4. Лоскутная операция

Показания: множественные зубодесневые карманы глубиной более 5 мм, ко¬стные карманы различной глубины и локализации.

Методика проведения операции.

После местной анестезии проводят два горизонтальных разреза слизистой от края десны до границы с неподвижной частью. Этими разрезами ограничиваются размеры операционного поля. Проводятся горизонтальные разрезы с вестибуляр¬ной и язычной поверхности по основанию десневых сосочков. Отсеченную часть десны удаляют, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут рассекатором, удаля¬ют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят деэпителизацию лоску¬та. Операционную рану обрабатывают антисептиками, накладывают швы на меж¬зубные промежутки.

5. Модификация лоскутной операции по Лукьяненко В.П.. Шюпм Л.Л.

Показания: те же.

Пол местной анестезией проводят горизонтальные разрезы слизистой по вер¬шинам межзубных сосочков пол углом 35" к десне, сохраняя конфигурацию десны. Избегая значительного оседания десны, возникающего в результате рубцевания после операции, вертикальные разрезы не производят. Для хорошей отслойки слизисто-надкостннчного лоскута на стороне операции последних зубов, оба горизон¬тальные разреза соединяют и продолжают по вершине альвеолярного гребня. Пос¬ле отслойки слизисто-надкостничного лоскута все этапы операции проводят по обычной методике. Швы накладывают в межзубных промежутках.

Преимущества: при выполнении данного метода становится возможным по¬лучение лучшею эстетического результата в связи с уменьшением рефракции десны.

Проведение данного метода требует высокой квалификации специалистов.

6. Гингивоостеопластика по методу, предложенному кафедрой терапевтичес¬кой стоматологии СПбГМУ.

Методика проведения операции.

После местной анестезии проводят горизонтальные разрезы по вершинам межзубных сосочков, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, обрабатывают цемент корня с помощью ультразвука, проводят деэпителизацию слизисто-надкостничного лоскута. Операционная рана обрабатывается растворами антисептиков. В костные карманы вво¬дится Биологический стимулятор торфа (БСТ), разработанный совместно кафед¬рами терапевтической стоматологии и медицинской химии СПбГМУ.

Структура лекарственной композиции обеспечивает пролонгированное дей¬ствие гуминовых кислот (БСТ), обладает гемостатическими и детоксикационными свойствами, предупреждает воспаление, нормализует микроциркуляцию, оказыва¬ет выраженное остеотропное действие. В межзубные сосочки накладываются швы.

Лоскутная операция, проведенная по данной методике, не требует наложе¬ния десневой повязки.

7. Формирование предверия полости рта.

Френулоэктомия - иссечение уздечки. Целесообразно проводить френулоэктомию с углублением предверия. Для этого после анестезии проводят два сходящихся полуовальных разреза в области места прикрепления уздечки, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Края раны подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного предверия. Раневую поверхность покрывают иодоформной турундой. Заживление раны происходит вторичным натяжением, эпителизация наступает через 12-14 суток. При глубоком предверии полости рта проводят перемещение уздечки - френулопластику треугольными лоскутами.

Особенности ведения больного после хирургических вмешательств.

1. Послеоперационный уход за больным проводится в течение 5-6 дней. Для этого ежедневно проводится гигиеническая обработка операционного участка с помощью слабых антисептиков.

2. Швы снимают на 5-6 день после операции.

3. Следующие 2 недели назначают вяжущие и дубящие полоскания, тщатель¬ные соблюдения правил гигиены, щадящая диета.

4. Зондирование зубодесневого кармана противопоказано в течение 3-х недель.

4. Больному, 33 года, проводилось удаление 37 зуба по поводу хронического периодонтита. Сразу после инфильтрационной анестезии образовалась гематома с вестибулярной стороны нижнего отдела щечной области слева, диаметром 4,0x5,0 см. Удаление зуба проведено без особых технических осложнений, но гематома осталась. От чего возникла гематома? Какие действия необходимы для предотвращения нарастания гематомы? Какие рекомендации должны быть даны пациенту? Чем может осложниться гематома и в чем состоит лечение этого осложнения? Ответ: гематома возникла от повреждения сосудов при неправильном обезболивании., первые 2-3ч. холод, ничем ни греть., на 2-3 день тепловые процедуры, УВЧ., осложниться гематома может нагноением., метод лечения-хирургическое вмешательство.

Билет 5

1. Операция удаление 16 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Небная и туберальная.

2. Переломы скуловой кости, скуловой дуги. Принципы диагностики и лечения. Классификация неогнестрельных переломов скуловой кости и дуги: Переломы скуловой кости, дуги (со смещением и без смещения отломков).Переломы скуловой кости со смещением, как правило, являются открытыми. Переломы скуловой дуги чаще всего являются закрытыми. Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса). •Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. •Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели. •Кровотечение из носа (из одной ноздри). •Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой. •Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.). •Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока. •Западение, определяемое при пальпации в скуловой области. •Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню. Клиника переломов скуловой дуги: •Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. •Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой. •Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти. •Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги. Рентгенологическое исследование. Производится изучение рентгенограмм придаточных пазух носа и скуловых костей в носо-подбородочной (полуаксиальной) и аксиальной проекциях.Определяется:•нарушение целостности костной ткани в местах соединения скуловой кости с другими костями лицевого и мозгового черепа; •затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны в результате гемосинуса при переломах скуловой кости. Лечениебольных проводится в стационаре. При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи.Показания к репозиции отломков скуловой дуги и кости: •деформация лица за счет западения тканей в скуловой области, •нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нерва, диплопия, •нарушение движений нижней челюсти. Методы хирургического лечения. Бескровный метод репозиции:Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки репонируются. Метод Лимберга. Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху. Критерии репозиции отломков: •характерный «щелчок»; •устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты; •устранение деформации лица. Ревизия верхнечелюстной пазухи внутриротовым доступом: Показана при мелкооскольчатых переломах скуловой кости со смещением отломков и «вдавлением» их в верхнечелюстную пазуху. Этапы операции: 1.Разрез по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти. 2.Обнажение передней стенки пазухи, ее остеотомия. 3.Ревизия пазухи и удаление свободно лежащих костных отломков, сгустков криви, инородных тел. 4.Репозиция скуловой кости с максимальным сохранением слизистой оболочки. 5.Фиксация костных отломков путем тампонады верхне-челюстной пазухи йодоформными марлевыми тампонами, введенными в пазуху через нижний носовой ход. 6.Рана во рту зашивается наглухо. Тампон удаляют через нижний носовой ход через 7-14 дней. При оскольчатых или застарелых переломах, если скуловая кость после репозиции ее, смещается в прежнее положение, то требуется остеосинтез при помощи проволочного костного шва или накостных титановых минипластин.Консервативное лечение: •антибиотикотерапия; •физиолечение, лечение, назначенное смежными специалистами (невропатолог, окулист, ЛОР-врач); •промывание верхнечелюстной пазухи через нос при наличии признаков воспаления.

3. Клиника, диагностика и лечение переломов челюстей. Лечебная иммобилизация челюстей. Виды шин. Методы и техника шинирования челюстей.

Переломы в области нижней челюсти обусловлены чаще своеобразной формой челюсти — в виде дуги. Наиболее слабые места изображены на рисунке. К переломам нижней челюсти часто приводят патологические процессы в кости, истончающие кость (кисты, опухоли, остеомиелит, сверхкомплектные зубы) и травмы.

Рис. «Места слабости» нижней челюсти

Характер и степень смещения отломков зависят от величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку, тяжести отломков.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, легко рвется при переломах, поэтому практически все переломы в области альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными.

Клиника переломов нижней челюсти. Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, нарушение смыкания зубов-антагонистов на одной стороне и невозможность пережевывать пищу на другой стороне (перелом бокового отдела тела нижней челюсти), невозможность откусить пищу передними зубами (перелом в области углов, шеек нижней челюсти) и др. При опросе больного выясняют направление удара, предмет, которым нанесена травма. Удар на небольшом протяжении (предмет с острым краем) дает возможность заподозрить перелом в месте его приложения. При нанесении удара предметом с широкой плоскостью можно предположить перелом с противоположной стороны (непрямой, или отраженный) в результате перегиба. Некоторые больные отмечают нарушения чувствительности в области подбородка из-за травмы нижнего альвеолярного нерва.

Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для перелома нижней челюсти. Нередко больной принимает вынужденное положение — наклоняет голову вперед, рот часто приоткрыт, из него вытекает слюна с примесью крови, иногда средняя линия подбородка смещается в сторону. Соответственно расположению перелома можно видеть припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния в них, иногда изменяется окраска кожи — она становится синюшной, зеленоватой или желтоватой (гематома).

Ощупывание производят одновременно (симметрично) с обеих сторон мякотью II, III и IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе, особенно со смещением, при ощупывании обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мышелкового (суставного) отростка при прощупывании его области больного просят открыть и закрыть рот или сделать боковые движения нижней челюсти. При этом со стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мышелкового (суставного) отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мышелкового отростка на стороне повреждения.

Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели перелома. Больного следует предупредить об этом и попросить его одним пальцем указать на участок, где возникает боль.

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

Классификация переломов верхней челюсти:

Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

· от силы и направления удара;· от массы самих отломков; от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа: Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»). Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.

Для лечения переломов челюстей применяются предложенные зубным врачом русской армии С. С. Тигерштедтом (1915) шины из алюминевой проволоки толщиной около 2 мм. В целях придания проволоке мягкости ее следует прокалить (нагреть на огне до красного цвета) и медленно остудить.

При выгибании шины нужно руководствоваться следующим правилом: держать проволоку инструментом, а изгибать ее пальцами.

Для скрепления отломков челюстей применяются следующие основные типы шин: 1) гладкая скоба, 2) скоба с распорочным изгибом, 3) шина с наклонной плоскостью, 4) шина с зацепными петлями.

Гладкую скобу (объединяющую, одночелюстную шину) применяют при линейных легко вправимых переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (без дефектов последнего), если имеется не менее двух хорошо устойчивых зубов на малом отломке и не менее четырех таких же зубов на большом. Применение гладкой скобы показано также при переломах среднего и частично бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, когда на отломленном участке, а также на неповрежденных участках справа и слева имеется достаточное количество хорошо устойчивых зубов. Кроме того, отломок должен легко устанавливаться в правильное положение. Эта шипа, как и другие типы проволочных шин, должна прилегать к пришеечной части охваченных ею зубов, не травмируя десневого края. Для лучшей устойчивости шины :и более плотного скрепления отломков конец проволочной дуги загибают в виде крючка, охватывающего последний зуб с дистальной ,и частично с язычной стороны, или же изгибают конец шины в виде шипа, который вводят в межзубной промежуток. Крючок должен плотно охватывать коронку зуба, не травмируя окружающих тканей. Шип следует изготовлять такой длины, чтобы он входил в межзубной промежуток приблизительно до половины его. Шипу придают форму трехгранной пирамиды соответственно форме межзубного промежутка. Хорошее скрепление отломков челюсти достигается в том случае, если проволочная шина привязана лигатурной проволокой к возможно большему количеству зубов. При этом, чтобы облегчить оказание помощи в различных лечебных учреждениях, куда попадает пострадавший, лигатуры закручивают слева направо — по ходу часовой стрелки.

Для устранения недостатков гнутых проволочных шин в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА им. С. М. Кирова в 1967 г. В. С. Васильевым были разработаны и испытаны стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками. Шины изготовляются из листов нержавеющей стали марки IXI8H9T или IXI8H107, толщиной 0,38—0,6 мм. В настоящее время налажен их промышленный выпуск.

Заготовки шин представляют собой узкие стальные ленты длиной 134 мм и шириной 2,3 мм с расположенными по обеим сторонам (относительно ширины) зубо-образными выступами размером 2,3X4,5 мм. С одной стороны ленты имеется 10 таких выступов, по 5 на каждом конце шины. В средней части противоположной стороны шины (по отношению к ширине) имеются еще 4 выступа, которые отгибаются в ту же сторону, образуя зацепные крючки. Эти 4 крючка соответствуют расположению 6 передних зубов (рис. 9, а, б).

Ленточные шины изгибают и закрепляют на наружной поверхности зубной дуги так, чтобы 4 зацепных крючка в средней части шины располагались в области передних зубов (попарно и симметрично от средней линии). При этом зацепные крючки на верхней челюсти обращены кверху, а на нижней — книзу. Необходимую длину шины предварительно определяют во рту больного по длине зубного ряда с помощью обычной лигатурной проволоки, а затем излишки шины срезают. Концы заканчиваются свободно на наружной поверхности зубов или же в виде узких шипов вводятся в межзубные промежутки. Фиксацию шины производят лигатурной проволокой диаметром 0,2—0,3 мм последовательно от одного зуба к другому, начиная с конца шины на большом отломке челюсти. После наложения шин на зацепные крючки надевают резиновые кольца. Опыт применения ленточных назубных шин в клинике показал, что они имеют ряд следующих существенных преимуществ перед гнутыми проволочными шинами:

1) не требуют индивидуального изготовления, что в значительной мере упрощает и ускоряет шинирование;

2) не мешают правильному смыканию зубных рядов даже при наличии глубокого прикуса;

3) зацепные крючки шин сравнительно редко травмируют слизистую оболочку преддверия полости рта;

4) удобны в гигиеническом отношении, так как не окисляются, причем остатки пищи более легко смываются с шин обычной струей воды;

5) после стерилизации шины могут применяться повторно. Сравнительная простота наложения ленточных назубных шин позволяет осуществлять шинирование челюстей с привлечением даже среднего медицинского персонала.

4. Через 2-3 дня после удаления 36, 37, 38 по поводу хронического перио­донтита под мандибулярной анестезией, появились жалобы больного на затрудненное открывание рта. Рот открывается на 1,0 см. Установите причину контрактуры. Составьте план лечения. Ответ: причина контрактуры-анестезия., туалет полости рта, физиолечение. Парафин теплый, лидаза, гидрокартизон в бласть сустава, если больше года иссекаем рубцы,пластика. Механотерапия, вакуумтерапия, опер по филатову тканевая терапия.

Билет 6

1. Операция удаление 18 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении). Небная и туберальная.

2. Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения. Прогрессирующие флегмоны протекают по типу Гнилостно-некротического. вызываются анаэробной не-клостридиальной микрофлорой. Наиболее часто они поражают околоушно-жевательную области и дно полости рта. При Гнилостно-некротической флегмоне Лица и шеи отмечается быстрое распространение воспаления на соседние ткани с преоблада­нием общих проявлений заболевания над местными. Уже в первые дни заболевания резко выражены явления эндотоксикоза: общая слабость, головная боль, высокая температура тела, тахикардия, нарушение со­знания (возбуждение, переходящее потом в апатию). В области воспа­ления обнаруживают болезненный плотный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Иногда пальпаторио определяют крепитацию - признак наличия в тканях газа. Если своевременно не начать адекватное лечение, то возникает полиорганная недостаточность, что не­редко приводит к летальному исходу. Этиопатогенез. Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля - Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др. Клиника. При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). Диагностика. При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы. Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной. Лечение: Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам. Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр. Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия. Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей. ФТЛ - УФ облучение раны. Общее лечение: под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой. антибактериальную(антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/ )…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид ...), гипосенсибилизирующую (вводят антигистаминные препеараты: димедрол, супрастин), общеукрепляющую, иммунокорригирующую терапию (применение иммуномодуляторов). К Осложнения гнилостно-некротических флегмон, их профилактика и лечение. Прогноз. Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом. Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней его диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.

3. Переломы костей и повреждения хрящей носа. Принципы диагностики и лечения. Нос – это самая выдающаяся часть лица, поэтому она чаще всего подвержена травмам. Перелом носа встречается в 40 % всех травм лица. Нос состоит из костной части – носовой кости, и хрящевой части. Спинка носа образована носовой костью, передняя же и боковые части представлены хрящом. Перелом костей носа – довольно частая травма. Среди всех травм лица она встречается в 40 % случаев. Причиной перелома носа является его прямая травма. Основные причины, ведущие в травме носа – это спортивные травмы, драки, падения и дорожные аварии. Клиническая картина: деформация носа (искривление, уплощение, боковое смешение), отек мягких тканей, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания. При пальпации отмечается подвижность костных отломков. Лечение: репозиция отломков под местной инфильтрационной анестезией. Проводят специальными элеваторами или кровоостанавливающим зажимом с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент осторожно вводят в носовой ход, приподнимают запавшие осколки и вправляют их надавливанием пальца. Перед вправлением следует удалить сгустки крови из носовых ходов, а после репозиции ввести по нижнему носовому ходу смоченные вазелиновым маслом полихлорвиниловые трубки. Последние обеспечивают носовое дыхание и избавляют больного от образования синехий. К признакам перелома костей носа относятся боль в области носа, отек, а также синяки вокруг носа и под глазами. Носовое кровотечение. Синяки вокруг носа и под глазами. Изменение формы носа. Затруднение носового дыхания. Слизистые выделения из носа. Перелом костей носа может быть как закрытым, так и открытым. При закрытом переломе целостность кожи в области носа не нарушается. При открытом имеется повреждение также и кожи, при этом в ране могут быть видны и осколки кости. Методы диагностики перелома носа. Прежде всего, врач опрашивает пациента о механизме получения травмы. После этого он осматривает его нос. При ощупывании может ощущаться незначительный хруст. Кроме того, при ощупывании носа пациент отмечает боль. Далее проводится риноскопия – осмотр полости носа для уточнения диагноза. Перед ее проведением обычно проводится анестезия – обезболивание полости носа, например, опрыскиванием 10% раствором лидокаина. эндоскопия. При этом в полость носа вводится тонкая гибкая трубочка, на конце которой имеется лампочка и объектив видеокамеры. рентгенография. Перелом носа чаще всего вызывает такое состояние, как искривление носовой перегородки. Эта патология приводит к нарушению носового дыхания с одной стороны полости носа, что приводит к хроническим ринитам и синуситам. Это осложнение корригируется хирургическим путем. Перелом хряща носа. Обычно при автомобильных авариях, когда встречается прямой удар областью носа о твердый предмет, может встречаться также и передом хрящей носа. Гематома перегородки носа. Иногда перелом костей носа сочетается с гематомой перегородки носа – скоплением крови под ее слизистой оболочкой. При этом гематома закрывает просвет носовых ходов и тем самым нарушает носовое дыхание. Лечение данного осложнения хирургическое, оно заключается в опорожнении гематомы для предупреждения разрушения хряща. Дифференциальная диагностика. Следует различать острый и консолидированный перелом костей носа, при котором есть деформация пирамиды носа, но нет отёка мягких тканей и слизистой оболочки полости носа, болезненности и крепитации костных отломков при пальпации. Показания к консультации других специалистов. Любая травма носа предполагает консультацию нейрохирурга в целях исключения или подтверждения травмы головного мозга. Тем более это необходимо при тяжёлом состоянии больного с потерей сознания и при другой неврологической симптоматике. При сочетанном повреждении глазницы и скуловой кости необходима консультация окулиста и челюстно-лицевого хирурга. При травме носа, полученной в результате падения во время эпилептического припадка или при потере сознания, показана консультация невролога. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, лётки и других систем необходима консультация терапевта, кардиолога и др. Лечение перелома носа. Прежде всего лечение зависит от характера перелома костей и других сопутствующих повреждений. Если с момента травмы прошло не более 10 дней, то применяется закрытая репозиция перелома. Эта процедура заключается в том, что врач вручную сопоставляет костные от ломки и ставит их на свое место. Репозиция проводится обычно под местной анестезией – либо в виде инъекции анестетика, либо в виде опрыскивания полости носа анестетиком. Процедура проводится с использованием особого инструментария: особых элеваторов и пинцетов. Они помогают выровнять отломки костей носа. При продолжительном кровотечении врач вводит в каждую ноздрю тампоны для остановки кровотечения. обычно в них может содержаться мазь, содержащая антибиотик. Тампоны удаляются через три дня. Хирургическое лечение (ринопластика) применяется в случае некоторых травм, а также если после перелома прошло более 10 дней. При сочетании перелома костей носа с повреждением носовой перегородки может понадобиться операция септопластика.

4. Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны на уровне вер­хушки корня 22. Зуб ранее не лечен. Местно: 22 изменен в цвете, перкус­сия безболезненна. При рентгенологическом исследовании в области вер­хушки корня 22 определяется разрежение костной ткани с четкими грани­цами с резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня. Поставьте диагноз. Определите возможность сохранения 22 зуба и составьте план лечения. Ответ: хронический гранулирующий периодонтит., возможность сохранения 22 зуба маловероятна, необходимо произвести удаление 22 зуба, вылущивание альвеолы., Если же зуб сохраняем, необходимо произвести: депульпировать, наложить шину, резекция верхушки корня, удаление гранулемы.

Билет 7

1. Обезболивание тканей при оперативных вмешательствах на нижней челюсти.

Торусальная анестезия, ориентир при ее проведении – нижнечелюстной валик, изнутри и ниже которого проходят язычный, щечный и нижнелуночковый нерв.

Техника проведения данного вида обезболивания:

Пациент должен открыть рот максимально широко

Расположение шприца – на уровне моляров противоположной стороны, иглы направляется перпендикулярно слизистой оболочке щеки

Необходимо обнаружить крылонижнечелюстную складку. Вкол проводится в латеральный скат этой складки на 0,5 см. ниже жевательной поверхности последнего большого коренного зуба верхней челюсти. В случае отсутствия такового крылонижнечелюстную складку нужно разделить на трети, укол нужно делать в между верхней и средней третью

Игла должна пройти до упора в кость. Необходимо по ходу ее движения выпускать немного анестетика

Вводят около 2 мл. обезболивающего раствора, при этом выключаются нижний альвеолярный и щечный нерв

При выведении иглы (на 3-5 мм.) следует выпустить еще 0,5 мл. анестетика для обезболивания язычного нерва

Зона обезболивания

Зубы нижней челюсти с той стороны, где проводилась анестезия

Альвеолярный отросток вместе со слизистой оболочкой нижней челюсти (как с вестибулярной, так и с язычной стороны)

Соответствующая половина языка и подъязычная область

Слизистая оболочка и кожа нижней губ и щеки

Подбородочная область соответствующей стороны

Торусальная анестезия не во всех случаях способна до конца обезболить щечный нерв. Поэтому может сохраняться чувствительность в области моляров и премоляров. Для полного обезболивания следует провести еще и инфильтрационную анестезию по переходной складке в области этих зубов.

Мандибулярная анестезия является самым распространенным видом проводникового обезболивания на нижней челюсти. При данной анестезии блокируются язычный и нижний альвеолярный нервы в области нижнечелюстного отверстия.

Различают внутриротовую и внеротовую методики проведения такого вида обезболивания.

Внутриротовая методика может быть пальпаторная (с помощью пальпации) или аподактильная (без пальпации).

