростомія по Кадеру, стентування стравоходу, шунтуючі операції (при пухлинах нижньої третини стравоходу і кардіоезофагальному раку). Аліментарне виснаження: проявляється при тривалому порушенні харчування. Характеризується втратою 10-20 % маси тіла , порушення тургору шкіри, згущення крові, загальна слабкість. У плані корекції потрібне відновлення ОЦК, реологічних властивостей крові, прихованої гіпопротеїнемії та анемії: по можливості зондове харчування збалансованими препаратами, корекція білкових порушень, корекція гіпоальбумінемії, поповнення енергетичних втрат організму, корекція електролітних порушень.

Кахексія. Прикордонний стан, який характеризується дефіцитом маси тіла 30% і більше, незворотними порушеннями функцій органів і систем. Виникає на пізніх стадіях, корекції практично не піддається. Лікування в умовах відділення інтенсивної терапії або хоспісів . У деяких випадках призначають невеликі дози кортикостероїдів або анаболічних стероїдів, при ферментної недостатності призначають ферментні препарати.

Запор - одна з найбільш частих і серйозних ускладнень у важких і нерухомих хворих. При запорах використовують: препарати, що стимулюють перистальтику, препарати які сприяють розм'якшенню калових масс, препарати, що збільшують об'єм кишкового вмісту, препарати комплексної дії, препарати рослинного походження, мікроклізми.         

 Діарея різного ступеня у онкологічних хворих може бути внаслідок різних причин: функціональне порушення травного тракту внаслідок хірургічних втручань , ускладнення протипухлинної та супровідної медикаментозної терапії, протидіарейні препарати включають в'яжучі протизапальні засоби, ферментні препарати, адсорбенти, ферментні препарати, при порушеннях водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги: ре гідрон, при дисбактеріозі: біфідумбактерин, біфікон, лінекс.

Легенева кровотеча є досить частим і найбільш загроз­ливим ускладненням раку легень, стравоходу, пухлин середостіння. У більшості випадків причинами кровотечі бувають: деструкція ендобронхіальної пухлини або леге­невої тканини, ерозія стінок крупних судин на фоні запаль­ного процесу при пневмонітах, абсцесах легень і страво­хідно-бронхіальних норицях. У залежності від інтенсив­ності кровотечі розрізняють кровохаркання різного ступе­ня і власне легеневе кровохаркання, яке швидко призво­дить до гибелі хворого. Тактика лікування легеневої кровотечі залежить від її інтенсивності і стану хворого. Медикаментозна терапія включає препарати, які знижу­ють тиск в малому колі кровообігу (еуфілін), гемостатичні засоби різних груп (етамзилат, дицинон, памба, віка­сол, амінокапронова кислота, гордокс, контрикал, кортикостероїди, кальцію хлорид), седативні препара­ти. При тривалому кровохарканні, зумовленому локальним пухлинним процесом, можливе проведення паліативною курсу дистанційної променевої терапії, яка у 60-80% ви­падків дає ефект. Застосовуються такі методики: однора­зове опромінення у дозі 10 Грей; дворазове опромінення з перервою у тиждень, загальною дозою 17 Грей; опро­мінення крупними фракціями, протягом 5 днів -20 Грей.

Масивна кровотеча, яка гостро виникла, потребує за­стосування екстренних заходів: дренажне положення на боці, з боку ураження; повний спокій; внутрішньовенна гемостатична терапія; 50-100 мл гіпертонічного розчи­ну хлориду натрію рег оз; джгути на кінцівки з метою зменшення венозного припливу. Хворого і його родичів треба, по можливості, заспокоїти і забезпечити догляд силами медичного персоналу. Треба пам'ятати, що при масивній легеневій кровотечі хворі гинуть протягом де­кількох хвилин, у подібному випадку у практиці паліативної медицини реанімаційні заходи не проводяться.

Кровотечі з шлунково-кишкового тракту зустрічаються досить часто, їх основні причини: розпад пухлини, розта­шованої в отворі травного тракту або дифузне ерозивно-виразкове ураження слизової внаслідок розвитку усклад­нень. Клінічні прояви подібних кровотеч залежать, насам­перед, від рівня ураження. При кровотечах з порожнини рота хворі спльовують кров і згустки, може бути блювота ковтаючою кров'ю і «кавовою гущей», мелена (дігтьоподібне чорне, рідке ви­порожнення), анемія. Стравохідно-шлункові кровотечі проявляються блюво­тою свіжою кров'ю із згустками і "кавовою гущею", меле­ною, анемією. Кровотечі з дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів, протоки підшлункової залози, порожньої кишки супроводжуються меленою і анемією. У тих випадках, коли джерело кровотечі локалізується у термінальних відділах тонкої кишки й у товстій кишці, основним симптомом є наявність незміненої крові у калі.

Для визначення тактики лікування насамперед необхідно уточнити характер кровотечі і локалізацію ураження. При дифузному ураженні слизової травного тракту або його відділів показана гемостатична терапія у повному обсязі. У тих випадках, коли джерело кровотечі може бути точно локалізованим, необхідно разом з хірургом-онколо-гом розглянути питання про можливість хірургічного втру­чання: при пухлинах ротоглотки - перев'язка зовнішньої сонної артерії або її гілок; при раку шлунка - ендоскопічне зупинення кровотечі, паліативна гастректомія (резекція) або перев'язка судин, при пухлинах кишечника - паліа­тивні резекції кишки. В усіх випадках, приймаючи рішення про хірургічне втручання, необхідно керуватися міркуван­нями про доцільність, інтереси хворого і реальними пер­спективами продовження його життя.

Кровотечі з розпадаючих, зовнішньо розташованих пух­лин нерідкісні у практиці паліативної медицини. Для зупи­нення подібних кровотеч застосовується увесь арсенал методів гемостазу: притиснення судини, яка кровоточить (не менше, ніж на 25-30 хвилин), тиснучі пов'язки, перев'яз­ка і прошивання судини у рані і на протязі, термокоагуляція, місцеве застосування гемостатиків (гемостатична губка, тахокомб, гельфоум), загальна гемостатична терапія. При вагінальних кровотечах широко застосовується тампону­вання піхви. Для екстренного зупинення зовнішньої крово­течі найефективнішими є притиснення судини з подальшим її прошиванням і накладенням тиснучої пов'язки.

3.3. Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2002. – 274 с.

2. Болюх Б.А. Лекції з клінічної онкології. – Вінниця, 2000.

3. Бондарь Г.В., Антіпова С.В. Вибрані лекції з клінічної онкології. – Луганськ, 2009. – 560 с.

4. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний підручник). – Запоріжжя.: ЗДМУ. – 2009. – 309 с.

5. Щепотін І.Б. Онкологія. – Київ, 2006. – 495 с.

Додаткова:

1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого. Москва, 1994. – 216 с.

2. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака лёг­кого в поликлинических условиях. – Москва, 1986. – 128 с.

3. Переводчикова Н.И., Бычков М.П. Мелкоклеточный рак лёгкого. – Москва, 1984. – 160 с.

4. Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак лёгкого. – Харьков, 2002. – 212 с.

5. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология. – Москва, 2000. – 597 с.

6. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.- Москва, 2006. – 700 с.