1.5. Диагностика аллергических реакций

Кожные пробы являются одним из основных методов специфического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в периоде стойкой ремиссии основного заболевания при отсутствии интеркуррентных заболеваний. Показанием к проведению кожного тестирования является предполагаемая специфическая повышенная чувствительность и наличие аллергического заболевания. Противопоказаниями являются:

1. Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной  астмы,   выраженный  аллергический  ринит, конъюнктивит, крапивница).

2. Декомпенсированные заболевания почек и печени.

3. Заболевания кожи.

4. Декомпенсированные сердечно - сосудистые заболевания.

5. Беременность.

6. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обострения.

7. Острая стадия ревматизма.

8. Психические заболевания в периоде обострения.

9. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ).

Кожные пробы могут быть прямыми, когда аллерген вводят накожно или внутрикожно больному, и непрямыми, когда внутрикожно здоровому человеку сначала вводят сыворотку с содержащимися в ней специфическими Ig Е-антителами, а затем в эту же точку вводят тестируемый аллерген. Существует несколько технических модификаций кожных проб: капельные, скарификационные, внутрикожные, прик - тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод.

Выбор метода кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида повышенной чувствительности (немедленная, замедленная), а также от групповой принадлежности испытуемого аллергена.

Принцип данных проб основан на развитии в коже острой аллергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реакций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса "антиген + Ig E";результат этих реакций оценивается через 20 минут по площади волдыря и гиперемии.

При постановке проб с неинфекционными аллергенами (бытовыми,    эпидермальными,    пыльцевыми,    пищевыми, лекарственными) реакции протекают по немедленному типу; пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 4-8 часов) и немедленный ответы. Специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тестирования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.

Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие: 1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест-контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учитываться как положительные.

2. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения.

3. Чувствительность к консервантам (фенол и др.).

4. Недостаточно тщательная обработка инструментария. Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются:

1) потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении.

2) отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие:

а) низкого содержания реагиновых антител у детей до года,

б) снижения содержания антител в периоде или после периода обострения,

в) отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител,

г) снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахексией и преклонным возрастом,

д) приема больными непосредственно перед тестированием антигистаминных    препаратов,    адреналина,    эфедрина, препаратов,   препятствующих   выделению   биологически активных веществ из тучных клеток,

е) приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и парентерально.

Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за   две   недели   пероральный   и   парентеральный   прием глюкокортикостероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекратить прием препаратов-мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально; это зависит от длительности курса указанных препаратов.

Скарификационные кожные пробы

Скарификационным методом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (бытовыми,  эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов - 10000 PNU/мл.

Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины. Кожу обрабатывают 70% спиртом. Стерильным скарификатором наносят парные скарификации соответственно числу тестируемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 5-8 мм, расстояние между пробами - 3-4 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01% раствора гистамина, на следующие - экстракты аллергенов в определенном порядке и на последнюю - тест-контрольную жидкость. Реакции читают через 20 минут. Размеры волдыря и гиперемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диаметрам.

Оценка скарификационных аллергических проб

При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на  аллергены  тоже  не  учитывают  (ложноположительные). Одновременно ставят не более 10-15 проб.

Внутрикожные пробы с неинфекционными аллергенами.

В некоторых случаях при положительном аллергологическом анамнезе   скарификационные   пробы   с   неинфекционными аллергенами бывают отрицательными. В этих случаях целесообразно провести внутрикожные тесты. Так как внутрикожные пробы значительно чувствительнее скарификационных, аллерген следует применять в меньшей концентрации - 100 PNU/мл. Аллерген в этой концентрации вводят строго внутрикожно в объеме 0,02 мл. Одновременно внутрикожно вводят 0,02 мл 0,01% раствора гистамина и 0,02 мл ТКЖ. Реакцию оценивают через 20 минут. Число проб должно быть ограниченным (1 - 2).

Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами

Ставят внутрикожно с использованием двух контролей - 0,01% раствора дигидрохлорида гистамина и ТКЖ. Объем вводимого аллергена, его концентрацию - см. в инструкции, прилагаемой к выпускаемым промышленным способом грибковым аллергенам.

Учет реакции производят через 20 минут, 6 часов и 24 часа по размеру гиперемии, волдыря и/или инфильтрата. Схема учета реакции приводится в инструкции. Однако наиболее информативны кожные реакции с грибковыми аллергенами отсроченного типа (через 6-8 часов) интенсивностью более ++, коррелирующие с анамнезом и PACT [6].

Особенности кожного тестирования у детей

Как правило, реакции при постановке кожных проб у детей раннего возраста менее специфичны; чем моложе ребенок, тем чаще отмечается появление ложноположительных реакций (часто это гиперемия и на аллергены, и на тест-контрольную жидкость). У детей до 1 года кожные пробы ставить вообще нецелесообразно.

Выраженность специфической кожной реакции увеличивается с возрастом ребенка.

Для заключения о диагностической значимости результатов кожного тестирования неинфекционных аллергенов достаточно совпадения анамнестических данных с кожными реакциями от 2+ и выше для детей после 3 лет.

Одновременно детям раннего возраста допустима постановка не более 5 проб, старшим детям - 8-10 проб [10,6].

Провокационные тесты с аллергенами

Цель постановки провокационных проб - воспроизведение аллергической реакции при контакте шокового органа с причинно-значимым аллергеном. Аллерген наносят непосредственно на слизистую оболочку органа-мишени. Показания к проведению провокационных проб:

1. Расхождения между результатами кожного тестирования и данными аллергологического анамнеза.

2. Сомнительные результаты кожного тестирования.

3. Ложноположительные и ложноотрицательные кожные пробы (например, у больных с уртикарным дермографизмом).

4. Невозможность постановки кожных тестов у больных с поражением   кожных   покровов   (например,   у  больных бронхиальной   астмой   с   сопутствующим   диффузным нейродермитом).

Противопоказаниями для проведения провокационных проб являются:

1. Тяжелое течение основного заболевания и наличие его осложнения.

2. Период обострения основного заболевания.

3. Обострение хронической очаговой инфекции.

4. Обострение сопутствующих заболеваний.

5. Острые интеркуррентные заболевания.

6. Очень высокая степень чувствительности к аллергену (например, при аллергии к перепончатокрылым насекомым, пенициллину).

Основным условием проведения провокационных проб является наличие у больного стойкой ремиссии заболевания.

К числу провокационных проб на слизистых оболочках относятся:

• конъюнктивальная;

• назальная;

• ингаляционная (бронхиальная).

Провокационные пробы проводит только врач-аллерголог. Ингаляционные  провокационные  пробы ставят в условиях стационара, постановка других проб возможна и в амбулаторных условиях. У больных поллинозом провокационные пробы лучше проводить зимой. За 48 часов до  постановки  проб необходимо исключить прием антигистаминных средств, адреналина. За 2 недели отменяют глюкокортикостероидные        препараты [9].