Аподактильный способ. Техника проведения

В данном случае в качестве ориентира выступает крыловидно-нижнечелюстная складка

Пациент должен открыть рот как можно шире. Врач располагает шприц с противоположной стороны на уровне малых коренных зубов или первого большого коренного зуба

Укол необходимо проводить в латеральный скат посередине крыловидно-нижнечелюстной складки

Иглу нужно продвинуть до упора в кость, где следует вывести до 2 мл. местноанестезирующего раствора

Шприц переводят на противоположную сторону, располагая его на уровне резцов

В таком положении продвигают иглу на 2 см., где выпускают еще 1 мл. местного анестетика

Проведение мандибулярной анестезии не гарантирует полного обезболивания зубов на нижней челюсти. Это связано с тем, что малые и большие коренные зуба частично иннервируются ветвями щечного нерва, который не обезболивается после данной анестезии. Поэтому обязательно необходимо проводить инфильтрационную анестезию по переходной складке в области нужного зуба для полного выключения нервов данного участка.

Пальпаторный способ мандибулярного обезболивания

Первым делом врач пальпаторно определяет расположение височного гребешка

Рот больного открыт широко, врач располагает шприц с противоположной стороны на уровне премоляров или первого моляра

Вкол иглы нужно проводить на 1 см. выше жевательной поверхности последнего нижнего зуба мудрости кнутри от ориентира – височного гребешка

Иглу следует провести до кости и там выпустить 1 мл. обезболивающего раствора

После этого шприц переводят на противоположную сторону, располагая над резцами. Иглу продвигают вглубь на 2 см., где вводят оставшийся анестетик.

Напомним, что также необходимо провести инфильтрационную анестезию для полного обезболивания нужного участка.

Внеротовые методы мандибулярного обезболивания:

1. Подскуловой способ

- Анестезия по Егорову

- Анестезия по Уварову

- Анестезия по Берше

- Анестезия по Берше-Дубову

2. Поднижнечелюстной способ

3.Позадичелюстной способ

После проведения данного метода анестезии обезболиваются следующие анатомические элементы:

Все зубы нижней челюсти той половины, где проводилось обезболивание

Слизистая оболочка и альвеолярный отросток нижней челюсти

Подъязычная область, соответствующая половина языка

Кожа подбородка

Кожа и слизистая оболочка губы

Внутриротовой классический способ ментальной анестезии с введением анестетика в подбородочный канал, который направлен назад, наверх и наружу.

Техника выполнения

1. При сомкнутых челюстях пациента щеку отодвигают в сторону.

2. Иглу вкалывают на несколько миллиметров выше переходной складки на уровне середины коронки первого нижнего моляра, продвигают на 8-10 мм вниз, вперед и ксредине - к подбородочному отверстию.

3. Вводят 0,5 мл анестетика и осторожно находят иглой вход в канал.

4. Попадание в канал ощущают по чувству "проваливания". Иглу продвигают в канале на глубину 3 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 3—5 мин.

5. Зона обезболивания: подбородок и нижняя губа на стороне обезболивания, премоляры, клык, резцы и альвеолярный отросток в этом участке, десны с вестибулярной стороны в области указанных зубов.

6. Продолжительность анестезии от 1,5-2 ч до 4-5 ч.

7. Осложнения: ранение сосудов с образованием гематомы, травмирование нервного ствола, образование зоны ишемии на подбородке и в области нижней губы. В настоящее время эту анестезию применяют редко.

2. Абсцесс и флегмона языка и дна полости рта и шеи. Принципы диагностики и лечения. Границы. Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подподбородочной и подчелюстных облас­тей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы. основания языка. Верхняя — собственные мышцы "языка, нижняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружные — подбородочно-язычная, подъязычно-язычная мышцы правой и левой стороны (mm. genio-glossus, hyoglossus). Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, кожи подподбородочной и подчелюстных областей, распространение инфекции по протяжению из смежных областей — подчелюстной, подподбородочной, подъязычной.по протяжению из крыловидно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного пространств. Клиническая картина. Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, иногда на затрудненное дыхание. Положение больного вынужденное: он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный запах. В подчелюстной области справа и слева имеется разлитая припухлость тканей, кожа напряжена. При поражении подкожной жировой клетчатки кожа гиперемирована, определяется флюктуация. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Пальпация инфильтрированных тканей дна полости рта со стороны кожных покровов и со стороны рта вызывает боль. Из-за появления боли при глотании больные в течение нескольких дней не принимают ни пищи, ни жидкости, что ведет к обезвоживанию организма, усилению интоксикации. Может наблюдаться нарушение дыхания по стенотическому типу вплоть до асфиксии. Температура тела повышена до 39—40 °С, лейкоцитоз достигает 12—15-103/мкл. Абсцесс и флегмона основанияязыка больные жалуются на сильную боль в области основания языка при глотании, разговоре. Рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, исходит зловонный запах. Язык увеличен, приподнят, с трудом помещается в по­лости рта. Речь невнятная, может наблюдаться затрудненное дыхание. В глубине подподбородочной области ближе к подъязычной кости определяется инфильтрат. Кожа над ним не из менена в цвете, подвижна. Пальпация инфильтрата вызывает боль. Боль возникает также при пальпации основания (корня) языка со стороны дна полости рта верхнезадней поверхности языка. Выражены общие реакции организма. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— окологлоточное пространство, подъязычная, подчелюстная области. Местные проявления инфекционного процесса в это врем» характеризуются наличием плотного, деревянистой консистенции инфильтрата в глубоких отделах дна полости рта без признаков флюктуации. Границы инфильтрата выражены нечетко, иногда он опускается на шею. Кожа над ним не изменена в цвете или побледневшая, подвижна. Рот полуоткрыт, из неге исходит гнилостный запах. Язык приподнят инфильтрированными тканями подъязычной области, слизистая дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом фибрина» Во время оперативного вмешательства — дренирования инфекционного очага — гной обычно не удается обнаружить. Обращает на себя внимание серый цвет мышечной ткани. При вскрытии инфильтрата выделяется небольшое количество зловонной сукровичной жидкости типа мясных помоев с пузырьками воздуха. Характерен внешний вид раны после оперативного вмешательства по поводу гнилостно-некротической флегмоны. Дно и стенки ее покрыты слоем некротизированных тканей с фиброзным налетом, отделяемого почти нет, запах зловонный. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жевательная и щечная области, окологлоточное пространство, средостение. Оперативный доступ. При флегмоне дна полости рта выбор оперативного доступа осуществляется с учетом того, на какие анатомические пространства распространился инфекционно-воспалительный процесс. При одностороннем процессе используют наружный подчелюстной доступ, обеспечивающий хороший дренаж подчелюстного треугольника, подподбородочной области и (в случае необходимости) окологлоточного пространства. Инфекционный очаг в подъязычной области дренируют внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку дна полости рта вдоль внутренней поверхности альвеолярного края нижней челюсти. При двустороннем поражении проводят наружные разрезы в правой и левой подчелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1—2 см. Такой доступ, обеспечивая хорошие условия для дренирования подчелюстного треугольйика и смежных с ним анатомических об­ластей, создает более благоприятные условия для заживления послеоперационной раны, чем воротникообразный разрез, рекомендуемый рядом авторов. При необходимости дополнительно проводят внутриротовые разрезы для дренирования инфекщионно-воспалительного очага в подъязычной области. Абсцесс и флегмона основания языка Проводят вертикальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platysmaпо срединной линии в подподбородочной области длиной 3—4 см. Раздвигая кровоостанавливающим зажимом ткани строго по средней линии, проникают в толщу основания языка, к центру расположенного" здесь инфекционно-воспалительного очага. Прогноз серьезен. Возможно развитие таких осложнений, как асфиксия, медиастинит

3. Планирование пластических операций.

Планирование пластических восстановительных операций в челюстно-лицевой области и шеи осуществляется на основании анализа дефекта или деформации. При этом необходимо учитывать их характер, происхождение, локализацию, размеры и глубину, обусловленную ими степень выраженности функциональных нарушений, состояние прилежащих тканей, наличие роста волос, особенности структуры кожных покровов, слизистых оболочек и опорных тканей челюстно-лицевой области у пациента. Важным также является оценка возрастных параметров пациента, наличие у него возможных сопутствующих общесоматических заболеваний, которые могут оказать существенное негативное влияние на результаты восстановительного хирургического лечения. Исходное состояние дефекта или деформации должно быть полноценно отражено в медицинской документации как на основании субъективных и объективных методов клинического обследования пациента, так и с применением необходимых в каждом конкретном случае дополнительных и специальных методов (R-логических, фотографических, антропометрических, функциональных и др.).

Рентгенологические методы исследования позволяют оценить структуру костной ткани в предполагаемой зоне оперативного вмешательства, соотношение линейных и объемных (при рентгенокомпъютерной реконструкции органа) размеров различных отделов костей лицевого скелета, отличных от нормы. Фотографии позволяют объективно производить визуальную оценку исходного вида дефекта или деформации лица и шеи, а также являются необходимым элементом аргументации при возникновении возможных конфликтных ситуаций при неудовлетворенности пациентов результатами лечения.

Измерение антропометрических параметров различных отделов и областей лица и шеи (в том числе и на диагностических гипсовых моделях и слепках) позволяют объективно выявлять отклонения в их размерах и нарушения симметричности.

Качество планирования пластических операций повышается с использованием графического моделирования оперативного вмешательства на стандартных исходных фотограммах пациента, а также с применением современных средств компъютерной графики и видиотехники (в том числе и с использованием объемного галографического изображения).

Промежуточные и окончательные результаты этапного восстановительного хирургического лечения также необходимо документировать с применением вышеуказанных методов, позволяющих оптимально и достоверно оценивать достигнутые положительные результаты пластики и решать вопрос о необходимости проведения последующих этапов.

Основные принципы планирования пластических операций челюстно-лицевой области и шеи.

1. Стремиться к минимально возможному количеству этапов операций;

2. Оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения: более сложные методы операций целесообразно использовать при недостаточной эффективности менее сложных методов (от простого к сложному; от центра к периферии);

3. Минимальная травматичность каждого этапа операции;

4. Адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций;

5. Придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее удобного положения (желательно приближать к физиологическому);

6. Стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном периоде, близком к физиологическому, соответствующего диетического состава, калорийности и консистенции;

7. Выбор способа анестезиологического пособия, адекватного объему и особенностям области проведения пластического оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области;

8. Стремиться к достижению наиболее эффективного функционального и эстетического результата на каждом этапе пластического хирургического восстановительного лечения;

9. Каждый последующий этап пластического хирургического восстановительного лечения должен быть логическим продолжением предыдущего;

10. Выбор оптимальных сроков с учетом времени года и места проведения этапов хирургического восстановительного лечения;

11. Предусматривать необходимость корригирующих операций, улучшающих достигнутые функционально-эстетические результаты восстановительного хирургического лечения.

4. Больная, 72 года, обратилась с жалобами на наличие корней 45, 44, 43. Больная готовится к протезированию. Местно: 45, 44 коронковая часть раз­рушена полностью, частично покрыта слизистой оболочкой, у 43 зуба 1/3 коронковой части сохранена. Остальные зубы на нижней челюсти отсут­ствуют. При рентгенологическом исследовании 45, 44, 43 - периодонтальная щель 44, 45 расширена, 43 - без особенностей. Поставьте диагноз, составьте план лечения. Ответ: 45,44-хронический периодонтит, 43-пульпит. Лечение –хирургическое вмешательство

Билет 8

1. Обезболивание тканей при оперативных вмешательствах на верхней челюсти.

1. Туберальная анестезия. Этот метод позволяет выключить проведение болевых импульсов по верхним задним альвеолярным ветвям. Они располагаются в крыло-небной ямке и на задней поверхности бугра верхней челюсти. В области бугра верхней челюсти имеется несколько отверстий. Они находятся на 18-25 мм выше края альвеолы верхнего третьего моляра. Через них нервные волокна входят в толщу костной ткани, поэтому раствор анестетика нужно ввести в область этих отверстий или несколько выше них.

Шпателем или зеркалом отводят щеку кнаружи. Расположив иглу скосом к кости под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, производят вкол на уровне коронки второго моляра в слизистую оболочку, отступая от свода преддверия рта на 0,5 см вниз.

Иглу продвигают на глубину 0,5 см вверх, назад, внутрь. Шприц при этом отводят кнаружи, чтобы игла как можно ближе располагалась к кости. Если большие коренные зубы отсутствуют, то ориентиром является скулоальвеолярный гребень. Вкол иглы делают позади него. Обезболивание наступает через 10 мин.

Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры, надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки глотки верхнечелюстной пазухи. Передняя граница может доходить до середины коронки первого моляра с щечной стороны.

2. Инфраорбитальная анестезия. Выключает болевую чувствительность в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного нерва («малой гусиной лапки», передних и средних альвеолярных ветвей). Депо анестетика создают в области подглазничного отверстия, реже вводят в подглазничный канал.

Для определения локализации подглазничного отверстия используют определенные анатомические ориентиры. Пальпируя нижний край глазницы, находят костный желобок, который располагается чаще всего на 0,5 см кнутри от его середины. Подглазничное отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже этого ориентира или точки пересечения нижнего края глазницы и вертикальной линии, проведенной через середину второго верхнего премоляра. Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани этой области. Отступив вниз от нее кнутри на 1 см, делают вкол иглы до кости. Расположив шприц параллельно оси подглазничного канала, продвигают иглу вверх, кзади и кнаружи, где вводят 0,5-1,5 мл анестетика. Осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал. Это определяется по характерному проваливанию иглы или болевой реакции со стороны пациента. Войдя в подглазничный канал на 7-10 мм, вводят еще 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин. Если для анестезии используются такие анестетики, как Ubistesin, Ultracain, то входить в канал необязательно. Достаточно создать депо анестетика в области входа в подглазничный канал.

Внутриротовой метод. Шпателем отводят верхнюю губу вверх и вперед. Вкол иглы делают на 0,5 мм кпереди от свода преддверия полости рта на уровне промежутка между центральными и боковыми резцами, реже на уровне клыка, первого или второго премоляра. В остальном, техника анестезии не отличается от таковой при внерото-вом методе.

Зона обезболивания: резцы, клыки, премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого премоляра, реже — увеличивается до середины первого моляра.

3. Анестезия у большого нёбного отверстия (палатинальная анестезия). При этом методе воздействуют на большой нёбный нерв, вводя анестетик в область большого нёбного отверстия. Оно находится на уровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его — на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. Для определения положения большого нёбного отверстия следует провести две взаимно перпендикулярные линии. Одну на уровне середины коронки третьего моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти. Другую — через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих линий будет соответствовать проекции большого нёбного отверстия.

Голова пациента должна быть запрокинута назад, рот широко открыт. Вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия, т. е. отступив к средней линии от гребня альвеолярного отростка. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи. Вводят 0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка от третьего моляра до середины коронки клыка с нёбной стороны. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего моляра. Часто она распространяется до уровня второго премоляра.

4. Анестезия у резцового отверстия. Воздействуют на носонебный нерв, анестетик вводят в область резцового отверстия, расположенного между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (область резцового сосочка).

Внутриротовой метод. Ориентиром является резцовый сосочек. Голова пациента запрокинута назад, рот широко открыт. Слизистую резцового сосочка смазывают 1-2% раствором дикаина. Производят вкол иглы снизу вверх в резцовый сосочек, т. е. несколько кпереди от устья резцового канала. Продвигают иглу до кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика. Иногда удается пройти в канал на 0,5-0,7 см. В этом случае эффект анестезии более выражен.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят с обеих сторон от перегородки носа у основания ее, предварительно проведя поверхностную аппликационную анестезию слизистой носа этой области. Применяется этот метод при невозможности выполнить внутриротовой.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка и твердого нёба в треугольном участке, ограниченном серединой клыков, вершина его обращена к срединному шву. Иногда границы его распространяются до первого премоляра или суживаются до центральных резцов.

2. Артрозы. Клиника, диагностика, лечения.

Артроз ВНЧС – дистрофическое поражение височно-нижнечелюстного сустава, которое чаще всего развивается у лиц пожилого и старческого возраста.

Причинные факторы

Отсутствие жевательных зубов

Неправильное протезирование

Хроническое воспаление в суставе (артрит)

Синдром болевой дисфункции

Патологический прикус

Системные заболевания (аутоиммунные, обменные нарушения)

Наиболее частой причиной развития артроза нижнечелюстного сустава является дефекты зубных рядов вследствие потери зубов. В таком случае нарушается равновесие между физиологической выносливостью тканей сустава и неравномерной нагрузкой на сустав. При отсутствии зубов (особенно больших и малых коренных) значительно увеличивается нагрузка на суставные поверхности, что приводит к развитию дистрофических изменений.

Клиническая картина. Проявления артроза выражены слабее по сравнению с артритом височно-нижнечелюстного сочленения. В основном больные жалуются на хруст в суставе, который проявляется во всех фазах движения нижней челюсти.

Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется нарушение функции сустава — ограничение объема движений вниз и в сторону больного сустава. Нередко при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение экскурсий нижней челюсти. Морфологические изменения при артрозах выражаются в реактивном субхондральном склерозе суставных площадок.

Выделяют две основные формы артроза ВНЧС:

Деформирующая, при которой происходит деформация костных структур сустава с образованием экзостозов (наросты костной ткани)

Склерозирующая, для которой характерны явления склероза суставных поверхностей кости

Симптоматика

Для деформирующего остеоартроза ВНЧС характерны следующие жалобы: болезненные ощущения в области сустава, которые усиливаются после длительного разговора. Многие пациенты отмечают по утрам «тяжесть» и «скованность» в суставе, которые проходят к обеду.

При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава, при ее движениях постоянно возникают щелчки и хруст.

На рентгенограмме отмечается нарушение целостности компактной пластинки мыщелкового отростка с признаками его утолщения (экзостозы).

Для склерозирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава характерны следующие рентгенологические признаки: уменьшение головки мыщелкового отростка, уплотнение костной ткани суставных структур (суставной ямки, суставного бугорка и суставной поверхности головки отростка).

Лечение артрозов

Данная патология достаточно трудно поддается лечению. Основные компоненты терапии:

Восстановление целостности зубного ряда через рациональное протезирование

В периоды обострений – покой в суставе, исключение из рациона жесткой и твердой пищи

Физиотерапевтические методы лечения (ультразвук, электрофорез преднизолона, калия йодида)

Пациентам с тяжелой формой осетоартроза (сильной деформации суставной головки) показан хирургический метод лечения.

Клиническая картина. Проявления артроза выражены слабее по сравнению с артритом височно-нижнечелюстного сочленения. В основном больные жалуются на хруст в суставе, который проявляется во всех фазах движения нижней челюсти.

Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется нарушение функции сустава — ограничение объема движений вниз и в сторону больного сустава. Нередко при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение экскурсий нижней челюсти. Морфологические изменения при артрозах выражаются в реактивном субхондральном склерозе суставных площадок.

3. Общая клиническая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных и смежных с ними областей. Общие принципы комплексного лечения.

Границы околоушно-жевательной области. Верхняя — нижний край скуловой кости и скуловой дуги, ниж­няя— нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край m. masseter, задняя — задний край ветви нижней челюсти. Различают поверхностные флегмоны и абсцессы этой области, расположенные между кожей и околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica) либо между околоушно-жева­тельной фасцией и наружной поверхностью m. masseter, и глубокие, находящиеся между т. masseter и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Основные источники и пути инфицирования. Очаги одонтогенной инфекции в пародонте зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подчелюстной областей, околоушной слюнной железы. Возможен также лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов и последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. Клиническая картина. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса, особенно при поражении подкожной жировой клетчатки, наблюдается резкая асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. При пальпации определяют инфильтрат, распространяющийся в смежные области (рис. 33). Кожа над «им напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль; часто удается выявить флюктуацию. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между околоушно-жевательной фасцией и m. mosseter припухлость ткацей околоушно-жевательной области выражена в меньшей мере, имеет более четкие верхнюю и нижнюю границы (по линии прикреп­ления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю челюсти)». не столь характерна гиперемия кожных покровов. Вместе с тем в большей мере выражен болевой синдром в покое, при открывании рта и при сжатии челюстей. Может возникать умеренно выраженное сведение челюстей отчасти за счет рефлекторной болевой контрактуры жевательных мышц, отчасти за счет распространения инфекционно-воспалительного процесса на m. masseter. Однако особенно резко-выраженное сведение челюстей возникает при глубоких абсцессах и флегмонах, расположенных между m. masseter и наружной поверхностью ветви нижней челюсти. Больные жалуются на интенсивную боль в покое и боль при движении нижней челюсти. Из-за глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага внешние проявления воспаления выражены не­ярко: припухлость тканей умеренная, кожа над ней подвижна, обычной окраски, флюктуация не определяется. Выраженность общих реакций варьирует в широких пределах и зависит как от агрессивности инфекционного начала, так и от общей иммунологической реактивности организма больного, уровня его сенсибилизации. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— щечная, позадичелюстная, подчелюстная области,, подвисочная ямка, височная область.Оперативный доступ. При поверхностных абсцессах и флегмонах проводят разрез кожи в околоушно-жевательной-области параллельно ходу ветвей лицевого нерва таким образом, чтобы он проходил через центр инфильтрата (очага флюктуации) либо вдоль его нижнего края. Затем, раздвигая ткани-кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. При обширных флегмонах указанной локализации для лучшего оттока гноя часто проводят два параллельных разреза: один в подскуловой области, второй— в подчелюстной. После этого, расслаивая подкожную жировую клетчатку или отслаивая околоушно-жевательную фасцию от m. masseter кровоостанавливающим зажимом, формируют туннель, проходящий через весь инфильтрат и соединяющий раны в подскуловой и подчелюстной областях. В туннель вводят дренаж. В случае локализации инфекционно-воспалительного процесса под околоушно-жевательной фасцией производят разрез, кожи и подкожной жировой клетчатки описанным выше способом, а затем, подведя под фасцию желобоватый зонд или кровоостанавливающий зажим, рассекают последнюю во всю» .длину кожного разреза. Во избежание повреждения ветвей лицевого нерва глубжележащие ткани расслаивают тупо с помощью кровоостанавливающего зажима. При глубоких флегмонах и абсцессах, расположенных под m. masseter, проводят разрез кожи длиной 5—6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез ведут на 1,5—2 см ниже края челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы (m. platysma), достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие m. masseter. Отодвинув распатором мышцу от наружной поверхности ветви нижней челюсти, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага.Прогноз.При несвоевременном оперативном вмешательстве в результате отслойки надкостницы экссудатом и нарушения источников экстраоссального кровоснабжения ветви челюсти может развиться вторичный деструктивный остеомиелит, что значительно увеличивает продолжительность заболевания. Абсцесс и флегмона позадичелюстнои области Границы позадичелюстной области. Верхняя— наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной слюнной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и гру-дино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternoclaidomastoideus), внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — околоушно-жева-тельная фасция. Основные источники и пути инфицирования. Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции по протяжении .из околоушно-жевательной, подчелюстной области, -крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в позадичелюстной области лимфатических узлов и последующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. Клиническая картина. Больные жалуются на боль в позадичелюстной области, которая усиливается во время открывания рта. При осмотре выявляется асимметрия лица за •счет припухлости тканей этой области. Припухлость достигает особенно больших размеров при поражении подкожной жировой клетчатки. Кожа над ней напряжена, гиперемирована, обычно удается определить флюктуацию. В случае локализации ин­фекционного очага под околоушно-жевательной фасцией внеш-яие проявления воспалительного процесса выражены в меньшей мере, однако больные страдают от сильной боли. Появляется» умеренно выраженное сведение челюстей, механизм возникновения которого связан с развитием рефлекторной болевой кон­трактуры жевательных мышц. Наблюдаются общие реакции» организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения СОЭ, выраженность которых зависит от агрессивности? инфекционного начала и реактивности организма больного. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— подчелюстная и околоушно-жевательная области,, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства.Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и околоушной фасции проводят параллельно* заднему краю ветви нижней челюсти. Для того чтобы избежать, повреждения лицевого нерва, дальнейшее продвижение к ин-фекционно-воспалительному очагу осуществляют путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства Границы крыловидно-челюстного пространства: Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней че­люсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя^ и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидно» мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов (raphe pterygomandibularis). Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте 8 | 8 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва, распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины. Клиническая картина. Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, усиливающуюся при глотании. При внешнем осмотре в связи с глубокой локализацией инфекционного очага местных признаков воспаления выявить-почти не удается. Лишь при глубокой пальпации подчелюстной области под углом нижней челюсти можно обнаружить воспалительный инфильтрат. При обследовании полости рта в первую очередь обращает на себя внимание выраженное сведение челюстей вследствие контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Боковые движения нижней челюсти в «здоровую» сторону также ограничены из-за контрактуры наружной крыловидноймышцы. Ткани в области крылочелюстной складки инфильтрированы, покрывающая их слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация в этом месте вызывает боль. Из-за сильной боли при глотании и сведения челюстей резко нарушен или полностью невозможен прием пищи. Флегмоны крыловидно-челюстного пространства нередко протекают тяжело, сопровождаются выраженной интоксикацией, чему во многом способствует обезвоживание организма в связи с нарушением глотания. Температура тела при этом повышается до 39 °С и более, наблюдаются нейтрофильный лей­коцитоз, резкое увеличение СОЭ и т. д. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— окологлоточное пространство, подчелюстная область, подвисочная ямка. Оперативный доступ. При абсцессах крыловидно-челюстного пространства проводят разрез слизистой оболочки по ч крылочелюстной складке. Затем, раздвигая подлежащие ткани ''кровоостанавливающим зажимом, проникают на внутреннюю (поверхность ветви нижней челюсти и продвигаются вдоль нее кзади. Если после внутриротового разреза не наблюдается стихания воспалительных явлений либо имеются признаки поражения смежных анатомических областей, необходимо произвести дренирование инфекционного очага в крыловидно-челюст-«ом пространстве наружным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5—6 см, окаймляющий угол нижней че-. люсти и продолжающийся в подчелюстную область. Во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и мышцы шеи (fascia colli superficialis et m. pratysma) производят, отступя 1,5—2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие m. pterygoideus medialis и с помощью распатора отслаивают указанную мышцу от внутренней поверхности ветви челюсти, т. е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство, расположенный там инфекционно-воспали-тельный очаг. Прогноз при своевременном и рациональном лечении гобычно благоприятный. Однако следует помнить, что при несвоевременном оперативном вмешательстве возможно распространение инфекционного процесса в окологлоточное пространство, а затем и в средостение с развитием медиастинита. Возникновение подобного осложнения представляет реальную угрозу для жизни больного.

4. Больная, 22 года, обратилась с жалобами на неприятный запах изо рта, периодически возникающую припухлость и боль в области 38 зуба. Слизистая оболочка в области 38 зуба незначительно гипе­ремирована, отечна. 38 зуб прорезался дистальными буграми. При рентгено­логическом исследовании определяется горизонтальное расположение 38 зуба. Поставьте диагноз. Определите показания к удалению 38 и составьте план лечения.

Ответ: дистопия, полуретенирование 38 зуба. Лечение: удаление

Билет 9

1. Основные и дополнительные методы обследования хирургического стоматологического больного.

Для постановки диагноза и дальнейшего лечения стоматологхирург должен тщательно обследовать больного. Обследование включает основные и дополнительные методы: Основные методы обследования стоматологического больного включают опрос, выявление жалоб, анамнез жизни, истории заболевания, проводимого ранее лечения, его эффективности, перене- сённых и сопутствующих заболеваний. При этом врач должен владеть вопросами деонтологии, учитывать личностные особенности, интеллект и психоэмоциональный статус больного. После опроса больного врач приступает к осмотру челюстно-лицевой области. Объективное обследование больного включает: наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функции открывания и закрывания рта, движения ВНЧС, осмотр и пальпацию органов и тканей полости рта, перкуссию зубов и т.д. В случае необходимости врач проводит дополнительные методы обследования: клинический анализ крови, мочи, слюны, уровень сахара в крови, мазок на микрофлору полости рта, цитологические, биохимические, иммунологические, рентгенологические, функциональные исследования. На современном этапе развития медицины в целом и стоматологии в частности расширились возможности проведения дополнительных методов исследования, таких как: ультразвуковое, компьютерная томография (КТ), информационно-волновая диагностика и т.д. В связи с этим спектр дополнительных методов исследования может быть разнообразным в зависимости от клинических проявлений заболевания. Владея основными методами обследования больного, врач может поставить предварительный диагноз. Дополнительные методы обследования больного дают возможность постановки окончательного диагноза.

2. Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Принципы диагностики и лечения. В зависимости от этиологии поражения височно-нижнечелюстного сустава, различают: инфекционные артриты (специфические и неспецифические); травматические артриты; ревматоидный артрит; реактивный и другие, встречающиеся более редко. Артриты височно-нижнечелюстного сустава по характеру течения могут быть: острыми (преимущественно инфекционные и посттравматические); хроническими (преимущественно ревматоидные). Симптомами артрита височно-нижнечелюстного сустава могут быть: боль, которая иногда иррадиирует в область виска, уха, языка; скованность, чувство неловкости, ограничение объема движений в суставе (особенно после сна и отдыха); суставной шум (хруст, щелчки, шуршание, трение, крепитация); дискомфорт при пальпации сустава; нарушение речи и пережевывания; смещение подбородка пораженную в сторону; отек, гиперемия мягких тканей над пораженным суставом; инфильтрат в области сустава, снижение слуха, повышение температуры, озноб – в основном при гнойном процессе; недомогание, головокружение, бессонница. Острый травматический артрит Возникает в результате интенсивного механического повреждения: ушиб, удар, чрезмерное открывание рта и другие, особенно если травма сочетается с кровоизлиянием в полость сустава. Симптомы острого травматического артрита: резкая боль в области сустава во время действия травмирующего действия; боли при открывании рта; смещение подбородка в сторону пораженного сустава во время открывания рта; отек; болезненность при пальпации; по результатам рентгенографии: может не быть изменений или признаки сопутствующих переломов, разрыва связок (расширение суставной щели).Острый инфекционный артрит Возникает на фоне инфекционного заболевания: обострения хронического тонзиллита, острой респираторной вирусной инфекции, отита, флегмоны, мастоидита, паротита, кори, скарлатины, остеомиелита верхней челюсти и других. Распространение инфекции происходит гематогенным путем, как правило, ее источник расположен недалеко от сустава. Симптомами острого инфекционного артрита являются: сильные боли в суставе, обычно пульсирующие и локальные, усиливающиеся при открывании рта, иррадиирующие в язык, ухо, затылок, висок, по ходу нервов; ограничение открывания рта (до 3-5 мм); отек кпереди от ушного козелка, болезненный при пальпации; гиперемия кожи над суставом. В тяжелых случаях в области пораженного сустава образуется инфильтрат, который затем подвергается гнойному расплавлению. Формирование гнойного артрита сопровождается высокой лихорадкой (38º и выше), гиперестезией, гиперемией и напряжением кожи над областью инфильтрата (кожа в складку не собирается), сужением слухового прохода, нарушением слуха, головокружением. Боль усиливается при надавливании на подбородок вперед. Характерны выраженные «воспалительные» сдвиги в лабораторных анализах: ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Острый ревматоидный артрит Поражает височно-нижнечелюстной сустав редко, а если это и происходит, обычно вначале в поражение вовлекаются другие суставы – коленный, тазобедренный, плечевой. Поражение обычно двустороннее. Специфические инфекционные артриты В настоящее время встречаются редко. Наиболее распространенные из них: туберкулезный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический и другие. Их патогенез связан с гематогенным или лимфогенным распространением инфекции. Лечение направлено на купирование симптомов основного заболевания. Туберкулезный артрит Различают три формы: первично-синовиальный, первично-костный, инфекционно-аллергический. Развивается постепенно, характеризуется длительным течением с формированием фиброзного анкилоза. На рентгенограмме определяется деструкция головки нижней челюсти. Сифилитичесий артрит Протекает вяло, практически безболезненно. Встречается редко. Гонорейный артрит Обычно возникает остро на первом месяце заболевания, с выраженных болей, отека, сужения слухового прохода и снижения слуха. Процесс быстро преобразуется в гнойную форму, образуется инфильтрат. Рано возникает мышечная контрактура, поражается суставной хрящ и возникает анкилоз. По результатам рентгенографии определяется сужение суставной щели. Актиномикотический артритСамочувствие больного обычно не страдает. Могут возникать умеренные боли в суставе, усиливающиеся при открывании рта. Процесс протекает с периодами ремиссий, в исходе может формироваться нестойкая контрактура. После лечения изменений в суставе не остается. Хронический ревматоидный артрит Симптомами хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава являются: постоянные боли в суставе ноющего характера, самопроизвольные, которые усиливаются при возобновлении нагрузки на сустав и при пальпации; поражение обычно двустороннее; тугоподвижность; хруст при движениях; скованность по утрам или после отдыха; открывание рта затруднено (открывается до 2,5-3 см), сопровождается крепитирующим хрустом; смещение подбородка в сторону больного сустава при открывании рта. По результатам на рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава можно обнаружить: сужение суставной щели, деструктивные изменения суставного хряща и суставной ямки. Самочувствие больного может не страдать, температура нормальная или субфебрильная, в крови может быть ускорение СОЭ. Хронические артриты могут обостряться, на время обострений приобретая черты острых. иПри прогрессировании заболевание может приводить к разрушению и укорочению головки нижней челюсти (особенно в молодом возрасте), в результате чего нарушается прикус. Может формироваться анкилоз. Дифференциальная диагностика Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава в первую очередь дифференцируют с невритом тройничного нерва, перикоронаритом и другой стоматологической патологией, отитом, мастоидитом и другими заболеваниями. Принципы терапии Общим для всех видов артрита височно-нижнечелюстного сустава является: обеспечение «покоя» пораженного сустава на 2-3 дня, что достигается путем наложения специальной пращевидной повязки и межзубной пластинки или прокладки. В это время пациент может употреблять только жидкую пищу. При необходимости параллельно проводится санация полости рта (обязательно при инфекционных и ревматоидных артритах), коррекция прикуса. Дальнейшее лечение зависит от этиологии артрита. Лечение травматического артрита: обезболивание; местная гипотермия (лед и т.п.) в течение 2-3 дней; после выздоровления или при хронизации процесса – физиотерапия: УВЧ, электрофорез с йодидом калия и новокаином, пчелиным ядом или медицинской желчью, компрессы с ронидазой, грязелечение, парафино- или озокеритотерапия, динамические токи Бернара (при сохраняющихся болях), массаж жевательных мышц.Лечение гнойного артрита: экстренное хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование очага воспаления; после заживления послеоперационной раны показана физиотерапия: УВЧ, сухое тепло, диатермия, компрессы. Лечение реактивного и ревматоидного артрита: проводится под наблюдением ревматолога; медикаментозная терапия: нестероидные и/или стероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты. Прогноз При острых гнойных и травматических артритах – благоприятный, но в случае несвоевременно начатого лечения возможно формирование анкилоза (особенно в детском возрасте). Реактивный артрит может переформироваться в ревматоидный, а он в свою очередь склонен к хронизации. Изменения, возникшие в суставе при реактивном артрите обратимы, в отличие от ревматоидного.

3. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти. Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. Накостные, внутрикостные методы. Внеротовая фиксация челюстей.

Переломы в области нижней челюсти обусловлены чаще своеобразной формой челюсти — в виде дуги. Наиболее слабые места изображены на рисунке. К переломам нижней челюсти часто приводят патологические процессы в кости, истончающие кость (кисты, опухоли, остеомиелит, сверхкомплектные зубы) и травмы. 

Рис. «Места слабости» нижней челюсти

Характер и степень смещения отломков зависят от величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку, тяжести отломков.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, легко рвется при переломах, поэтому практически все переломы в области альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными. Клиника переломов нижней челюсти. Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, нарушение смыкания зубов-антагонистов на одной стороне и невозможность пережевывать пищу на другой стороне (перелом бокового отдела тела нижней челюсти), невозможность откусить пищу передними зубами (перелом в области углов, шеек нижней челюсти) и др. При опросе больного выясняют направление удара, предмет, которым нанесена травма. Удар на небольшом протяжении (предмет с острым краем) дает возможность заподозрить перелом в месте его приложения. При нанесении удара предметом с широкой плоскостью можно предположить перелом с противоположной стороны (непрямой, или отраженный) в результате перегиба. Некоторые больные отмечают нарушения чувствительности в области подбородка из-за травмы нижнего альвеолярного нерва. Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для перелома нижней челюсти. Нередко больной принимает вынужденное положение — наклоняет голову вперед, рот часто приоткрыт, из него вытекает слюна с примесью крови, иногда средняя линия подбородка смещается в сторону. Соответственно расположению перелома можно видеть припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния в них, иногда изменяется окраска кожи — она становится синюшной, зеленоватой или желтоватой (гематома).

Ощупывание производят одновременно (симметрично) с обеих сторон мякотью II, III и IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе, особенно со смещением, при ощупывании обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мышелкового (суставного) отростка при прощупывании его области больного просят открыть и закрыть рот или сделать боковые движения нижней челюсти. При этом со стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мышелкового (суставного) отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мышелкового отростка на стороне повреждения.Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели перелома. Больного следует предупредить об этом и попросить его одним пальцем указать на участок, где возникает боль.

Стандартные шины для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти. К фиксирующим шинам относится стандартный аппарат Рудько для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти.

Аппарат Рудько состоит из следующих частей: 1) крючка с двумя острыми шипами, охватывающего край нижней челюсти снутри, и зажимного винта, расположенного снаружи, с помощью которого кость плотно ущемляется между ним и шипиками крючка; крючок и зажимной винт заканчиваются общим круглым стержнем; 2) двух шарниров, надеваемых на выступающие стержни зажимов; 3) соединительного стержня, представляющего собой нужной длины трехмиллиметровую стальную проволоку» (цит. по А. И. Евдокимову).

Особый интерес представляет этот фиксирующий аппарат для закрепления отломков беззубой нижней челюсти и при костной пластике. Предложены и другие конструкции стандартных аппаратов для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти (В. М. Уваров, Я. М. Збарж, В. П. Панчоха), а также для внеротового вытяжения и фиксации отломков нижней челюсти (Ю. И. Вернадский).

Аппарат Збаржа представляет собой зубную индивидуальную шину с внеротовыми отростками, фиксируемыми к головной шапочке.

Последовательность основных манипуляций оператора при создании аппарата Збаржа следующая:

1) полугение гипсовой модели гелюсти ;

2) создание провологного каркаса на модели. Для этого берется алюминиевая проволока длиной 75—80 см. С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45 градусов. Витки одного отростка идут по часовой, а другого — против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью зубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки;

3) фиксация шины. Внутриротовую часть шины укрепляют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого накладывают гипсовую шапочку, в которую укрепляют гипсом концы проволочных отростков. Кроме того, имеется стандартный комплект шины Збаржа для тех же целей.

4. Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной страдает гемофилией. Местно: коронковая часть 26 разрушена, корни раз­делены. Зуб ранее лечен. Поставьте диагноз. Определите показания к удалению и составьте план лечения. Ответ: хронический периодонтит 26 зуба, фоновое заболевание-гемофилия. Подготовка к удалению – работаем с врачом гематологом, удаляем 26 зуб, ушиваем. Викасол, децинон,этанзилат в.м до того как начали 2 раза в день,после удаления тампонала йодаформн тампон, ЭКСТРЕННО- 10 мл, 10 проц кальция хлорид, амбена. обязат- инъекции антибиотики с целью предотвращения нагноения, трансфузионная терап-с первого дня после опер- по 3 передив антигемофилической плазмы по 250 мл, в след 2 дня по 2 раза, а если было кровотеч то по 3 раза, с 5 дня по 1 перелив до эпителиз раны, если еще гемоглоб понизился то чередуем с переливаем крови

Билет 10

1. Внеротовые методы проводникового обезболивания на верхней и нижней челюстях. Центральное обезболивание зубов и челюстей.

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие анатомические образования на челюстях:

1) подглазничное отверстие (подглазничная анестезия);

2) верхние задние альвеолярные отверстия (туберальная анестезия);

3) большое нёбное отверстие (нёбная анестезия);

4) резцовое отверстие (резцовая анестезия);

5) нижнечелюстное отверстие (мандибулярная анестезия);

6) подбородочное отверстие (ментальная анестезия).

Для проведения центрального проводникового обезболивания используются:

1) крылонёбная ямка (анестезия ствола верхнечелюстного нерва);

2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнечелюстного нерва).

Инфраорбитальная анестезия при проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазничное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его границы на 4_8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия приблизительно равно 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала - вверх, кзади и кнаружи.

Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом.

Внеротовой метод анестезии.

При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладываем на наружный участок нижнеглазничного края, чтобы кончик этого пальца доходил до середины этого края. Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натягивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проекции подглазничного отверстия (рис. 1 - а).

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал шприц нужно направлять вверх, кзади и кнаружи. Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия выпускают до 0,5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика. Продвигая иглу в канале нужно предвпускать анестетик по ходу инъекционной иглы. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что создание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание резцов, клыков и премоляров.

При проведении обезболивания с левой стороны, указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края. Большой палец - на боковую поверхность крыла носа. Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола. Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу.

Туберальная анестезия. На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, имеются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Эти ветви иннервируют альвеолярный отросток и находящиеся в нем моляры, наружную слизистую оболочку этого отростка и верхнечелюстной пазухи.

Чтобы определить место выхода задних верхних альвеолярных ветвей необходимо знать, что оно находится на расстоянии 0,5 см от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости или на 1,5-2,0 см позади скуло-альвеолярного гребня (М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов).

Внеротовой метод анестезии.

При проведении анестезии справа необходимо голову больного повернуть влево, а при обезболивании с левой стороны - вправо. Шприц всегда держат в правой руке, а операционное поле ощупывают левой рукой. Место укола обрабатывается общепринятыми методами.

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло-альвеолярного гребня. Этими же пальцами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем немного анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, вовнутрь и назад на глубину 2-2,5 см, выпускаем анестетик (рис. 3 - а).

С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а указательный - в ранее названный "угол". Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло_альвеолярного гребня. Дальнейшее выполнение анестезии ничем не отличается от таковой с правой стороны (рис. 3 - 6 и 3 - в).

При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П.М. Егорова (1985) врач располагается справа от больного. Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода:

1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости;

2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы, а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости, это расстояние отмечают пальцем на игле шприца.

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости (т.е. вверх, вовнутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой комок Биша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов.

Резцовая анестезия. Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в пределах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия:

1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).

2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков.

3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосочком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала.

Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом. При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 7). Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика.

Мандибулярная анестезия. Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топографо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее переднего края.

расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моляров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края.

Положение нижнечелюстного отверстия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом - язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см.) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.

Вне ротовые методы анестезии:

Поднижнечелюстной метод анестезии. При проведении обезболивания у больного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края При проведении обезболивания у больного с левой стороны врач укладывает указательный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела нижней челюсти в 2 см от заднего края. Аналогичным способом можно осуществить обезболивание нижнечелюстного нерва с правой стороны (рис. 11). Обезболивание выполняется правой рукой. Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края. Направление иглы - параллельно заднему краю ветви челюсти. Глубина продвижения иглы 0 на 3,5-4,0 см (рис. 11). Подскуловой метод анестезии. (Берше) предложил этот путь введения новокаина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил, что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти. Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой. Игла вводится перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см.  Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия. Дубов, также пользуясь методом Берше, предложил продвигать иглу на глубину до 3,0-3,5 см. И.В. Бердюк (1958) рекомендует вкол иглы делать на уровне середины траго-орбитальной линии, отступя на 1,5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти. Фиксируют пальцем глубину проникновения иглы, извлекают ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния. При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырезкой нижней челюсти. Кроме устранения контрактуры жевательных мышц автор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти. По П.М. Егорову - место вкола иглы находится на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Иглу продвигают под скуловую дугу несколько вверх (под углом 60-75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Фиксируют это расстояние и извлекают иглу на 1см. Под прямым углом к коже погружают иглу на отмеченную пальцем глубину и вводят анестетик. Позадичелюстной метод анестезии. В 1937 г. Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведения обезболивания. Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика: приходится прокалывать околоушную железу, возможность ранения крупного сосуда, для выполнения этой анестезии необходима изогнутая игла и др. Впередичелюстной метод анестезии.  В 1956 г. Н.В. Фетисов предложил этот путь проведения анестезии. Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край ветви у ее основания. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви. Затем шприц отводят медиально насколько позволяют ткани щеки, в сторону угла рта. При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1,5 см. Ментальная анестезия По наблюдениям С.Н. Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти у взрослых находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром. Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди, чем у взрослых. У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти.  Направление подбородочного отверстия и канала, согласно рекомендациям С.Н. Вайсблата, заставляет придавать игле направление сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. Поэтому место укола должно быть позади и выше подбородочного отверстия. Внеротовой метод анестезии - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анестезии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева). Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед. Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора (рис. 13 - а,б). Центральное проводниковое обезболивание Крылонёбная анестезия Крылонёбная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иглой. Проникновение инъекционной иглы к круглому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно, чем в крылонёбную ямку. Крылонёбная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. Имеет вид серповидной щели. Границы крылонёбной ямки: • передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости; • задняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка этой же кости; • внутренняя - перпендикулярная пластинка нёбной кости; • верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости. Для проведения крылонёбной анестезии можно использовать пять путей: нёбный, бугорный, глазничный, подскуло-крыловидный и надскуловоп. Подскуло-крыловидный путь для анестезии. Разработан С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Автором доказано, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго-орбитальной (козелково_глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы. Вкол иглы проводят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Пальцем отмечают глубину проникновения иглы (рис. 15_а,б). Извлекают иглу несколько больше, чем наполовину. Поворачивают кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глубину. Попадают в крылонёбную ямку, вводят анестетик. В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крыло-нёбной анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине траго-орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути. Анестезия у овального отверстия Овальное отверстие находится в медиально - заднем отделе подвисочной ямки. Подвисочная ямка - углубление на боковой поверхности черепа, ограниченное спереди бугром верхней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости, медиально - наружной поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади - передней поверхностью мыщелкового отростка нижней челюсти. Подвисочная ямка через серповидную щель сообщается с крылонёбной ямкой. Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный. Подскуловой путь анестезии разработан С.Н. Вайсблатом (1934 г.). На середине траго-орбитальной линии делают укол иглой и продвигают ее до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения фиксируют пальцем. Иглу выдвигают до подкожной клетчатки, не сдвигая пальца, который фиксирует глубину залегания крыловидного отростка. Поворачивают кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на ранее отмеченную глубину. Попадают к целевому пункту анестезии - овальному отверстию (рис. 16). Надскуловой путь анестезии С.Н. Вайсблат предложил в 1955 г. Вкол иглы осуществляют по середине траго_орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного). Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии применен С.Н. Вайсблатом в 1937 г. Берется шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см. Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги. Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии. Проходим на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0,5_0,75 см по намеченному пути, отводим конец иглы от костной стенки вовнутрь. Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом, под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги. Глазничный путь анестезии предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г. Место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продвигаясь в контакте с нижней стенкой глазницы, подводится к овальному отверстию.

2. Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка. Клиника, принципы диагностики и лечения.

Вывих зуба - изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой.

Неполный вывих зуба - изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

Вколоченный вывих зуба - внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка.

Полный вывих зуба - полное выпадение зуба из альвеолы.

Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.), при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи.

Патогистология

Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы.

Клиническая картина

Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной - ее расширение.

Вколоченный вывих зуба: боли, "укорочение" коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба.

Полный вывих зуба: объективно наблюдается отсутствие зуба, лунка пустая, кровоточит либо заполнена кровяным сгустком. Рентгенографически: пустая альвеола зуба, внутренняя кортикальная пластинка не нарушена.

Лечение неполного вывиха направлено на сохранение зуба.

1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии.

2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении.

Вколоченный вывих зуба.

1. Выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение).

2. Одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба.

3. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами.

4. Удаление зуба с последующей реплантацией - возвращением зуба в его лунку.

5. Удаление зуба с последующим протезированием.

Если вам необходиоме качественное лечение десен, то рекомендуем вам обратиться в стоматологическую клинику Авиценна!

Переломы зубов

Переломы зубов- повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей.

Различают:

1) переломы неполные (без вскрытия пульпы):

а) трещины эмали и дентина;

б) краевой перелом коронки в зоне эмали;

в) краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина;

2) переломы полные (со вскрытием пульпы) - открытые и закрытые:

а) шейки зуба;

б) корня;

в) верхушки корня.

Клиническая картина: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков.

Лечение: объем помощи определяется уровнем и характером перелома.

А. При повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба сошлифовают острые края коронки.

Б. При переломе коронки со вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 часов), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом.

В. При значительных разрушениях зубы удаляют.

Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Выделяют следующие виды переломов:

частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок;

неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;

полные — две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка;

оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;

с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Основной причиной возникновения перелома альвеолярной части челюсти является действие сильного травмирующего фактора в область челюсти. Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом.

Основные жалобы больного связаны с болезненными ощущениями верхней или нижней челюсти, невозможностью сомкнуть зубы, болями при накусывании в области перелома.

В процессе сбора анамнеза выясняется, что у пациента был удар в область челюсти.

При осмотре обнаруживаются кровоизлияния, раны, ссадины на коже и слизистой из-за травмы. Присутствует отек мягких тканей губ или щек.

В полости рта может определяться смещение группы зубов, из-за чего развивается неправильный прикус. Участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами, могут присутствовать разрывы слизистой оболочки с обнажением участка кости. Перкуссия зубов, находящихся в зоне перелома, болезненна.

При переломе альвеолярной части челюсти у детей могут пострадать зачатки постоянных зубов вплоть до полной гибели их фолликулов.

Для подтверждения диагноза можно провести рентгенологическое исследование – внутриротовую рентгенографию, при которой выявляется линия перелома альвеолярной части.

Лечение:Сначала необходимо вернуть отломанный участок альвеолярного отростка в исходное положение. Данную манипуляцию проводит стоматолог-хирург под местным обезболиванием (под инфильтрационной или проводниковой анестезией). Затем необходимо наложить гладкую шину-скобу (при наличии здоровых соседних зубов, не попавших в линию перелома) или шину каппу. Срок фиксации – как минимум месяц, можно даже полтора.

Также необходимо решить судьбу зубов, попавших в зону перелома. В случае их сильного разрушения, наличия воспаления апикального периодонта такие зубы удаляют. В противном случае нужно проверить жизнеспособность пульпы. Если пульпа погибла, показано эндодонтическое лечение, если пульпа жива, необходимо динамическое наблюдение с постоянным контролем ее жизнеспособности с помощью электроодонтометрии.

Если имеется рана в области перелома (из-за разрыва слизистой оболочки) необходимо ее обработать, удалить мелкие осколки, наложить швы.

У детей остро стоит вопрос с фолликулами постоянных зубов. Их удаляют только в тех случаях, когда имеются признаки их нежизнеспособности.

Пациенту рекомендуется не употреблять твердую пищу в течение месяца, тщательно следить за гигиеной полости рта.

3. Остеобластокластома. Клиника, диагностика, лечения.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) — опухоль локализуется как в верхней, так и в нижней челюсти (чаще в нижней) в виде локализованного процесса. Заболевание встречается у людей всех возрастов, но чаще болеют пациенты в возрасте от 10 до 30 лет. Опухоль располагается внутри кости с заметными границами за счет образования костной ткани, в некоторых наблюдениях имеет фиброзную капсулу. Микроскопически опухоль состоит из клеток двух типов. Преобладают овальные или вытянутые клеточные элементы с овальным или округлым ядром, среди которых расположены многоядерные гигантские клетки типа остеокластов, имеющие до нескольких десятков ядер. Особенностью опухоли является интерстициальный тип кровотока: кровь циркулирует по межтканевым щелям. В связи с этим часто возникает застой крови с разрушением эритроцитов и гемосидерозом тканей, что придает опухоли буроватую окраску.

Клиника. Начальные проявления болезни протекают бессимптомно. Первыми признаками опухолевого процесса, что обращает на себя внимание — припухлость и асимметрия лица. В области локализации опухоли определяется, в зависимости от длительности заболевания, небольшое утолщение, выбухание кости. Размеры опухоли в момент обращения больных от 2—3 см до практически полного разрушения одной из сторон верхней или нижней челюсти. Кожа над образованием в цвете не изменена. Пальпация пораженного участка безболезненна, плотная, но могут попадаться участки размягчения. При пункции получают небольшое количество крови и соединительной ткани, а при кистозной форме — бесцветную или темно-бурую жидкость, не содержащую холестерин. Зубы, расположенные в зоне поражения, могут оказаться смещенными и подвижными.

Рентгенологически различают литическую, ячеистую и кистозную формы опухоли. Литическая форма характеризуется очагом разрежения овальной формы с четкими границами и определяется в виде бесструктурной тени.

Ячеистая форма представлена в виде овальных, округлых или другой формы образований («рисунок мыльных пузырей»), разделенных тонкими перегородками.

Кистозная форма рентгенологически соответствует картине внутрикостной кисты. Границы образования окаймлены зоной склерозированной кости, четко отграничивающие опухоль от здоровой костной ткани. Клиническая и рентгенологическая картина не дает возможности с уверенностью диагностировать остеобластокластому. Решающим значением для диагностики является биопсия с последующим морфологическим исследованием.

Лечение. Зрелые гигантоклеточные опухоли при операции, заключающейся в выскабливании пораженных участков, могут рецидивировать и давать имплантационные метастазы. В связи с чем производят радикальное иссечение опухоли в пределах здоровой костной ткани. В зависимости от размеров опухоли резекция челюсти может быть выполнена с нарушением непрерывности и без нее.

4. Больной, 54 года, поступил с жалобами на боли и припухлость со сто­роны неба в области 26 зуба. Три месяца назад перенес инфаркт миокарда. Местно: коронковая часть 26 зуба разрушена, слизистая оболочка неба гипере­мирована, отечна, определяется участок флюктуации, пальпация неба резко болезненна. Поставьте диагноз. 2. Составьте план лечения. Ответ: одонтогенный абсцесс твердого неба в области 26 зуба., Лечение: рентген, седативная подготовка, анестезия, удаление, вскрытие гнойника со стороны неба(слизистая в виде треугольного лоскута), туалет полости рта.

Билет 11

1. Операция удаление 18 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Составьте план комплексного лечения флегмоны подмассетериального пространства.

Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга. Подмассетериальное пространство сообщается с височной и позадичелюстной ямками, в переднем отделе — с жировым комком щеки. Эти сообщения образуются в связи с неполным срастанием околоушно-жевательного апоневроза, покрывающего жевательную мышцу, с передним и задним краями ветви нижней челюсти.

Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II—III степени. Пространство замкнутое, с неподатливыми стенкапоэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.

Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см, мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.

После опорожнения полости от гноя в нее рыхло вводят йодоформный тампон или резиновую полоску. Если гной при вскрытии инфильтрата не получен или когда ткани в ране ареактивны, рекомендуется вводить тампон с гипертоническим раствором. Сверху накладывают ватно-марлевую повязку, удерживаемую ходами бинта. Обычно тампон, начиная со следующего после операции дня, подтягивают и конец обрезают.

В случаях сильного пропитывания гноем, тампона менять его следует чаще (2 раза в сутки), иначе он обтурирует просвет раны и затруднит отток гноя. Полость гнойника очищается от гноя и омертвевшей клетчатки на 7—10-е сутки. Чтобы ускорить очищение гнойной полости, широко используют метод диализа. С этой целью полость гнойника при перевязках промывают струйно различными антисептиками (растворы фурацилина 1:1000, хлордиксидина 0,5% и др.).

При хроническом диализе, когда в полость гнойника капельно вводится жидкость на протяжении иногда нескольких суток, используется изотонический раствор хлорида натрия или слабый раствор какого-либо антисептика.

Иногда в результате проведенной операции не удается предупредить развитие нового воспалительного очага, возникшего вследствие проникновения инфекции в соседние отделы. В подобных случаях показано повторное хирургическое вмешательство для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.

При анаэробном характере флегмоны вскрытие полости гнойника производят более широким разрезом, а иногда 2—3 разрезами. Рану многократно промывают раствором перекиси водорода. Вводимые в рану тампоны смачивают в 1—2% растворе перманганата калия.

Хорошие результаты получены у больных с тяжелыми формами флегмоны челюстно-лицевой области (особенно при наличии анаэробов) после проведения 3—4 сеансов гипербаротерапии. Благотворное влияние повышенного содержания кислорода на организм в целом и на область острого гнойного воспаления в частности способствует более быстрому выздоровлению больных, предупреждая активизацию анаэробов, сокращая продолжительность течения гнойного процесса, режим сеансов гипербаротерапии обычный: давление в камере 2 ата, время компрессии и декомпрессии по 15 мин, время насыщения (сатурации) 45 мин. Обычно 3—4 сеансов бывает достаточно для существенного улучшения состояния больных с флегмоной челюстно-лицевой области. В тяжелых случаях анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация абсолютно показана.

В последнее время успешно используют ультразвук. «Озвучание» полости гнойника, которая предварительно заполняется тем или иным раствором (фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия, серебряная вода и пр.), приводит к уничтожению бактерий в ране и способствует нормализации микроциркуляции.

Получены первые положительные результаты воздействия на полость гнойника и саму рану лучей гелий-неонового лазера. При этом ускоряется процесс очищения и заживления раны.

Все большее место в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области занимают протеолитические ферменты, которые применяются как местно (на тампонах), так и в виде внутримышечных инъекций. Применение этих ферментов существенно ускоряет процесс очищения раны от омервевшей клетчатки, что способствует более быстрому выздоровлению.

Антибиотики являются мощным средством борьбы с инфекцией,, однако различная чувствительность бактерий к тем или иным антибиотикам в ряде случаев сводит на нет их лечебное значение. В связи с этим необходимо при вскрытии флегмоны брать гной для лабораторного определения чувствительности бактерий к антибиотикам. При отсутствии такой возможности следует назначать больным антибиотик широкого спектра действия или сочетание 2—3 антибиотиков. Вводить антибиотики в случаях средней тяжести следует через 3 ч. Эффективны цепорин (по 500 мг 3—5 раз в сутки), олеандомицин (200 000—300 000 ЕД 3—5 раз в сутки), тетраолеан (по 250—500 мг 4 раза в сутки), ампициллин (по 500 мг 4—6 раз в сутки внутрь). В тяжелых случаях назначают сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первые сутки заболевания, затем по 0,5 г 2 раза в день). При явлениях непереносимости антибиотиков увеличивают дозы сульфаниламидов.

При выраженной интоксикации организма для более активного выведения токсинов назначают внутривенное вливание изотонического Раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, антисептических и белковых растворов до 1500—3000 мл в сутки, обязательно поливитамины.

иммунотерапия. С этой целью больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, производится одноразовая внутримышечная инъекция 0,5 мл стафилококкового анатоксина, а также вводится 100 мг раствора кристаллического лизоцима (заводской фасовки) 3 раза в сутки в течение 5 дней, гамма-глобулин и др. В случаях более тяжелого течения флегмоны дополнительно внутривенно или внутримышечно вводят по 4 мл 2 раза в день антистафилококковый гамма-глобулин (2—3 дня), гипериммунную плазму. Включение иммунотерапии в лечение острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области способствует ускорению выздоровления больных и уменьшает число тяжелых осложнений.

Большое значение имеет организация питания больных. В связи с тем что у больных с флегмоной челюстно-лицевой области, как правило, бывает нарушен акт жевания, а иногда и глотания, пища должна быть жидкой. Кроме того, из-за резких болевых ощущений, возникающих при попытке произвести жевательное или глотательное движение, больные едят крайне мало, поэтому пища должна быть высококалорийной (сливки, сметана, яйца, какао, масло, крепкий бульон, сахар и т. д.), В связи с отсутствием нормального акта жевания естественное самоочищение полости рта таких больных резко нарушается, поэтому они нуждаются в специальном уходе: 3—4-кратном промывании с помощью резинового баллона полости рта раствором фурацилина (1:5000) или бледно-розовым (0,1%) раствором перманганата калия. Заключительным и обязательным этапом лечения должна быть тщательно проведенная санация полости рта.

3. Виды сведения челюстей: тризм, контрактура, анкилоз. Принципы диагностики и лечения. Тризм – один из видов судорог, вызывающий спазм жевательных мышц лица и приводящий к ограничению движений височно-нижнечелюстного сустава. Симптомы при тризме происходит сильное напряжение жевательных и височных мышц. Челюсти и зубы находятся в стиснутом положении, из-за чего прием пищи частично затруднен или полностью невозможен. Больной не может открыть рот, либо возможно только незначительное его раскрывание. Причины появления тризма Возникновение тризма связано с воздействием на тройничный нерв, что может произойти по нескольким причинам: первые признаки проявления таких патологических заболеваний, как столбняк, менингит, эпилепсия, бешенство; воспалительные процессы в области нижней челюсти, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава или околозубных тканей, вызванные осложнениями после перелома, хирургического вмешательства или обезболивания; невралгия тройничного нерва; кровоизлияние в мозг; опухоли головного мозга. Также возникновение спазма жевательных мышц наблюдается при сильных стрессах или невротических состояниях больного, как, например, при истерии. Методика лечения Первым делом необходимо устранить причину возникновения тризма, то есть провести лечение основного заболевания, вызвавшего спазм мышц. Если тризм возник по причине воспалительного процесса, то во время проведения лечения препятствуют дальнейшему проникновению инфекции. Для этого назначают физиотерапию и прием антибиотиков, проводят иммобилизацию челюсти. Если возникновение тризма связано с невротическим состоянием больного, то назначают прием седативных (успокаивающих) средств. Во время лечения для восстановления водного баланса проводят подкожное введение жидкости, а для получения питания производят искусственный прием пищи в организм больного. Либо поступают следующим образом: вкалывают инъекции ботокса в поврежденную область, что дает пациенту возможность принимать пищу, а врачам – исследовать и устранить причины тризма. При длительном течении тризма необходимо перевести больного в режим стационарного лечения. Контрактура - Ограничение или полная невозможность открывания рта. Этиология: рефлекторное тоническое сокращение жевательной группы мышц при различных патологических состояниях (столбняк, воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и др.), анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; рубцовые изменения околочелюстных тканей, слизистой оболочки, мышц, кожи с подкожной жировой клетчаткой. Клинические проявления характерные, ведущим симптомом является ограничение открывания рта различной степени. Труднее определить причинный фактор, обусловивший сведение челюстей. Установлению локализации и характера патологического процесса, вызвавшего сведение челюстей, служат данные анамнеза, клинико-рентгенологического обследования.Лечение зависит от причины заболевания. При рефлекторном сведении показана ликвидация ограничения открывания рта. При анкилозе-один из методов оперативного лечения. При рубцовой контрактуре-иссечение рубцов с одномоментным замещением раневой поверхности кожным трансплантатом. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур. Чаще всего анкилозы сустава развиваются после родовой травмы или перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, появляются нарушения различной степени выраженности: укорочение и деформация нижней челюсти, изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти. При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, обычно развиваются фиброзные спайки. Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей. Анкилоз ВНЧСхарактеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При первом отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется (уплощается и расширяется), а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется. Клиническая картина Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние формы. При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения. Помимо изменений в суставе, имеются деформация и укорочение ветви и тела челюсти на стороне анкилозированного сустава. В результате этого подбородок при одностороннем анкилозе оказывается смещенным в сторону пораженного сустава, а при двустороннем анкилозе — смещенным назад. Вследствие изменения формы нижней челюсти деформируются и зубные дуги верхней челюсти. Диагностика На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставную щель, но и контуры костных структур сустава.Лечение. Различные методы оперативного лечения с остеотомией ветви нижней челюсти. После операции принимаются меры, предупреждающие рецидивы, и на следующий же день приступают к механотерапии. За последние годы проводят остеотомию с применением искусственной суставной головки, изготовленной из полимеров (аллопластика). Хирургическое лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении необходимо дополнять ортопедическим. Его цель — сохранение нового положения челюсти, обеспечивающего исправление формы лица и восстановление прикуса в переднем отделе. С целью фиксации костных фрагментов в положении максимального расхождения и меньшего травмирования ткани, введенной для интерпозиции, на 10—14 дней после операции между молярами вставляют небольшую распорку до 10 мм толщины. Подбородок при этом подтягивают кверху эластическим вытяжением при помощи подбородочной пращи и шапочки. С этой же целью применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти с использованием накостного зажима или проволочной петли, шнуром через блок с грузом 500—800 г. У детей можно пытаться под общим наркозом раздвинуть челюсти с помощью роторасширителя.

4. Больная, 48 лет, обратилась с просьбой удалить корни 27 зуба с целью подготовки полости рта к протезированию. Во время проведения анесте­зии у больной появилась слабость, головокружение, потемнение в глазах. Пульс учащен и слабый. Поставьте диагноз. 2.Определите причины подобного состояния? Действия врача в данной ситуации? Ответ: коллапс, интенсивная терапия при коллапсе: убрать из полости рта больного инородные предметы, придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха, кофеин(дых аналептик) 10%-1мл подкожно или в/в, кордиамин(серд гликозид) 25%-2мл внутрь или подкожно. В случае ухудшения состояния до прибытия специалистов возможно введение след.препаратов:инфузион терапия- полиглюгин, реополиглюкин, глюкоза 40%-20мл в/в, преднизолон 30-60мг и дексаметазон 4-8мг в/м или в/в. Адренадин(вазопрессор) 0,1 проц 1 мл, если судороги- барбитураты

Билет 12

1. Операция удаление 26 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Специфические воспалительные заболевания. Актиномикоз. Принципы диагностики и лечения. Актиномикоз- лучисто-грибковая болезнь, инфекционное заболевание, возникающее в результате внедрения в организм актиномицетов, лучистых грибков. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, лучистые грибы попадают в ткани ЧЛО, ведущим механизмом развития а. является изменения иммуннобиологической реактивности организма, снижение иммунитата. Вокруг друзов грибков, возникает иммунная реакция, приходят лимфоциты, по переферии образуется грануляцтонная ткань, которая состоит из фибробластов, эпителия, плазматических клеток. Затем в центре гранулемы образуется некробиоз, образуется потом вторичная гранулема. Клинически: в зависимости от локализации специфической гранулемы выделяют формы актиномикоза: кожная, подкожная, подслизистая, слизистая, подкожно-мышечную, лимфатических узлов, периоста, языка, миндалин, слюнных желез.челюстей.

Различают две формы морфологического проявления актиномикоза: гнойно-некротическую и фиброзную. На месте внедрения лучи¬стого гриба появляются характерные плотные, малопод-вижные или совсем неподвижные гранулемы и ин¬фильтраты, воспалительные опухоли. В центре их со¬держатся друзы грибов — шаровидные сплетения мно¬жества отдельных грибов-актиномицетов, образующих плотные крупинки желтовато-серого цвета, размером с просяное зерно и меньше. Вокруг друз скапливаются лимфоциты или плазматические клетки, а также ксан-томные клетки, то есть соединительнотканные клетки, в протоплазме которых имеются капельки жира — липои¬дов. Специфические гранулемы-узелки со временем подвергаются некробиозу и расплавлению, но рядом с ними появляются новые гранулемы; расплавившиеся гранулемы разрушают кожу и образуют свищевые ходы на коже или слизистой оболочке. Если периферический слой гранулем, состоящий из соединительной ткани, разрастается и уплотняется, воспалительный инфильт¬рат приобретает деревянистую плотность (фиброзная форма).

1. Кожная - инфильтрат разминается в коже, красновато-синюшного цвета, без четких границ. Эта форма очень редкая.

2. Кожно-мышечная, поражается кожа и подкожно-жировая клетчатка, межфасциальная и межмышечная клетчатка. При поражении межмышечной клетчатки у человека развивается контрактура жевательных мышц, сама мышца не поражается.

3. Костно-мышечная - это кожно-мышечная форма с поражением кости.

При кожно-мышечной форме развивается инфильтрат, который имеет красно-фиолетовую окраску. Инфильтрат существует длительно, до нескольких недель. При обострении процесса может присоединиться вторичная инфекция, тогда повышается температура тела, ускоряется СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов.

Инфильтрат через некоторое время нагнаивается, вскрывается, постепенно рубцуется. На другом месте образуется новый инфильтрат. После рубцевания очагов кожа имеет вид-стеганного одеяла. Рубцы стянутые, между рубцами - припухлость.

При коапно-мышечной форме в кости происходит деструкция по типу остеомиелита. При остеомиелите очага поражения крупные, а при актиномикозе - мелкие, примерно 0.3 см. Рентгенограмма имеет мозаичный характер. Это гранулирующая форма хронического остеомиелита, при этой форме, как правило, бывает контрактура жевательных мышц.

Кожа синюшной окраска, течение медленное, температура в норме, безболезненный инфильтрат, плотный дископодбный инфильтрат. Наличие свищевых ходов светлого гноя напоминает рисовый суп!!!! Тризм челюстей, рубцы напоминают стеганное одеяло.

В подкожжно0мышечной форме А имеются друзы- белые мелкие нити актиномицетов, это является признаком отличия от абсцессов и флегмон!

Лечение актиномикоза

1. Обязательное вскрытие закрытых очагов инфекции, промыра-ние фурациллином (0.5 раствор), перекисью водорода.

2. Проводят антибактериальную терапию,, лучше предварительно определить чувствительность к антибиотикам. Делается мазок, посев. Если из микробиологической лаборатории пришлют заключение о том, что посев стерильный, то только по этому можно ставить диагноз актиномикоза. Если очаг вскрылся и присоединилась микрофлора, чаще стафилококковая, то проводится определения чувствительности к антибиотикам и антибактериальная терапия в течении 7-10 дней для снятия фона, на котором развился актиномикоз.

3. Санирование полости рта. Удаляются хронические очаги инфекции, они не лечатся, т.к. лечение активизирует актиномикоз. Кариозные полости лечатся, снимаются зубные камни, т.к. под ними создаются хорошие условия для развития мицелия. 4. Вводится вакцина - актинолизат. Его изготовил коллектив, под руководством профессора Сукеева в институте медицинской паразитологии и практической медицины. Актинолизат выпускается в ампулах по 3 ml. Изготавливается из мицелиев, выселенных от человека. Он вводится: 1). внутрикожно, 6 инъекций по 0.5 ml, 2 инъекции в неделю, в плечо, внугримышечно по 3 ml, 2 раза в неделю в количестве двадцати инъекций. Через месяц курс повторяют, если надо, то проводят третий курс.

5. Больному обязательно дают 3% раствор KJ, т.к. он губительно действует на актиномицет, принимают по столовой ложке 3 раза в день, в течении 1-1.5 месяцев. У больного может развиться йодизм, который проявляется в треморе верхних конечностей, слезотечении и вазомоторном рините. Надо прекратить прем KJ на 2-3 недели, а потом начать снова.

6. Производится физиотерапевтическое лечение - электрофорез KJ в зону поражения, 10-12 сеансов.

7. Гипербарическая оксигенация, 3 атм. в час. Это действует на группу анаэробов.

8. Витамины С, В], Bi2-

3. Переломы верхней челюсти по Ле Фор III. Клиника, диагностика, лечения.

Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

· от силы и направления удара;· от массы самих отломков; от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

При повреждениях мозга и переломах основания черепа будут наблюдаться следующие симптомы:

Головокружение и головная боль

Потеря сознания

Кратковременная амнезия

Тошнота и рвота

Кровотечение из ушей и носа и др.

Если пациент находится в сознании, то он предъявляет жалобы на:

Боль в области перелома

Двоение в глазах

Тошноту, постоянные позывы на рвоту (это связано с перемещением язычка мягкого неба кзади и книзу, что приводит к раздражению слизистой корня языка и задней поверхности глотки)

Чувство присутствия инородного тела в горле

Болезненность при глотании

Нарушение смыкания зубов

Затрудненное открывание рта

Сначала врач проводит внешний осмотр, который позволяет выявить значительный отек тканей подглазничной области, в области верхнего и нижнего века, переносицы и корня носа.

Также при осмотре определяется «симптом очков» - кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века.

При пальпации можно обнаружить костные выступы и ступеньки в области переносицы (лобно-верхнечелюстного шва), а также в области наружной и верхней части орбиты (лобно-скулового шва). Также необходимо пропальпировать скуловую кость и дугу, где будет определяться «симптом ступеньки».

Симптом нагрузки положительный (необходимо надавливать на крыловидный отросток клиновидной кости). Также определяется симптом подвижности отломков.

В полости рта определяется неправильное соотношение зубных рядов (чаще всего прикус открытый). Кровоизлияния в переходную складку и ткани неба отсутствуют.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Проведение рентгенографии обязательно, причем в нескольких проекциях. На рентгенограммах удается обнаружить линию перелома в области костей носа, скуловой дуги, клиновидной кости и в области шва, соединяющего лобную и скуловую кости. Лечение. Залогом успешного лечения является надежная и прочная фиксация отломков с помощью шин (консервативный метод) или костного шва, мини-пластин (хирургический метод). Данные приспособления должны использоваться в сочетании с гипсовой головной шапочке, к которой они и крепятся. Лечение переломов данного типа проводится в стационаре. При наличии у пациента симптомов черепно-мозговой травмы требуется наблюдение и лечение у врача-невропатолога.

4. Больной, 62 года, для удаления 36 проведена мандибулярная анестезия. После анестезии больная побледнела, появился холодный пот, похолодели конечности, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, артериаль­ное давление низкое, дыхание поверхностное. Поставьте диагноз. Действия врача в данной ситуации. Ответ: анафилактический шок. Устраняем асфиксию,мешок амбу,интубация. Адренал в.в-0,1 прой 1 мл , преднизалон 60-90 мл в.в, в.м. , атропин(стимул сердц) 0,1 проц 1 мл, димедрол,супрастин 15 проц 1 мл, далее инфузион терапия не менее 2,5 л. Кальция хлорид 10 проц 10 мл, эуфилин 2,4 проц 10 мл, глюкоза 5 проц связыв токсины, выводим- диуретики- фурасемид, и Са- панангин, каждые пол часа повтор.

Билет 13

1. Осложнения местного обезболивания. Диагностика, оказание неотложной помощи, лечение. Профилактика.

Осложнения после удаления зуба могут быть следующими: Удаление зуба не полностью. Кровотечение из лунки. Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки. возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Применяется также медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить утраченные организмом силы на борьбу с недугом. Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения). К первой группе следуетотнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Вторую группусоставляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

Осложнения во время удаления зуба – перелом коронки или корня зуба, перелом и вывих соседнего зуба, повреждение зуба – антагониста, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, повреждение десны и мягких тканей полости рта, отлом участка альвеолярного отростка верней и нижней челюсти, вывих перелом нижней челюсти,

Прободение верхнечелюстной пазухи(добиться образования в альвеоле кровяного сгустка, для предохранения от механического повреждения – альвеолу закрыть йодоформной марлей, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом каппа из быстротв пластмассы или лигатурная повязка в виде «8» на 2 соседних зуба).

проталкивание корня зуба в гайморову пазуху, попадание сгуствков крови, осколков зубов, марлевого тампона в дистальный отдел рта, аспирация зуба.

Осложнения после удаления зуба:

1. Кровотечениие(повреждение крупной ветви нижней альвеолярной артерии, при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, через 1-2ч действие адреналина с анестетиком прекращается сосуды расширяются начинается кровотечение, геморрагические диатезы, болезнь Верльгофа, с-авитаминоз, лейкоз, гипертония.)

Местные способы остановки кровотечения:

Пинцетом и хир. Ложкой удалить кровяной сгусток, марлев. Тампонами высушить альвеолу, если кровотечение из слизистой накладываются швы на кровоточащий участок, или электрокоагуляция. Если кровотечение из лунки – тугая тампонада йодоформной турундой – удалить сгустой крови, орошение перекисью водорода, высушивание лунки, тампонада йод. Турундой. Также: гемостатическая губка, фибринная пленка, кровоостанавливающая марля «оксицелодекс».

Общие способы остановки кровотечения:

-средства повышающие свертываемость крови(10% кальция хлорид и глюконат кальция в/в)+ 2-4мл 5% аскорбиновой кислоты.

-При низком содержании протромбина (гепатит) назначают аналог витамина К – викасол

-Гипотензивная терапия

2.Удаление зуба не полностью.

3.Альвеолярная послеоперационная боль – следствие нарушения нормального заживления альвеолы зуба, острые края альвеолы, «рвание» края слизистой изза травматичного отслаивания, раздражение ветвей зубного нервного сплетения,

 Сухая лунка.Альвеолит – следствие сухой лунки, развивается после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей(проталкивание в альвеолу зубных отложений или содержимого кариозной полости, нарушение послеоперационного режима плохой уход за полостью рта, инфекция по поводу периодонтита). возникает боль после удаления зуба, сверху на лунке образуется гнойный налет, который убирается при помощи использования дезинфицирующих растворов. Лечение:анестетик +линкомицин, антисептическая обработка(вымывают остатки сгустка крови, пищи, слюны), хирург. ло жечкой удалить остатки разложившихся сгуствков крови, грануляционную ткань, антисепт. Обр-ка, высушивание, припудрить порошком анестезина, закрыть узкой полоской марли пропитанной йодоформной жидкостью.

Остеомиелит – альвеолит в более серьезной стадии. Характеризуется ослаблением иммунитета, сильными болями, повышенной температурой тела, отек десны и щеки. При этом воспаление может перекидываться также и на соседние зубы. Лечение остеомиелита, как правило, проводится хирургическим методом, бывает крайне редко.Повреждение нервов нижней челюсти. При удалении коренных зубов врач может задеть близко расположенные нервы, в результате чего произойдет онемение языка, щек, губ или подбородка (как по отдельности, так и всех частей лица вместе). Нервы восстанавливаются в течение нескольких недель. Перелом нижней челюсти.Такое осложнение встречается крайне редко. Как правило, к перелому нижней челюсти приводит удаление 7 или 8-х зубов с большими корнями, а также объемными кистами у корня зуба. Возможен также вывих нижней челюсти (по той же причине, что и перелом). 

2. Одонтогенная флегмона подчелюстной, околоушно – жевательной области. Клиника, диагностика, лечения.

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

При поверхностном расположении гнойно-воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата. При обширных воспалительных процессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез делают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти отступя книзу на 1,5—2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее жевательной мышцы. Дренирование осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промыванием и отсасыванием (вакуум-отсосом) содержимого гнойной раны.

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области. Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подподбородочной областей, позадичелюстной ямы, крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям.

жалобы на боль в области припухлости, которая усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Имеется припухлость мягких тканей соответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей на почве сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага. Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложниться передним медиастинитом.

Для дифференциальной диагностики абсцессов этой области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах осуществляют в поднижнечелюстной области. Разрез длиной 5—6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Производят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При значительной инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага проводим активным сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем.

3. Огнестрельные повреждения ЧЛО в военное время (клиника, диагностика, особенность).

По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкие ранения:

— изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);

-— изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

—- не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;

— одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

— ушибы и ссадины лица;

— неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Ранения средней тяжести:

— изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их де-фекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

— повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;

—небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелые ранения:

-изолированные ранения толъко мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов — наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. п.;

-повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;

— множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

— повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

— наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.

Течение раневого процесса можно разделить на 4 периода:

1. Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием яв¬лений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

2. Второй период сроком от 3 — 7 дней характеризуется воспалительным процес¬сом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача — ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.

3. Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищение и гранулирование раны. Задачи - ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев рань; с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.

4. Четвертый период. Эпителизация и рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.

Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

1. Как можно более ранняя хирургическая обработка, поскольку все огнестрельные раны первично инфицированы.

2. Вследствие анатомно-физиологических особенностей, а также учитывая косметические требования при операциях на лице, отсечение тканей должны проводить очень экономно, а рассечение ран весьма умеренно.

3. При ранах, проникающих в полость рта, необходимо обращать внимание на возможные завороты слизистой оболочки и скрытые карманы, в которых могут залегать осколки зубов, костей и т. д.

4. Все проникающие ранения должны быть изолированы от полостей рта, носа с целью предупреждения вторичного инфицирования раны. Дренаж должен выводиться со стороны кожи.

5. Необходимо проводить ревизию полостей челюстно-лицевой области.

Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.

В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области — повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное по¬зволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

Далее от 48 часов до 8 суток производится первичная отсроченная хирургическая обработка.

С 8 — 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.

При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторич¬ная поздняя хирургическая обработка.

Этапы первичной хирургической обработки

1. Обработка кожи вокруг раны.

2. Обезболивание.

3. Ревизия раны: поверхностная и глубокая.

4. Остановка кровотечения за счет перевязки сосудов в ране, коагуляции и других физических, химических и биологических методов.

5. Оценка жизнеспособности тканей. Отсечение очевидно не жизнеспособных тканей.

6. Ушивание раны может быть произведено или простым сближением краев раны, если это не приводит к косметическим дефектам или функциональным нарушениям, или за счет проведения местно-пластических приемов, начиная от простой мобилизации краев раны, до пластики встречными треугольными лоскутами. Использование приемов местной пластики было обосновано работами Л.Р. Балона в годы военной финской кампании 1939-1940 года. До предложения Л.Р. Балона пластика дефектов ткани при ранениях челюстно-лицевой области была запрещена. Это мотивировалось тем, что раны челюстно-лицевой области инфицированы не только однократно, но и постоянно, из полостей челюстно-лицевой области. Однако особенности челюстно-лицевой области (повышенный местный иммунитет и повышенная скорость регенерации за счет наличия хорошего кровоснабжения; иннервации и низкодифференцированных мезенхимаяьных клеток) дали возможность Л.Р. Балону обосновать применение пластических приемов закрытия дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области при первичной хирургической обработке, что значительно сократило пребывание раненых на лечении и ускорило возвращение бойца в строй. Следует помнить, что при повреждении мышц могут появиться ложные дефекты за счет сокращения мышц, Характерный пример повреждения круговой мышцы рта, которые приводят к расхождению краев раны до такой степени, что имитирует дефект. Сначала швы накладывают на слизистую оболочку полости рта, тем самым разобщают рану от полостей челюстно-лицевой области. Затем рану ушивают послойно: мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Дренаж осуществляют со стороны кожи. Как шовный материал на слизистой оболочке может использоваться шелк, но лучше лавсан или другой искусственный материал. Кетгут использовать нежелательно, так как продолжительность фиксации краев слизистой должна быть от 4 до 10 дней. В связи с этим лучше использовать искусственные материалы, которые в отличие от шелка не обладают гигроскопичностью, не набухают и не вызывают пролежней на слизистой. На коже лица нельзя использовать шелк, так как, обладая гигроскопичностью, набухая, он вызывает рубцовые изменения в местах вкола и выкола, что ведет к косметическим нарушениям. Наложение непрерывного шва крайне нежелательно, поскольку при развитии воспаления показано частичное удаление швов с последующим разведением краев раны. Наложение так называемых косметических швов также не рекомендуется, так как огнестрельные раны всегда инфицированы, и гарантировать отсутствие развития воспалительного процесса невозможно.

Первичная отсроченная хирургическая обработка

Задачи — предупредить, уменьшить, или устранить развитие воспалительного процесса в ране. Произведение некротомии Предупреждение вторичных ранних кровотечений. При распространенном воспалительном процессе раскрытие очагов воспаления дополнительными разрезами, создавая широкий доступ.

Вторичная ранняя хирургическая обработка

Задача — полное очищение раны и развитие грануляционной ткани, при этом возможно сближение краев раны до глухо наложенного шва.

Вторичная поздняя хирургическая обработка

Задача — исправление косметических нарушений, возникших за счет деформации или наличия рубцов. В первом случае используются различные пластические приемы. При наличии рубца — иссечение и наложение шва.

Пластиночный шов

Название связано с использованием накожных пластин. Материалом для изготовления этих пластин может быть металл, пластмасса. Показания: при наличии дефекта, который невозможно закрыть другими способами.

В зависимости от цели пластиночный шов может быть сближающим, разгружающим, направляющим.

Для использования пластиночных швов необходимо иметь 4 пластинки, проволоку или полиамидною нить диаметром 1 мм и 12— 15 свинцовых дробинок или грузил диаметром 2 — 3 мм. Сближение краев раны осуществляется за счет подтягивания и смены дробинок.

Задача разгружающих швов — разгрузить основной шов.

Пластиночный шов может быть использован для изменения направления мягких тканей в процессе заживления. В этом случае он называется направляющий,

Частные случаи обработки ран мягких тканей и их особенности

1. Повреждение губ. Особенность: первый шов накладывается на линию, которая определяет границы красной каймы губ, что обеспечивает правильный вид губы (лук Купидона).

2. Ранения в околоушную область. Особенность: ревизия раны и при повреждении капсулы околоушной слюнной железы обязательное ее ушивание, иначе велика возможность развития слюнных свищей. Необходимо контролировать все действия при проведении хирургической обработки с учётом возможного повреждения ветвей лицевого нерва. При обнаружении повреждения нерва провести, по возможности, сшивание «конец в конец».

3. Повреждение щечной области. Наложение шва на слизистую.оболочку щеки и вывод дренажа со стороны кожи. При хирургической обработке нужно следить за тем, чтобы не перевязать проток околоушной слюнной железы.

4. Повреждения языка. При отсутствии дефекта остановка кровотечения осуществляется за счет прошивания на всю глубину раны: языка. При невозможности остановки кровотечения, а именно при повреждении язычной артерии, осуществляется перевязка наружной сонной артерии. При наличии дефекта языка накладывается шов на слизистую оболочку дна полости рта и языка в продольном направлении.

5. При ранениях в область крыла носа, с целью предупреждения стеноза носового хода используют йодоформные турунды с вазелином или мазью. Швы накладывают на слизистую и кожу. Хрящ не ушивают, чтобы не провоцировать развитие хондрита. При ранениях ушных раковин принципы обработки те же, что и при обработке крыльев носа.

4. Больной, 42 года, удален 36 зуб. После удаления из лунки 36 отмечается, обильное кровотечение. Каковы причины местного кровотечения? Каковы могут быть причины общего характера? Тактика врача в данной ситуации. Ответ: причиной яв-ся местное- повреждение сосудов,от адреналина. Общие- гемофилия + заболевание крови, повышение артериального давления,геморрагич диатезы, пурпура, с- авитаминоз, люди которые применяют гепарин.

Билет 14

1. Операция удаление 28 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Клиника, диагностика, хирургическое лечение фурункула верхней губы.

Острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула или сальной железы кожи, распространяющееся на окружающие ткани кожи и подкожного жирового слоя. Чаще возникает в области лба, носа, верхней губы и подбородка.

Этиология фурункула

Попадание в волосяной фолликул или сальную железу кожи вирулентных бактерий, обычно кокковой группы.

Клиника фурункула

Наличие ограниченного инфильтрата с гиперемией и отеком окружающей кожи и подкожной жировой клетчатки, резко болезненного с последующим расплавлением участка воспаления и появлением флюктуации. Ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38 - 40° С. В период созревания фурункула выявляется беловатого цвета головка (столбик сгустившегося гноя) в центре инфильтрата. Регионарный лимфаденит. Возможны флебит и тромбофлебит регионарных вен.

Лечение фурункула

При отсутствии абсцедирования проводится местная консервативная терапия (туалет кожи 2% салициловым и 70% этиловым спиртом), присыпка центра инфильтрата порошком салициловой кислоты, показаны ихтиоловая мазь, лазерное облучение (ГНЛ).

При абсцедировании широкое вскрытие гнойника, удаление омертвевшей ткани, дренирование раны.

Антибиотики применяют по показаниям.

Осложнения. Грозным осложнением является карбункул, тромбофлебит вен лица и мозговых синусов, особенно при фурункуле верхней губы.

Профилактика связана с гигиеническим уходом за кожей лица и полным запрещением выдавливания угрей.

3. Нома. Клиника, диагностика, лечение. НОМА - Распространяющаяся влажная гангрена, возникающая, как правило, при резком ослаблении защитных сил организма. (ВОДЯНОЙ РАК)

Этиология и патогенез. Заболевание возникает на фоне истошения и нарушения иммунной реактивности организма при травме слизистой оболочки полости рта разрушенными зубами, грубой пищей, а также в результате воздействия микробных факторов. Особенно часто находят фузоспириллярный симбиоз (В. fusiformis, spirocheta buccalis), а также анаэробную флору (В. perfringes, В. oedematiens. В. histolyticus, vibrio septicus).

Клиника. Для номы характерен влажный некроз десен, тканей щеки, губы и других участков лица. Выраженной демаркации между некротизированными и живыми тканями нет. Лишь на некотором расстоянии от очага некроза можно заметить воспалительные изменения с небольшим отеком тканей. Кровеносные и лимфатические сосуды по соседству с некротическим участком тромбиро-ваны. А. И. Евдокимов отмечает, что, как правило, при некротическом процессе не страдают околоушные слюнные железы и жевательная мышца. При благоприятном исходе заболевания после отторжения некротических тканей образуются обезображивающие, плотные рубцы. Функция сохранившихся мышц нарушается.

Клиника. На коже лица в приротовой области появляется участок темно-синего цвета около 1 см в диаметре. Иногда перед этим можно видеть небольшой пузырек с мутным содержимым. Затем в течение 3—5 дней некротический процесс распространяется как на слизистую оболочку, так и на кожные покровы. Пораженный участок кожи приобретает темную окраску, его окружность становится восковидной с перламутровым оттенком, а периферия — напряженной, лоснящейся (стекловидной). Развивается обширный отек тканей лица, но без выраженной воспалительной реакции тканей (гиперемии нет). При пальпации на коже остаются следы пальцев. В дальнейшем на месте темного пятна происходит расплавление тканей и прободение кожи, в области восковидной зоны продолжается дальнейшее омертвение тканей без видимой границы. Появляется резкий гнилостный запах. После удаления нектротических участков из окружающих тканей при пальпации выделяется мутная жидкость с гнилостным запахом.

Иногда отмечается поражение обширных участков лица. Характерна безболезненность в области поражения.

Сознание больных сохранено, хотя они почти безучастны к окружающей обстановке, сонливы; реже наблюдается эйфория.

Регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, болезненные при пальпации. Температура тела в пределах от 38 до 39°С, пульс частый, нитевидный.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, сибиреязвенным карбункулом, распадающейся раковой опухолью и так называемыми номоподобными процессами в виде некроза мягких тканей, наблюдающихся, например, при агранулоцитозе, для которых не характерно наличие стекловидного отека по периферии очага.

Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально), сульфаниламиды, проводят дезинтоксикационную терапию. Общеукрепляющее лечение включает назначение витаминов, полноценное питание. Местно применяют орошения и промывания пораженных участков антисептическими растворами (перманганата калия, фурацилина), на рану накладывают повязки с антибиотиками, препаратами нитрофуранового ряда, мазью Вишневского, мазью «Левомеколь».

Прогноз серьезный, возможен летальный исход; при ограниченных поражениях прогноз благоприятный.

Профилактика заключается в тщательной санации полости рта и гигиеническом уходе за детьми, особенно за больными и ослабленными, а также в повышении сопротивляемости организма.

4. Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на боли в области удаленно­го 46 зуба. Зуб удален три дня назад, боли иррадиируют в ухо, в висок. Изо рта неприятный запах. Местно: слизистая оболочка в области удаленного 46 гиперемирована, отечна, лунка покрыта серым налетом с неприятным запахом. Поставьте диагноз. Каковы причины возникшего осложнения, причины болей в лунке 46? Тактика врача при данном осложнении. Ответ: альвеолит., кюретаж, вычистить формирование сгустка, физиолечение.

Билет 15

1. Потенцированное местное обезболивание. Показания и особенности проведения общего обезболивания при операциях на лице и в полости рта.

Местные анестетики не влияют на эмоциональные и вегетативные компоненты боли, что вызывает у больного потерю аппетита, нарушение сна, страх, заметное беспокойство (крик, плач и т.п.), пугливость, раздражительность, а также влияет на сдвиги в различных органах и системах - усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, повышается артериальное давление и температура тела,

изменяется гемодинамика и др..

Это обусловило применение премедикации, т.е. лекарственных средств, устраняющих ранее перечисленные изменения в организме больного и улучшающих проведение операции под местной анестезией. Потенцирование местной анестезии - это усиление фармакологического действия анестетика другими веществами, более значительное, чем суммирование раздельного воздействия этих препаратов.

Нейролептаналгезия (нейролептики + аналгезия) - метод обезболивания, основанный на сочетанном применении нейролептических средств и наркотических анальгетиков. Нейролептические средства - лекарственные вещества, оказывающие тормозящее влияние на функции центральной нервной системы, не нарушая при этом сознания, способные устранять бред, галлюцинации и некоторые другие симптомы психозов. К нейролептикам относятся следующие препараты: аминазин, этапиразин, галоперидол, дроперидол и др. К наркотическим анальгетикам - омнопон, кодеин, морфин, промедол, фентанил и др.

Атаралгезия (атарактики - транквилизаторы + анальгетики) - состояние угнетения сознания и болевой чувствительности, вызванное сочетанным действием аналгезирующих средств и транквилизаторов. Транквилизаторы в отличие от нейролептических средств не оказывают выраженного антипсихотического эффекта. К транквилизаторам относятся следующие препараты: элениум, реланиум (сибазон, седуксен), феназепам, мезепам (рудотель), мепробамат, триоксазин, грандаксин и др..

На основании сказанного ранее приведем некоторые схемы нейролептаналгезии и атаралгезии, которые нашли применение в челюстно-лицевой хирургии в условиях стационара и поликлиники.

Премедикация по схемам А.А.Циганий

• Детям в возрасте от 1 года до 8-10 лет в палате вводят калипсол (в дозе 5мг/кг) и атропин (0,1 мг/кг или 0,1мл 1% раствора на 10 кг) и на каталке доставляют в операционную.

• Детям в возрасте от 7 до 15 лет премедикацию на ночь можно не назначать, т.к. они не осознают серьезности предстоящей операции. Утром за 30-60 минут до операции в/м вводят 0,1мл 0,1% раствора атропина. При наличии психического возбуждения или боли (при недостаточной местной анестезии) в операционной в/м дополнительно вводят кетамин из расчета 5мг/кг.

• Больным в возрасте от 15 лет и старше накануне операции вечером и в 6.00 утра назначают следующие препараты: фенобарбитал (0,15мг/кг), диазепам (седуксен) - 0,15мг/кг, пипольфен - 0,5мг/кг. За 60 минут до операции в/м вводят 1% раствор атропина (0,1мг/кг), седуксен (сибазон) - 0,2мг/кг, 1% раствор димедрола (0,4мл на 10 кг), фентанил (0,02мг/кг) или 1% раствор морфина (0,2мг/кг).

• Больным старше 15 лет с пороками и заболеваниями сердца и с повышенным коронарным риском назначают: накануне вечером (в 22.00) и утром (6.00) снотворные (фенобарбитал - 0,5-1 мг/кг или ноксирон - 1,5мг), нейролептики (пипольфен - 0,5мг/кг), транквилизаторы (седуксен - 0,05-0,15мг/кг), наркотические анальгетики ( 1% раствор морфина - 0,1 мг/кг или 2% раствор промедола - 0,2мг/кг или 0,005% раствор фентанила - 0,01 мг/кг).

- утром за 60 минут до операции в/м вводят 1% раствор атропина (0,1 мг/кг), седуксен или реланиум (0,2мг/кг), 1% раствор морфина (0,2мг/кг) или 2% раствор промедола (0,4мг/кг) или 0,005% раствор фентанила (0,02мг/кг)

- при наличии артериальной гипертензии больным дополнительно в/м назначают слабые гипотензивные средства (папаверин, дибазол).

Премедикация по схеме И.А. Шугайлова

За 1ч до операции внутримышечно вводятся: седуксен из расчета 0,2мг на 1 кг массы больного, дроперидол из расчета 0,1мг/кг в сочетании с 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина. В результате достигается успокоение больных, общее расслабление, состояние легко прерываемого сна в течение всей операции. Эта премедикация оказывает нормализующее действие на все компоненты болевого реагирования, что позволяет провести операцию под местным обезболиванием в условиях стационара.

2. Туберкулез и сифилитические поражения челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения. Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема В течении сифилиса различают четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный (кондиломатозный) и третичный (гуммозный). Инкубационный период сифилиса начинается с возникновения на месте заражения твёрдого шанкра (первичной сифиломы). Этот период продолжается 6-7 недель. Спустя 5-7 дней после появления твёрдого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в которых происходит бурное размножение трепонем (спирохет).В течение первой половины первичного периода бледные трепонемы, распространяясь по лимфатической системе, попадают в кровь, вырабатываются антитела, обнаруживается положительная реакция связывания комплемента (реакция Вассермана). Твёрдый шанкр может локализоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Чаще всего этим местом являются губы, язык, миндалины. Развитие твёрдого шанкра в полости рта начинается с появления небольшой ограниченной красноты на слизистой оболочке, которая вскоре становится более интенсивной и переходит в уплотнение в результате образования воспалительного инфильтрата, состоящего в основном из плазматических клеток. Ограниченное уплотнение начинает увеличиваться в размере и достигает обычно 2-3 см в диаметре. В центральной части инфильтрата на поверхности слизистой оболочки происходит мацерация и образуется мясо-красного цвета эрозия. Достигнув полного развития, твёрдый шанкр на слизистой оболочке не теряет своего мясо-красного цвета. Твёрдый шанкр представляет собой круглую или овальную, безболезненную эрозию, реже язву размером от мелкой чечевицы до 1-2 копеечной монеты, в основании которой пальпируется плотно-эластический инфильтрат, соответствующий по размерам величине эрозии. Эрозия обычно имеет блюдцеобразную форму и с её поверхности легко обнаруживаются бледная трепонема. В некоторых случаях эрозии бывают покрыты серовато-белым налётом. Обычно в полости рта бывает один твёрдый шанкр (95%), реже два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия может углубляться, при этом образуется глубокая язва с грязно-серым некротическим налётом.

В начале вторичного периода в связи с генерализацией инфекции появляется большое число розеолёзно-папулёзных, симметрично распологающихся высыпаний, возникает полиаденит, однако в этот период сохраняется ещё остатки первичной сифиломы. Данный период носит названиевторичного всежего сифилиса (luesIIrecens). Розеола на слизистой оболочке полости рта обычно появляется на дужках, мягком нёбе и миндалинах. Особенностью розеолёзных высыпаний на слизистой оболочке полости рта является то, что они сливаются, вследствие чего возникает так называемая эритематозная ангина. Поражённая область приобретает застойно-красный цвет и имеет резкие очертания. Этот активный период сменяется периодом скрытой дремлющей инфекции (luesIIlatens). В последующем вновь возникают активные проявления сифилиса – рецидивы (luesIIrecidiva). При этом проявления сифилиса могут возникать не только на коже и слизистой, но и в центральной нервной системе. Папулы могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но излюбленной локализацией этих высыпаний являются миндалины, дужки, мягкое нёбо, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулёзная ангина), язык, слизистая оболочка щёк, губ, особенно по линии смыкания зубов, дёсна и т.д.. Третичный период, который может протекать десятилетиями, характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и вызывающих нередко значительные деструктивные, необратимые, порой смертельные изменения в органах и тканях.

Сифилитические поражения челюстей возникают обычно в третичном периоде заболевания в виде сифилитической гуммы через 3-6 лет и более после начала болезни. Клиническая картина процесса зависит в основном от локализации поражения: гумма может локализоваться либо в толще кости, либо располагаться пристеночно, в надкостнице. Чаще всего возникают пристеночные или периостальные гуммы. В этих случаях определяется плотная, диффузная, слегка болезненная припухлость без чётких границ, достигающая в диаметре 3-4 см и более. После её вскрытия и отторжения гуммозного стержня образуется язва имеющая кратерообразную форму, безболезненная, с ровными плотными краями и дном покрытым грануляциями. Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного, подглазничного, носонёбного нервов, ухудшается обоняние. Чаще гуммы образуются на мягком и твёрдом нёбе и языке. Вначале появляется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, затем вскрывается; отторгается гуммозный стержень, после чего образуется язва, в последующем заживающая звёздчатым втянутым рубцом. Этот процесс длится 3-4 месяца и часто почти не сопровождается субъективными ощущениями. Гуммозное поражение твёрдого нёба часто связано с аналогичным процессом в полости носа. Эти процессы протекают сначала почти незаметно для больного, которго беспокоит лишь насморк с гнойным и сукровичным отделяемым, но внезапно после отделения секвестров наступает изменение формы носа - западает его спинка и происходит перфорация нёба. При раположении гуммы в области мягкого нёба приводит к его рубцеванию и малоподвижности. Врождённый сифилис. При раннем врождённом сифилисе на слизистой оболочке полости рта могут возникать папулы, аналогичные папулам при вторичном приобретенном сифилисе. Типичным характерным проявлением является околоротовая инфильтарция приводящая к околоротовым рубцам расположенным перпендикулярно к овалу рта. При позднем врождённом сифилисе гуммы в полости рта проявляются так же, как и при приобретенном сифилисе: гуммозный глоссит, дистрофия зубов – гутчинсоновские зубы, кисетообразные первые моляры, клыки.

Неизменённые вначале мягкие ткани, покрывающие челюсть, в дальнейшем инфильтрируются, её покровные слои истончаются и в дальнейшем в одном или нескольких местах некротизируются с образованием свищей. При центральной локализации гуммы (в толще кости) разрушения кости могут быть весьма обширными, при этом образуются костные полости почти без секвестров. Может присоединяться гноеродная микрофлора – тогда степень разрушения костной ткани увеличивается.

При рентгенологическом исследовании челюстей в случаях периостальной гуммы можно обнаружить лишь небольшие очаги остеопороза с узким поясом склерозированной кости вокруг них. При локализации гуммы в толще кости выделяется дефект кости округлой формы с хорошо выраженными границами, а иногда с явлениями остеопороза по периферии этого дефекта. Диагностика затруднена, так как изменения похожие на гумму, могут быть при туберкулёзе, актиномикозе, эозинофильной гранулёме, злокачественном новообразовании. Лечение: специфическое, хирургическое – удаление грануляций и секвестров (антибиотики: метициклин 1г х 4р., линкомицин 0,5 г х 2 р.). Исход: западение спинки носа (седловидный нос), дефект твёрдого нёба (гнусавость).

Туберкулёз. В челюстно-лицевой области туберкулёзное поражение тканей может быть первичным и вторичным.

Первичный туберкулёз, как правило, локализуется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлах челюстно-лицевой области. На коже или слизистой оболочке через несколько недель после внедрения туберкулёзной палочки Коха, образуются папула, пузырёк или пустула, которые вскрываются и образуется язва с неровными подрытыми краями и дном выполненным зернистыми грануляциями жёлтого или розового цвета. В последствии язва или рубцуется или превращается в язвенную поверхность. Затем отмечается реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. Они становятся плотными, спаиваются в пакеты. Может наблюдаться распад лимфатических узлов с выделением творожистого секрета. Такая клиническая картина чаще наблюдается у детей (туберкулёзный лимфоаденит). Первичное поражение лимфоузлов возникает при внедрении туберкулёзной палочки через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта, носа, кожу лица при их повреждении. Вторичное туберкулёзное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулёзном процессе, когда первичный очаг находится в лёгких, кишечнике, почках, костях. Вторично может поражаться кожа лица, слизистая оболочка, подкожная клетчатка, слюнные железы, челюсти. Туберкулёзное поражение кожи лица называется скрофулодерма. При этом возникает инфильтрат в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов. Постепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтрат местами вскрывается наружу с образованием единичных свищей, или же образование язвенной поверхности. Могут сочетаться свищи и язвы. Отделение гноя создаёт корку, которая закрывает свищ или язвенную поверхность. После заживления туберкулёзных очагов на коже остаются атрофические рубцы звёздчатой формы. Вторичным поражением туберкулёзом является туберкулёзная волчанка (Lupusvulgaris). При этом поражается слизистая оболочка полости рта и носа, кожа лица в области носа, щёк, ушных раковин. Это заболевание развивается только при наличии туберкулёзного очага в лёгком, лимфатических узлах, костях. Первый симптом – образование специфической гранулёмы – люпомы (туберкулёзного бугорка). Туберкулёзные бугорки сливаются в сплошные инфильтаты. Бугорки распадаются и образуются язвы. Они имеют характерный вид: неровные как бы изъеденные края. Дно язвы выполнено грануляциями, которые при травмировании легко кровоточат. Туберкулёзные бугорки и язвы могут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание. Если больной не лечится, то на рубцовых поверхностях образуются вновь люпомы. Всё это приводит к значительной деформации губ и носа. Туберкулёзный лимфоаденит является одной из наиболее распространённых форм этого патологического процесса. Поражение лимфатических узлов развивается при туберкулёзе в других органах: лёгких, кишечнике, кости и др. Заболевание протекает хронически, сопровождается субфебрильной температурой, слабостью, потерей аппетита. Иногда может наблюдаться острое начало с высокой температурой с симптомами интоксикации организма. Увеличивается лимфатический узел или несколько узлов. Они плотные, их поверхность бугристая. Затем происходит распад с творожистым содержимым. Когда содержимое узла отделяется, остаётся свищ. Раньше туберкулёзные лимфоадениты наблюдались у детей, в настоящее время встречается в юношеском и зрелом возрасте, даже в старческом возрасте. Туберкулёз челюстей возникает вторично в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путём из других органов. Различают: а) поражение кости при первичном туберкулёзномткомплексе; б) поражение кости при активном туберкулёзе лёгких.

Поражение при первичном комплексе в лёгких, возникает преимущественно у детей и подростков. При этом наблюдается выраженная периостальная реакция и одиночные очаги в челюстях. Излюбленная локализация такого очага является верхняя челюсть в области нижнеглазничного края или скулового отростка, а на нижней челюсти в области тела или ветви.

Вначале туберкулёзный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, но по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани – появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При этом могут образовываться холодные абсцессы, которые самопроизвольно вскрываются, выделяется жидкий эксудат с творожистым распадом. После всрытия абсцесса остаются свищи со скудным отделяемым и выбухающими грануляциями. Если прозондировать свищ, то можно обнаружить очаг в кости, а иногда плотные мелкие секвестры. Свищи могут сохраняться несколько лет. Одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. Рентгенологическое исследование показывает разрушение кости в виде образования одиночных внутрикостных очагов. Они имеют чёткие границы, иногда содержат мелкие, плотные секвестры. Специфический процесс в кости при активном туберкулёзе лёгких всегда возникает контактным переходом со слизистой оболочки или дыхательных путей. Вначале поражается альвеолярный отросток, а затем уже и тело челюсти. Рентгенологически поражение челюстей при активном специфическом процессе характеризуется разрушением кости с постепенным рассасыванием компактной пластинки, костных трабекул и замещением их ткани туберкулёзной гранулёмой. В образовавшихся полостях видны мелкие секвестры. Диагностика – туберкулёз челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать с обычным воспалением, актиномикозом, сифилисом, со злокачественными новообразованиями. Диагностике помогают применение туберкулиновых проб (Манту, Пирке), рентгенологическое обследование мазка гноя из очага, отпечатки клеток язвы для обнаружения микобактерий туберкулёза. Используют посевы с выделением культуры микобактерий. Более достоверно патогистологическое исследование. В отдельных случаях патологический материал прививают морским свинкам. Лечение больных туберкулёзом челюстно-лицевой области должно быть комплексным: применение стрептомицина, фтивазида, Песк, витамина Д2,общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Общее лечение дополняется местными мероприятиями: санация и гигиена полости рта, туалет язв. Оперативные вмешательства проводятся строго по показаниям: вскрытие внутрикостных очагов, выскабливают их, удаляют грануляции и секвестры, иссекают свищ. Зубы, поражённые туберкулёзным периодонтитом, обязательно удаляют. Операции при туберкулёзе проводят под прикрытием специфического лечения, его назначают и в послеоперационном периоде. После клинического выздоровления больной должен оставаться под наблюдением на протяжении двух лет. Остеомиелит челюстей на почве туберкулёза. Остеомиелит челюстей на почве туберкулёза встречается исключительно редко. Туберкулёз челюстей возникает вторично в результате распространения туберкулёзных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения, а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулёзном комплексе, б) поражение кости при активном туберкулёзе лёгких. Туберкулёз челюстейнаблюдается чаще при поражении лёгких. Очаги в кости, возникающие в результате гематогенного распространения инфекции, протекают в большинстве случаев доброкачественно и без значительных болевых ощущений. На верхней челюсти процесс обычно локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти – в области её тела или ветви. На месте поражения обычно отмечается утолщение кости, затем происходит постепенная инфильтрация прилегающих мягких тканей, спаивание с ними кожи, изменение её цвета от красного до синюшного, кожа истончается, образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с выделением водянистого, неоднородного с примесью творожистых комочков гноя. После их вскрытия на фоне остаточных инфекционных инфильтратов, спаянных с поражённой костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. При их зондировании обнаруживается очаг в кости, заполненный грануляциями и иногда небольшими плотными секвестрами. После рубцевания очагов в мягких тканях остаются атрофичные втянутые рубцы. Часто свищи остаются в течение нескольких лет, причём одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. Локализация процесса в области угла и ветви сопровождается контрактурой жевательных мышц.

При активном туберкулёзе лёгких происходит обсеменение слизистой оболочки полости рта микрофлорой находящейся в мокроте. На слизистой образуются туберкулёзные бугорки, а затем образуются язвы, которые имеют неправильную форму, изъеденные края, а дно покрыто мелкими, вялыми грануляциями сероватого или желтоватого цвета, напоминающими гнойный налёт. Процесс постепенно переходит на периодонт, надкостницу челюсти, межальвеолярные перегородки, при этом подлежащие ткани погибают и замещаются грануляционной тканью, содержащей туберкулёзные бугорки. Зубы постепенно расшатываются и выпадают, межальвеолярные перегородки исчезают, а в слоях кости, прилежащих к альвеолярному отростку, наблюдаются явления остеопороза. В дальнейшем процесс может прогрессировать с значительным разрушением кости, что может привести к патологическому перелому нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить то одиночные, то множественные мелкие очаги деструкции кости с нечёткими, как бы смазанными, краями, содержащими весьма мелкие «точечные» секвестры. Наряду с этим отмечаются остеопороз и некоторая атрофия кости. При поражении альвеолярной части челюсти можно обнаружить краевую деструкцию с разрушением межальвеолярных перегородок, а также явления остеопороза близлежащих участков костной ткани. Диагностика: кожные пробы (Пирке, Манту), исследование гнойного отделяемого (гигантские клетки Лангханса), биологическое, рентгенография лёгких и челюстей, гистологическое исследование. Лечение: тубазид (фтивазид), стрептомицин, ПАСК, хирургическое – секвестрэктомия.

3.Доброкачественные пигментные опухоли кожи. Клиника, диагностика.

Пигментный невус — опухолевое образование из меланинобразующих клеток, нейрогенного происхождения, чаще врожденного характера. Существует несколько видов невусов: пограничный невус, голубой невус, внутридермальный невус, сложный невус, гигантский пигментный невус, невус Оты. Перечисленные образования способны к злокачественному перерождению в меланому.

Клиническая картина. Пограничный невус представляет собой плотное образование с четкими контурами. Расположен в толще кожи, темно-коричневого цвета. Поверхность гладкая, блестящая, волос на поверхности нет. Имеет неправильную форму. При гистологическом исследовании обнаруживают гнезда невусных клеток на границе эпидермиса и дермы и на всю глубину волосяных фолликул, выводных протоков потовых и сальных желез.

Голубой невус — встречается чаще у лиц среднего возраста. Представляет собой узел с четко ограниченными контурами. При пальпации несколько более плотный, чем окружающая кожа. Возвышается над кожей в виде купола. Размеры этого невуса не превышают 1 см. Поверхность гладкая, блестящая. В зависимости от глубины залегания меланоцитов имеет цвет от голубого (глубоко расположенные меланоциты) до иссиня-черного (при поверхностном расположении меланоцитов). При гистологическом исследовании выявляют пролиферирующие меланоциты, которые могут прорастать в подкожную клетчатку. Строение этого невуса очень схоже с меланомой, но имеет доброкачественное течение. При нерадикальном лечении возможны рецидивы.

Внутридермальный невус наиболее часто встречаемый. Как правило, возвышается над уровнем кожи, имеет буроватый или коричневый цвет, нередко покрыт волосами. При гистологическом исследовании выявляют гнезда и тяжи невусных клеток, которые расположены только в дерме.

Сложный невус имеет черты как пограничного, так и внутридермального.

Гигантский пигментный невус. Обычно диагностируется с рождения и всегда имеет обширное поражение. Поверхность бугристая или гладкая, цвет от розового до темно-коричневого, часто с волосами.

Для невуса Оты характерно наличие черных вкраплений «грязной кожи» по ходу первой и второй ветвей тройничного нерва. Поражает не только кожу, но и глазное яблоко.

Дифференциальный диагноз. Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика с меланомой.

Изменение окраски, размеров, структуры невуса позволяет заподозрить озлокачествление. Появление таких признаков как мокнутие, эрозирование поверхности, кровоточивость и изъязвление, выпадение волос, а также появление сателлитов и лимфангоита свидетельствует о том, что это меланома.

Лечение: только хирургическое и только электроножом и скальпелем. Иссечение производят, отступя от края образования как минимум на 1—1,5 см. Иссекается не только кожа, но и подкожная клетчатка. Показанием к иссечению невуса служит такое его расположение, которое подвергает его постоянной травме. Косметические показания весьма относительные.

4. Больной, 72 года, три дня назад удалили 14 зуб. Беспокоят боли по краю альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции ранее удаленного зуба. Местно: лунка под организовавшимся сгустком. При пальпации у лунки определяются выступающие острые края, пальпация которых резко болезненна. Поставьте диагноз. Каково лечение данного заболевания? Какова профилактика данного осложнения? Ответ: сгладить острые края

Билет 16

1. Операция удаление 48 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Абсцесс и флегмона глазницы. Клиника, диагностика, лечение. Границы Области соответствуют стенкам глазницы. Область глаз­ницы разделена плотной фасцией (глазничная перегородка) на глубо­кий отдел - собственно область глазницы и поверхностный - область век. В области глазницы находятся зрительный нерв, глазничная ар­терия и глазное яблоко. Оно равномерно окружено клетчаткой и лишь в дистальном отделе - в области глазничной щели количество клет­чатки увеличено. Здесь она сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. Кроме того, имеются и другие пути сооб­щения области глазницы, а именно: через нижнюю стенку глазницы - с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой; через верх­нюю стенку глазницы - с передней черепной ямкой; через верхнече­люстную - со средней черепной ямкой.

В связи с изложенными топографо-анатомическими особенностя­ми глазницы эта область достаточно инвазивна для инфекции. Пер­вичными источниками инфицирования Здесь могут быть "причинные" зубы прилегающие к этой области (15, 14, 13 | 23, 24, 25). Вторичное поражение может возникнуть в результате распространения инфекции из верхнечелюстной пазухи, подвисочной ямки, крыловидно-челюст­ного пространства, при остром остеомиелите верхней челюсти. Иног­да формирование гнойного очага наступает вследствие гнойного тром­бофлебита угловой вены, переходящего на крыловидное сплетение и глазные вены.

Клиника. При Абсцессе Больные отмечают сильные пульсирующие боли в глазном яблоке, сопровождающиеся головной болью и нару­шением зрения (двоение, появление "мушек"). Кожа может быть обыч­ного цвета, веки припухшие, пальпация их безболезненная, они мяг­кие, без инфильтрации. Конъюнктива синюшного цвета, отечна, сосу­ды ее инъецированы. Выражен экзофтальм. Легкая компрессия глаз­ного яблока вызывает боль.

Флегмона глазницы Имеет более интенсивную и тяжелую клиничес­кую симптоматику. Сильные пульсирующие боли в этой области ир-радиируют в лоб, висок, подглазничную область. Больной жалуется на нестерпимые головные боли, нарастающее снижение зрения, дип­лопию, боковое движение глазного яблока ограничено. Усиливается инфильтрация век, отечная конъюктива с инъецированными сосуда­ми выбухает между полузакрытыми веками. Окулист при осмотре оп­ределяет расширение венул сетчатки и объективные признаки нару­шения зрения.

Если заболевание осложняется тромбозом пещеристого синуса твер­дой мозговой оболочки, то увеличивается коллатеральный отек век с переходом его на веки другого глаза, прогрессируют ухудшение обще­го состояния и интоксикация.

Оперативное лечение. При локализации гнойника в верхнем отде­ле глазницы выполняют чрескожный разрез длиной до 2 см в верхнев­нутреннем или верхненаружном крае орбиты (см. рис. 1). Затем ту­пым путем, скользя по кости, достигают очага воспаления. Если он рас­положен в нижнем отделе глазницы, то кожный разрез делают парал­лельно нижневнутреннему или нижненаружнему краю глазницы на 5-7 мм книзу от него. После рассечения глазничной перегородки по костной стенке тупым путем определяют гнойник в подглазничной клетчатке. Если во время операции обнаруживают панофтальмит, то предпринимают более радикальное оперативное вмешательство - не-крэктомию (экзентрацию). Операция обеспечивает полноценный отток гноя и предупреждает возникновение вторичного гнойного менингита.

Если воспалительный процесс находится в боковых нижних и ди-стальных отделах, то оперативный доступ выполняют через верхне­челюстную пазуху, трепанируя нижнюю стенку глазницы. Такой дос­туп особенно показан в случаях первичного синусита.

При тотальном целлюлите осуществляют доступ через нижнюю и верхнюю стенки глазницы. Кроме того, иногда операцию дополняют двумя наружными разрезами с подходом через верхнечелюстную па­зуху, что гарантирует максимальное дренирование гнойной полости.

Заболевание, как правило, осложняется менингитом, синуситом твердой мозговой оболочки, абсцессом головного мозга. Нередко воз­никает атрофия зрительного нерва, а затем и слепота.

2. Повреждения мягких тканей лица, полости рта. Особенности первичной хирургической обработки ран лица.

Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушиб – это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие – в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки – желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню.

Исходы гематом:

· полное рассасывание,

· нагноение гематомы,

· гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы – ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы – хирургическая обработка гнойного очага.

Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Ссадина – нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% -ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,05-0,1%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность – 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

Признаки раны:

· кровотечение,

· инфицирование,

· зияние краев раны,

· боль,

· нарушение функций.

В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые – входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный – возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.) или сапом (лошадь).

Виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

3. Заживление под струпом (при ссадинах).

Периоды течения раневого процесса.

Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны – ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью – 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й – начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.

В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области — повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное по¬зволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

Далее от 48 часов до 8 суток производится первичная отсроченная хирургическая обработка.

С 8 — 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.

При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторич¬ная поздняя хирургическая обработка.

Этапы первичной хирургической обработки

1. Обработка кожи вокруг раны.

2. Обезболивание.

3. Ревизия раны: поверхностная и глубокая.

4. Остановка кровотечения за счет перевязки сосудов в ране, коагуляции и других физических, химических и биологических методов.

5. Оценка жизнеспособности тканей. Отсечение очевидно не жизнеспособных тканей.

6. Ушивание раны может быть произведено или простым сближением краев раны, если это не приводит к косметическим дефектам или функциональным нарушениям, или за счет проведения местно-пластических приемов, начиная от простой мобилизации краев раны, до пластики встречными треугольными лоскутами. Использование приемов местной пластики было обосновано работами Л.Р. Балона в годы военной финской кампании 1939-1940 года. До предложения Л.Р. Балона пластика дефектов ткани при ранениях челюстно-лицевой области была запрещена. Это мотивировалось тем, что раны челюстно-лицевой области инфицированы не только однократно, но и постоянно, из полостей челюстно-лицевой области. Однако особенности челюстно-лицевой области (повышенный местный иммунитет и повышенная скорость регенерации за счет наличия хорошего кровоснабжения; иннервации и низкодифференцированных мезенхимаяьных клеток) дали возможность Л.Р. Балону обосновать применение пластических приемов закрытия дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области при первичной хирургической обработке, что значительно сократило пребывание раненых на лечении и ускорило возвращение бойца в строй. Следует помнить, что при повреждении мышц могут появиться ложные дефекты за счет сокращения мышц, Характерный пример повреждения круговой мышцы рта, которые приводят к расхождению краев раны до такой степени, что имитирует дефект. Сначала швы накладывают на слизистую оболочку полости рта, тем самым разобщают рану от полостей челюстно-лицевой области. Затем рану ушивают послойно: мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Дренаж осуществляют со стороны кожи. Как шовный материал на слизистой оболочке может использоваться шелк, но лучше лавсан или другой искусственный материал. Кетгут использовать нежелательно, так как продолжительность фиксации краев слизистой должна быть от 4 до 10 дней. В связи с этим лучше использовать искусственные материалы, которые в отличие от шелка не обладают гигроскопичностью, не набухают и не вызывают пролежней на слизистой. На коже лица нельзя использовать шелк, так как, обладая гигроскопичностью, набухая, он вызывает рубцовые изменения в местах вкола и выкола, что ведет к косметическим нарушениям. Наложение непрерывного шва крайне нежелательно, поскольку при развитии воспаления показано частичное удаление швов с последующим разведением краев раны. Наложение так называемых косметических швов также не рекомендуется, так как огнестрельные раны всегда инфицированы, и гарантировать отсутствие развития воспалительного процесса невозможно.

Первичная отсроченная хирургическая обработка

Задачи — предупредить, уменьшить, или устранить развитие воспалительного процесса в ране. Произведение некротомии Предупреждение вторичных ранних кровотечений. При распространенном воспалительном процессе раскрытие очагов воспаления дополнительными разрезами, создавая широкий доступ.

Вторичная ранняя хирургическая обработка

Задача — полное очищение раны и развитие грануляционной ткани, при этом возможно сближение краев раны до глухо наложенного шва.

Вторичная поздняя хирургическая обработка

Задача — исправление косметических нарушений, возникших за счет деформации или наличия рубцов. В первом случае используются различные пластические приемы. При наличии рубца — иссечение и наложение шва.

Пластиночный шов

Название связано с использованием накожных пластин. Материалом для изготовления этих пластин может быть металл, пластмасса. Показания: при наличии дефекта, который невозможно закрыть другими способами.

В зависимости от цели пластиночный шов может быть сближающим, разгружающим, направляющим.

Для использования пластиночных швов необходимо иметь 4 пластинки, проволоку или полиамидною нить диаметром 1 мм и 12— 15 свинцовых дробинок или грузил диаметром 2 — 3 мм. Сближение краев раны осуществляется за счет подтягивания и смены дробинок.

Задача разгружающих швов — разгрузить основной шов.

Пластиночный шов может быть использован для изменения направления мягких тканей в процессе заживления. В этом случае он называется направляющий,

Частные случаи обработки ран мягких тканей и их особенности

1. Повреждение губ. Особенность: первый шов накладывается на линию, которая определяет границы красной каймы губ, что обеспечивает правильный вид губы (лук Купидона).

2. Ранения в околоушную область. Особенность: ревизия раны и при повреждении капсулы околоушной слюнной железы обязательное ее ушивание, иначе велика возможность развития слюнных свищей. Необходимо контролировать все действия при проведении хирургической обработки с учётом возможного повреждения ветвей лицевого нерва. При обнаружении повреждения нерва провести, по возможности, сшивание «конец в конец».

3. Повреждение щечной области. Наложение шва на слизистую.оболочку щеки и вывод дренажа со стороны кожи. При хирургической обработке нужно следить за тем, чтобы не перевязать проток околоушной слюнной железы.

4. Повреждения языка. При отсутствии дефекта остановка кровотечения осуществляется за счет прошивания на всю глубину раны: языка. При невозможности остановки кровотечения, а именно при повреждении язычной артерии, осуществляется перевязка наружной сонной артерии. При наличии дефекта языка накладывается шов на слизистую оболочку дна полости рта и языка в продольном направлении.

5. При ранениях в область крыла носа, с целью предупреждения стеноза носового хода используют йодоформные турунды с вазелином или мазью. Швы накладывают на слизистую и кожу. Хрящ не ушивают, чтобы не провоцировать развитие хондрита. При ранениях ушных раковин принципы обработки те же, что и при обработке крыльев носа.

4. Больная, 40 лет, обратилась с просьбой сохранить 26 зуб, так как он яв­ляется опорой мостовидного протеза от 23 до 26. Местно: на слизистой оболочке на уровне медиального щечного корня имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании 26 зуба опреде­ляются тени пломбировочного материала в небном и дистальном корнях на всем протяжении, у медиального щечного корня имеется такая же тень у устья канала, а в области верхушки этого корня отмечается разрежение костной ткани без четких границ, размером 0,3x0,2 см. Поставьте диагноз. Каким хирургическим методом можно сохранить 26? Ответ: периодонтит, гемисекция-удаление одного из корней

Билет 17

1. Операция удаление корней нижних моляров справа (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Операция удаления ретенированных, дистопированных зубов на верхней челюсти.

Операцию атипичного удаления зуба начинают с создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. Прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба. После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. 

3. Абсцесс ретробульбарной области. Клиника, диагностика, лечение.

Абсцесс глазницы - ограниченное воспаление тканей глазницы с образованием полости, выполненной гноем. Чаще возникает при заболеваниях придаточных пазух носа, в результате кариеса и некроза костных стенок, воспаления проходящих через них вен, остеопериостита. Может развиться вследствие инфицирования тканей глазницы гноеродными микробами при ее повреждениях, внедрении инородных тел, а также гематогенно-метастатическим путем при различных инфекционных заболеваниях и гнойных процессах в организме.

Различают субпериостальный и ретробульбарный абсцесс глазницы. Первый локализуется между периостом и костной стенкой орбиты, второй - в ретробульбарном пространстве.

Начало обычно острое. Появляются гиперемия кожи век, отек их, хемоз конъюнктивы, болезненность век и края орбиты. Нередко повышается температура тела, возникают головная боль, общая слабость. При субпериостальном абсцессе, связанном с гнойным воспалением придаточных пазух носа, расположение абсцесса обычно соответствует топофафии пазух. Процесс с гайморовой пазухи распространяется редко. При поражении решетчатой пазухи отек возникает преимущественно в области внутреннего угла глазной щели, лобной пазухи - в средней трети века у верхнего края орбиты. Иногда здесь бывает флюктуация. Глазное яблоко смещается в сторону, подвижность его нарушается. Вследствие этого возникает диплопия. Может несколько снижаться острота зрения.

Для заднего субпериостального и ретробульбарного абсцесса характерны отек и застойная гиперемия век, экзофтальм, офаничение подвижности глазного яблока, неврит зрительного нерва и понижение остроты зрения.

При близком к краю орбиты расположении абсцесса определяется флюктуация. Если процесс локализуется у вершины глазницы, то может возникать синдром верхней глазничной щели: веко опущено, глазное яблоко неподвижно, зрачок расширен, не реагирует на свет, кожная чувствительность в области распространения первой ветви тройничного нерва отсутствует, острота зрения резко снижена, имеется застойный диск зрительного нерва. Субпериостальный гнойный процесс туберкулезной или сифилитической этиологии обычно протекает подостро или ареактивно в форме холодного абсцесса.

Абсцесс может рассосаться, особенно под влиянием лечения, или вскрыться через мягкие ткани век и периорбитальной области, при этом образуется фистулезный ход. Прорыв гноя в полость глазницы может привести к разлитому воспалению ее клетчатки - флегмоне глазницы (см.).

Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа. Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.

Оперативное лечение. При локализации гнойника в верхнем отде­ле глазницы выполняют чрескожный разрез длиной до 2 см в верхнев­нутреннем или верхненаружном крае орбиты (см. рис. 1). Затем ту­пым путем, скользя по кости, достигают очага воспаления. Если он рас­положен в нижнем отделе глазницы, то кожный разрез делают парал­лельно нижневнутреннему или нижненаружнему краю глазницы на 5-7 мм книзу от него. После рассечения глазничной перегородки по костной стенке тупым путем определяют гнойник в подглазничной клетчатке. Если во время операции обнаруживают панофтальмит, то предпринимают более радикальное оперативное вмешательство - не-крэктомию (экзентрацию). Операция обеспечивает полноценный отток гноя и предупреждает возникновение вторичного гнойного менингита.

Если воспалительный процесс находится в боковых нижних и ди-стальных отделах, то оперативный доступ выполняют через верхне­челюстную пазуху, трепанируя нижнюю стенку глазницы. Такой дос­туп особенно показан в случаях первичного синусита.

При тотальном целлюлите осуществляют доступ через нижнюю и верхнюю стенки глазницы. Кроме того, иногда операцию дополняют двумя наружными разрезами с подходом через верхнечелюстную па­зуху, что гарантирует максимальное дренирование гнойной полости.

Заболевание, как правило, осложняется менингитом, синуситом твердой мозговой оболочки, абсцессом головного мозга. Нередко воз­никает атрофия зрительного нерва, а затем и слепота.

4. Больная, 42 года, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области 21. Зуб ранее лечен, изменен в цвете. Местно: на уровне верхушки корня 21 имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгеноло­гическом исследовании 21 зуба отмечается тень пломбировочного материала на протяжении 1/2 длины корня, у верхушки определяется разрежение кос­ной ткани с четкими контурами, размером 0,4x0,5 см. Поставьте диагноз. Возможно ли сохранение 21 зуба? Выберите метод оперативного вмешательства и опишите технику его выполнения. Ответ: диагноз-гранулематозный периодонтит. Возможно сохранение, перепломбировать зуб, резекция верхушки корня.

Билет 18

1. Операция удаление корней нижних моляров слева (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Проявления СПИДа в полости рта. Принципы диагностики и лечения. Первая группа.Поражения слизистой оболочки полости рта наиболее тесно связанные с ВИЧ-инфекцией: Кандидоз (эритематозная, гиперпластическая или псевдомембранозная формы). Волосистая лейкоплакия (вирус Эпштейн-Барра). Герпетические поражения. ВИЧ-гингивит. Язвенный гингивит. ВИЧ-пародонтит. Саркома Капоши. Неходжкинская (Non-Hodgkin's) лимфома.

Вторая группа.Поражения менее тесно связанные с ВИЧ-инфекцией: Атипичные язвы (орофарингеальные). Идиопатическая тромбоцитарная пурпура. Заболевания слюнных желез (ксеростомия, одно- или двустороннее увеличение слюнных желез). Вирусная инфекция (отличающаяся от вируса Эпштейн-Барра):вызванная цитомегаловирусом, вирусом herpes simplex, папилломавирусом человека (бородавчастые поражения - кондилома остроконечная, фокальная. эпителиальная гиперплазия, бородавка обычная), вирусом ветряной оспы (опоясывающий лишай, ветряная оспа). Третья группа.Поражения возможно связанные с ВИЧ-инфекцией: Бактериальные инфекции (включая гингивит, пародонтит), актиномикоз, туберкулез, а также вызванные Enterobacter cloacae, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium avium intracellulare. Болезнь кошачьей царапины. Обострение апикального периодонтита. Грибковая инфекция некандидозной этиологии (криптококкоз, геотрихоз, гистоплазмоз, мукоромикоз). Меланиновая гиперпигментация. Неврологические нарушения (тригеминальная невралгия, паралич лицевого нерва). Остеомиелит. Синусит. Воспаление подчелюстной жировой клетчатки (абсцесс, флегмона). Плоскоклеточная карцинома. Токсический эпидермолиз.

Основные заболевания, проявляющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости, в зависимости от этиотропного фактора группируются следующим образом:

1. Грибковые инфекции:

- кандидоз (псевдомембранозный; гиперпластический – в виде бляшки или узлов; ангулярный хейлит).

- гистоплазмоз.

2. Бактериальные инфекции:

- фузоспирохитоз (язвенно- некротический гингивит);

- неспецифические инфекции (хронический пародонтит);

- микобактерии, энтеробактерии.

3. Вирусные инфекции:

- герпетический стоматит;

- волосистая лейкоплакия;

- герпес зостер (опоясывающий лишай);

4. Новообразования :

- саркома Капоши в полости рта;

- плоскоклеточный рак;

- лимфома;

5. Поражения невыясненной этиологии:

- рецидивирующие изъязвляющие афты;

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (экхимозы);

- поражения слюнных желез. Грибковые поражения.Кандидозный стоматит диагностируется у подавляющегося больных СПИДом (до 75%) и проявляется в нескольких клинических формах . Псевдомембранозный кандидоз чаще начинается как острый, однако, при СПИДе он может продолжаться или рецидивировать, поэтому рассматривается как хронический процесс. Грибковое поражение характеризуется наличием желтоватого налета на слизистой оболочке рта, которая может быть гиперемирована либо не изменена в цвете. Налет плотно удерживается на поверхности эпителия, удаляется с трудом. При этом обнажаются кровоточащие участки слизистой. Излюбленная локализация налета – щеки, губы, язык, твердое и мягкое небо. Эритематозный, или атрофический, кандидозразвивается в виде ярко- красных пятен или диффузной гиперемии, при СПИДе имеет хроническое течение. Чаще поражается небо, которое приобретает неравномерную ярко- красную окраску. Эпителий истончается могут появляться эрозии. Локализация очагов поражения на спинке языка приводит к атрофии нитевидных сосочков вдоль средней линии.

Хронический гиперпластический кандидозрасположением элементов симметрично на слизистой оболочке щек в виде полигональных возвышающихся очагов гиперплазии, покрытых желто-белым, кремовым, желтовато-коричневым налетом.

Бактериальные инфекции.

Язвенно-некротический гингивит развиваетсяу ВИЧ-инфицированных лиц, как в различные периоды клинических проявлений СПИДа: так и без них при наличии антител против вируса. Пациенты жалуются на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов, приема пищи; неприятный запах изо рта. При осмотре обнаруживается серо-желтый налет (некротическая пленка), покрывающий десневой край и межзубные сосочки. Слизистая оболочка в области десны гиперемирована, отечна, напряжена. После проведения лечения симптомы исчезают: однако отмечается склонность к рецидивам. Затяжное течение может приводить к глубоким язвам с поражением костных структур, некротизацией межзубной перегородки.

Вирусные инфекции. У ВИЧ-инфицированных людей наиболее часто встречаются проявления стоматита, вызванного вирусом простого герпеса Элементы поражения на твердом небе и деснах представлены мелкими пузырьками, которые быстро лопаются, приводя к язвенному поражению слизистой оболочки. Клинические проявления могут быть спровоцированы простудой, стрессом, респираторной инфекцией. Опоясывающий лишай (герпес зостер) в полости рта и на лице характеризуется несимметричностью поражения соответственно области иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Возможно также вовлечение двух или трех ветвей тригеминус, когда на слизистой оболочке появляются элементы в виде мелких пузырьков, а затем изъязвляющейся поверхности. Высыпаниям предшествует жгучие боли, симулирующие пульпит интактных зубов, иррадирующие по ходу верхнее - или нижнечелюстной ветви 5 пары нервов. Эти боли могут сохраняться даже после инволюции очагов поражения (до 1-2 месяцев). Вирусные разрастания бывают в виде бородавки, папилломы, остроконечной кондиломы и фронтальной эпителиальной гиперплазии (папулы или узелкового поражения с нитевидными разрастаниями). Остроконечные кондиломы. В зависимости от локализации элементы поражения могут иметь различный вид: множественных остроконечных выступов либо округлых слегка возвышающихся участков с плоской поверхностью. При локализации на десне или твердом небе очаги представляют собой множественные остроконечные выступы. При расположении на щеках, губах элементы имеют картину, сходную с фокальной эпителиальной гиперплазией: округлые, слегка возвышающиеся участки диаметром около 5 мм с уплощенной поверхностью. Волосистая лейкоплакия. Очаг поражения локализуется, как правило, на языке, имея различные размеры и внешний вид. Саркома Капоши– сосудистая опухоль. При СПИДе саркома Капоши может возникать у молодых людей в виде красных, быстро буреющих пятен, которые вначале обнаруживаются на голенях, однако проявляют тенденцию к распространению. У больных СПИДом может развиваться плоскоклеточный рак, локализуясь обычно на языке и встречаясь у молодых людей. всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированные.

3.Пластика местными тканями.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).

2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).

3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.

4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики относятся:

· сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;

· параллельное разведение или сближение краев раны;

· боковое перемещение (скольжение) краев раны;

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

В зоне перемещения происходят следующие изменения:

1. В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.

2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.

3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла.

Использование метода Лимберга.

1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.

2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.

3. Устранение выворота века.

4. Изменение расположения углов рта.

5. Пластика слюнных и других свищей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z-пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененной коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Показания к применению лоскутов:

· недостаток тканей вокруг дефекта,

· создание контуров поврежденных областей,

· создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),

· значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.

Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.

Классификация лоскутов.

1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи (сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).

2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно ориентированное.

3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое растяжение.

4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке или свободные).

5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные, специальные (двухлопастные и ромбовидные).

6. По способу применения: одномоментные и двухмоментные.

Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.

Правила формирования лоскутов:

· Соотношение его длины и ширины должно быть не менее 3:1.

· Формирование лоскута необходимо проводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.

· Лоскут не должен быть тонким.

· Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.

· При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.

· Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области основания.

· Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.

· Необходимость соблюдения эстетических требований при формировании рубцов на месте забора лоскута.

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.

Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.

Показания к использованию Филатовского стебля:

· обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;

· сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта;

· тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;

· анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;

· большие дефекты неба;

· дефекты пищевода в шейном отделе;

· дефекты в результате отрыва подбородка.

По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).

Различают три вида филатовского стебля:

1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).

2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу

переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.

3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).

Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы:

1. Подготовительные – операции образования стебля и все этапы перемещения его к дефекту.

2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.

3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут быть отсрочены на несколько месяцев.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

· Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека;

· Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);

· Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума;

· Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;

· Эксплантация - вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);

· Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.

Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.

Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).

Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.

Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.

Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.

Преимущества использования хряща:

· легко обрабатывается ножом,

· является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,

· слабая активность обменных процессов в хряще,

· устойчивость к инфекции.

Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.

Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

Этапы аутопластики.

1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.

2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.

3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.

4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:

1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;

2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;

3. Дополнительная травма больному.

В качестве материала для аллопластики применяют:

· лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;

· консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;

· брефокость – материал, полученный от абортов;

· ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.

Недостатки аллопластики:

· развитие воспалительных процессов;

· образование ложного сустава;

· рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.

Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.

Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей

4. Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на периодически возни­кающую припухлость в области 22 зуба. Местно: отмечается незначительная болезненность при перкуссии 22 зуба, глубокая кариозная полость, при ЭОД зуб не реагирует. При рентгенологическом исследовании: канал корня 22 не запломбирован, в области верхушки которого имеется разрежение костной ткани с четкими границами, размером 0,5x0,5 см. Поставьте диагноз. Какие подготовительные мероприятия необходимо провести перед операцией? Какая операция показана в данном случае, и какова техника ее выполнения?

Ответ: гранулематозный периодонтит, депульпировать, резекция верхушки корня

Билет 19

1. Операция удаление корней верхних моляров справа и слева (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Клинические особенности тромбоза кавернозного синуса. Диагностика, лечение. Общие сведения. Одним из тяжелых осложнений гнойной инфек­ции челюстно-лицевой области является тромбоз пещеристого сину­са. Он может быть следствием неблагоприятного течения тромбофле­бита вен лица и шеи, а также осложнением одонтогенной и неодонто-генной гнойной инфекции этой области. Так, в более половины кли­нических наблюдений синус-тромбоз возникает вследствие механичес­кого воздействия на гнойнички кожи лица в результате их выдавлива­ния. Этому также способствует раннее преждевременное хирургичес­кое вмешательство по поводу фурункула или карбункула лица в ста­дии инфильтрации или, напротив, запоздалая операция при их абсце-дировании. Тромбоз пещеристого синуса при одонтогенной инфекции могут спровоцировать простудные, вирусные заболевания, переохлож-дение, переутомление вследствие снижения сопротивляемости орга­низма и нарушения гемостаза. У некоторых больных в связи с неадек­ватным лечением тромбофлебита вен лица патологический процесс мо­жет быстро распространиться на внутричерепные венозные синусы, и чаще всего - на пещеристые, особенно тогда когда источником тром­бофлебита являются флегмоны подвисочной и крыловидной ямок. Изложенные наиболее частые механизмы возникновения тромбоф­лебита пещеристого синуса объясняются тем, что челюстно-лицевая область имеет разветвленную, обширную венозную сеть. При этом вены носа, лица и крыловидной ямки через угловую, верхнюю и ниж­нюю глазничные вены анастомозируют с внутричерепным пещерис­тым синусом (рис. 15). У здоровых лиц нормальный венозный крово­ток из глазницы поступает в лицевую вену. При различных одонто-генных и неодонтогенных гнойно-инфекционных заболеваниях лица, осложненных тромбофлебитом, венозная кровь с патогенной микро­флорой по угловой вене поступает в глазницу, способствуя развитию внутричерепных гнойных осложнений. Клиника и диагностика. Заболевание имеет достаточно быструю негативную динамику. Начало острое, резко увеличивается инфильт­рация, распространяясь от первичного очага к глазнице. В начале на­блюдается отек век, а затем возникают и прогрессируют экзофтальм, птоз, хемоз. Через 1-2 дня экзофтальм распространяется на другой глаз, отмечается ограничение подвижности глазных яблок. Дальнейшее утя­желение заболевания связано с распространением инфекции на ря­дом расположенные сосуды, нервы и вещество головного мозга и с воз­никновением внутри - и внечерепных осложнений. Из внутричерепных осложнений возникают паралич глазодвигательных мышц, понижение остроты зрения на почве частичной атрофии зрительных нервов, парез лицевого нерва, менингит. Среди внечерепных осложнений наиболее часто отмечаются пневмонии, очаговые нефриты, гепатиты, отиты. Из общих проявлений клиники тромбоза пещеристого синуса сле­дует выделить выраженную интоксикацию, общую слабость, подъем температуры тела до 39°С и выше, нарушение сознания, ознобы, чере­дующиеся с проливным потом. Диагноз Тромбоза внутричерепного венозного синуса ставят на ос­новании изучения жалоб, анамнеза, данных клинического обследова­ния. Исследуют микрофлору первичного гнойного очага и ее чувстви­тельность к антибиотикам. Обязательным является изучение сверты­вающей системы крови пациента. Обнаруженные при анализе коагу-лограммы снижение фибринолитической активности крови, нараста­ние уровня фибриногена, повышение толерантности плазмы к гепа­рину и появление фибриногена В подтверждает диагноз. По показа­ниям, выполняют УЗИ, рентгенологическое, компьютерное или маг­нитно-резонансное томографическое исследование. Как для постанов­ки диагноза, так и для последующего лечения кроме челюстно-лице-вого хирурга привлекают и других врачей: невропатолога, офтальмо­лога, оториноларинголога, реаниматолога. Лечение. Пациенты с тромбозом внутричерепного пещеристого синуса должны получать лечение в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Комплексное лечение направлено на нор­мализацию свертывающей системы крови, ликвидацию бактериаль­ной агрессии, борьбу с интоксикацией и нарушением всех видов обме­на. Главным в лечении тромбоза является комплексное применение тромболитических препаратов, антикоагулянтов,препаратов, улучша­ющих микроциркуляцию и снижающих агрегацию форменных элемен­тов крови. Литическим действием на тромб обладают Фибринолизин, стреп-токиназа, стрептодеказа, А при их отсутствии используют Трипсин, химотрипсин.Тромболитическая терапия оказывается эффективной лишь в пер­вые двое суток от начала заболевания. Хорошо себя зарекомендовала следующая схема: в первые 2 дня внутривенно вводят от 20000 до 60000 ЕД Фибринолизина с гепарином (из расчета 10000 ЕД гепарина на 20000 ЕД фибринолизина). Через 4 часа после завершения введения фибри­нолизина продолжают внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 30000-50000 ЕД в сутки в течение 5-7 дней. Параллель­но исследуют свертываемость крови. За двое - трое суток до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, синкумар). Это обусловлено тем, что резкая отмена гепари­на может вызвать рецидив трамбоза пещеристого синуса. Так, напри­мер, Пелентан Назначают по 0,15-0,3 г 1-2 раза в сутки. При этом про­должают лабораторный контроль за свертываемостью крови, протром-биновым индексом и не менее 1 раза в неделю исследуют коагулог­рамму. В случаях передозировки антикоагулянтов используют анти­дот гепарина - 1-5% раствор Протамин сульфата, 60 мг которого ней­трализуют 50 мг гепарина (4200 ЕД гепарина). При передозировке ан­тикоагулянтов непрямого действия применяют витамин К (викасол). Для улучшения реологических свойств крови внутривенно вводят Реополиглюкин 400-800 мл в сутки, Трентал, Для дезинтоксикации -Гемодез (400 мл), 5-10% раствор глюкозы (500-1000 мл), 2-4% раствор соды (до 400 мл). В зависимости от тяжести первичного гнойно-вос­палительного процесса челюстно-лицевой области другие препараты для парентерального введения (белковые, липидные, полиионные, витамины, симптоматические средства) назначают совместно с реа­ниматологом. Неотъемлемой частью комплексного лечения является антибакте­риальная терапия. До установления патогенного возбудителя гнойной инфекции для первого курса антибактериального лечения необходи­мо назначить препараты антиаэробного и антианаэробного действия. Как отмечено в предшествующем изложении, в настоящее время для этой цели хорошо себя зарекомендовали следующие антибиотики и их сочетания:

1. Внутривенно вводят Клиндамицин 0,2 г 4 раза в сутки, Гентами-цин 80 мг 2 раза в сутки,Метронидазол 1 г 2 раза в сутки.

2. Внутривенно вводят Левомицетин (хлорамфеникол) 0,5 г 2 раза в сутки с Гентамицином (80 мг 2 раза в сутки) и Метронидазолом (1 г 2 раза в сутки).

3. Тиенам Внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки (су­точная доза 1-4 г).

4. Меропенем Внутривенно или внутримышечно по 1 г через 8 часов.

Последующие курсы антибактериальной терапии проводят с уче­том чувствительности кантибиотикам микрофлоры первичного гной­ного очага. В особо тяжелых случаях с первого дня лечения антибио­тики вводят в общую сонную артерию через микрокатетер, введенный методом чрескожный пункции.

Если возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, синегнойная или колибациллярная палочка, к лечению подключают соответствующие иммунные препараты направленного действия (ги­периммунная плазма, гамма-глобулин).

Для профилактики кандидоза назначают Нистатин Или Леворин По 500 тыс. ед 4 раза в сутки под язык. Более эффективными для этих целей являются Низорал (по 2 таблетке (0,4 г) 1 раз в день, не менее 7 суток) или Флуконазол (по 50 мг в сутки в течение недели).

В Профилактике тромбоза внутричерепного пещеристого синуса решающее значение имеет своевременное и полноценное комплекс­ное лечение первичного гнойно-воспалительного очага челюстно-ли-цевой области и шеи. Еще более интенсивными должны быть лечеб­ные мероприятия при диагностировании тромбофлебита вен этой об­ласти как непосредственного источника тромбоза пещеристого сину­са. Необходимо как можно раньше госпитализировать таких больных в специализированные клиники и начать их лечение в условиях реа­нимационного отделения.

3. Операция репозиции скуловой кости при переломе.

Метод А. А. Лимберга. Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным одно-зубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А. Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью

Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.

Метод Брагина

Иногда при переломе скуловой дуги со значительным смещением с помощью однозубого крючка не удаётся сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нём. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.

Метод Матаса-Берини

С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи и репонируют отломки скуловой дуги.

Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги Показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют её повреждённые участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.

При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которой завязывают над пластинкой. Между ней и кожей подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10-й день пластинку можно удалить.

В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.

При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой кости.

4. Больной 30 лет направлен врачем-ортопедом с рекомендацией прове­дения хирургического лечения и сохранения 46 зуба для последующего протезирования. Местно: 46 зуб неподвижен, на рентгенограмме – дистальный корень запломбирован до верхушки, медиальный корень запломбирован на 1/3, у его верхушки имеется разрежение размером 0,3x0,4 округлой формы. Поставьте диагноз. Какая операция показана в данном случае? Ответ: гранулематозный периодонтит, резекция верхушки корня

Билет 20

1. Операция удаление дистопированного 23 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении)

2. Хирургическое лечение хронического диффузного остеомиелита нижней челюсти. Хирургическое лечение хронического диффузного остеомиелита: удаление причинного зуба, при задержке оттока гнойного экссудата производят обработку раны, ПХО поднадкостничных и околочелюстных гнойников, дренирование, промывание, местный диализ, орошение, перевязка. Для повышения иммунитета перед секвестрэктомией показаны курсы общеукрепляющей терапии, стимулирующей, и десенсебелизирующей, а также местной озонотерапии. При обострении процессов назначают антибиотики широкого спектра, макрод=лиды, цефалоспорины 3 поколения. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ НИТАЗОЛА И ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СРЕДИ НИХ Дефлюкан по 150мг 1 р день. Поод контролем иммунограммой назначают стафилококковый анотоксин, левомизол, Т-активин, тималин. Оперативное вмешательство: удаление секвестрировавшегося участка кости. Местное потенциированное обезболивание отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и трапецевидной формы, иссекая свищи, ложкой удаляют секвестры, выскабливают вялые грануляции, промывают растоворм хлоргексдина, костную поолость запонляют костным биоматериалом(колопан, колапол). Рану зашивают наглухо. Разрез на нижней челюсти проводят обычно, параллельно области телу НЧ, на 1,5-2 см ниже его уровня.

Одновременно назначают поливитамины, энтеросорбенты(уголь), рыбий жир и адаптогены. Лечение сочетают с гемосорбцией и плазмофорезом. Физические методы лечение: УЗ, УВЧ, Лазерная терапия, ИК, электрофорех с цинком, медью, парафинолечение.

3. Оперативные методы лечения переломов верхней челюсти.

Залогом успешного лечения переломов верхнечелюстной кости является качественная иммобилизация фрагментов. Фиксацию отломков можно проводить с помощью как консервативного, так и оперативного метода.

Консервативный (ортопедический) метод

Данный метод заключается в использовании алюминиевых назубных шин с зацепными петлями с резиновой тягой для фиксации челюстей в неподвижном положении. Он может быть использован при наличии нескольких условий:

Перелом верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II (при переломах по Ле Фор III применяется значительно реже)

Удовлетворительное состояние пациента, что дает возможность проведения манипуляций в полости рта

Незначительное смещение фрагментов, которые хорошо поддаются репозиции

Между молярами верхней и нижней челюсти целесообразно положить резиновую трубку для того, чтобы точнее сопоставить фрагменты. Помимо шины пациенту накладывают пращевидную повязку на голову и подбородок для более прочной фиксации челюстей.

Также к консервативному методу относится использование различных аппаратов. Наиболее часто применяется аппарат Збаржа, имеющий две проволочные дуги, которые накладываются на зубной ряд верхней челюсти с оральной и вестибулярной стороны (фиксация к зубам происходит за счет лигатурной проволоки). На голову пациента одевается шапочка, к которой прикрепляются металлические стержни, идущие от дуг.

Оперативный метод (остеосинтез верхней челюсти)

К данному способу лечения относятся методы Дингмана и Адамса, а также остеосинтез спицами Киршнера, проволочным швом и мини-пластинами.

Метод Дингмана

Показанием для данного метода является переломы, при которых трудно провести репозицию отломков. Также метод Дингмана можно использовать при застарелых переломах верхней челюсти.

На голову пациента накладывают гипсовую шапочку, к которой с помощью резиновых колец фиксируется специальная дуга, изготовленная из металла. К этой дуге прикрепляются проволоки из стали, которые, в свою очередь, фиксируются к назубной металлической шине на верхнюю челюсть.

Преимущество этого способа заключается в возможности постепенного вытяжения челюсти (перемещения фрагментов в правильное положение).

Применение данного метода противопоказано при переломах свода черепа, а также при состояниях, требующих проведения трепанации черепа.

Метод Адамса(фальтана – Адамса) Вначале накладывают назубные проволочные шины с зацепными петлями на обе челюсти. Производят обработку операционного поля и обезболивание (проводниковое или общее). Затем палочкой с бриллиантовым зеленым намечают линий разреза кожи по наружному краю обеих бровей. Остро и тупо обнажается скуловой отросток лобной кости с обеих сторон. Бором на малых оборотах делают по одному отверстию о каждой стороны для проведения полиамидной нити или лигатурной проволоки, а затем ретротуберально под скуловой «остью выводят специальную иглу с проволочной лигатурой позади скулоальвеолярного гребня в преддверие рта. Полиамидную нить можно провести таким же способом через толстую инъекционную иглу. В этом месте на уровне шеек 5-го и 6-го зубов заводят лигатуру под шину и закручивают ее концы, обеспечивая полную неподвижность отломков верхней челюсти. Для предупреждения пролежней на слизистой оболочке десен полиамидную нить, продетую через резиновую трубку, крепят к крючку шины. Установление правильного прикуса обеспечивается межчелюстной эластической фиксацией. Для еще большего ограничения движения нижней челюсти накладывают подбородочную пращу типа Померанцевой—Урбановской. Способ закрепления отломков верхней челюсти по Фальтину—Адамсу.

Заключается в фиксации фрагментов переломленной верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого скелета. Основное условие для использования данного метода – легковправимый не застарелый перелом.

К каким костям проводится крепление переломанной челюсти?

При переломе по Ле Фор I – к лобной кости (скуловому отростку)

При переломе по Ле Фор II – к скуловой кости и дуге

При переломе по Ле Фор III – к скуловой дуге, краю грушевидного отверстия или к подглазничному краю

Фиксация проводится с помощью лигатурной проволоки. Наиболее часто в качестве опоры используется скуловой отросток лобной кости.

Сначала изготавливают алюминиевую назубную шину с зацепными петлями, которую накладывают на верхнюю челюсть и фиксируют к зубам с помощью тонкой лигатурной проволоки. Затем необходимо сделать отверстие в скуловом отростке лобной кости, для чего сначала обнажают наружный верхний угол орбиты, после чего бором формируют отверстие. Через него проводят тонкую лигатуру, и сквозь мягкие ткани выводят ее в полость рта на уровне между вторым премоляром и первым моляром верхней челюсти. Два конца лигатуры скручивают и прочно закрепляют за петлю назубной шины (последнюю манипуляцию проводят после успешной репозиции отломков). После этого зашивают рану в области верхненаружного края глазницы.

Остеосинтез с помощью спиц Киршнера

При переломе по Ле Фор I фиксация осуществляется с помощью двух спиц: одна проходит через скуловые дуги с обеих сторон (проходя через всю верхнюю челюсть сзади от линии перелома), вторая идет параллельно первой, но вводится с противоположной стороны. Также можно направить спицы крестообразно - с одной стороны спицу вводят в скуловую кость, с противоположной выводят на уровне скуловой дуги, и наоборот.

При среднем типе перелома (по Ле Фор II) используются две спицы, которые направляют параллельно друг другу от одной скуловой кости к другой.

При переломе верхней челюсти по Ле Фор III спицы фиксируют с обеих сторон от скуловой кости к носовому выступу (направление спицы – вниз, внутрь и вперед).

Остеосинтез с помощью мини-пластин

Это наиболее часто применяемая методика лечения переломов верхней челюсти, причем используется для всех типов.

Сначала рассекают ткани (локализация зависит от типа перелома), затем скелетируют кость, припасовывают мини-пластины по размеру, после чего их накладывают и укрепляют шурупами, рану зашивают. Следует отметить, что пластины должны перекрывать линию перелома.

4. Больной, 35 лет, доставлен с жалобами на сильные боли в области верхней челюсти слева, начавшиеся внезапно ночью и сопровождавшиеся потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 40,0°С. При по­ступлении: температура тела 39,5°С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области слева. Левая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области в цвете не изменена, собирается в склад­ку. Пальпация безболезненна. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта имеется коллате­ральный отек околочелюстных мягких тканей с небной и вестибулярной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Слизистая оболоч­ка этой области отечна, гиперемирована, при пальпации резко болезненна, определяется участки флюктуации. 24,25,26,27 - II—III степени подвижности, их перкуссия резко болезненна. Обоснуйте и поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Ответ: острый одонтогенный диффузный остеомиелит(обоснование по задачи). Лечение: периостомия, антибактериальная терапия. Если гнойная-вскрытие, гайморотомия.

Билет 21

1. Операция удаление ретинированного, дистопированного 13 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Клиника, диагностика, лечение острого гнойного диффузного остеомиелита нижней челюсти от 46. Составьте план медикаментозного лечения.

Острый диффузный остеомиелит отличается бурным началом с быстрым подъемом температуры тела до 39-4-°С ознобом, мучительной болью, иррадиирующей по ходу разветвления тройничного нерва. Инфильтрат достигает значительных размеров. Переходная складка на уровне «причинного зуба» отечна и гиперемирована; может определяться подвижность нескольких зубов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические узлы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах. Распространение воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к образованию ограниченных гнойников (абсцессов) или разлитому гнойному расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что объясняется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные пластинки). Этиология одонтогенного остеомиелита челюсти. Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитиче-ских гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые палочковидные формы — нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стфилококков. В 70-е годы ведущую роль играли стафилококки, особенно устойчивые к антибиотикам штаммы, которые выделяли при наиболее тяжелых формах, а также длительных и плохо поддающихся лечению остеомиелитических процессах в челюстях. Большое значение в этиологии этого заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспорогенные анаэробы. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5—6 патогенных видов анаэробной и аэробной флоры и более.

Патогенез одонтогенного остеомиелита челюсти. Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже — маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных поражений, а также при стоматогенных входных воротах инфекции. Частота остеомиелита челюсти в известной степени обусловлена частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на нижней челюсти — первого нижнего большого коренного зуба; нижнего зуба мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но и маргинальные воспалительные процессы; нижнего второго большого коренного зуба и т.д. Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти чаще всего бывает связан с предшествующим воспалительным процессом, исходящим из первого верхнего большого коренного зуба. При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение. В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости. В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче по сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры. Острый остеомиелит альвеолярной части в области больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспалительная контрактура жевательных мышц. При быстром распространении гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-небной ямке, подглазничной, височной области; от нижней челюсти — в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, крыловидно-нижнечелюстном пространстве и др., на первый план выступают симптомы флегмон. Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции. При обследовании в полости рта определяется болезненная перкуссия нескольких зубов, включая и интактные (симптом “множественного периодонтита”), причём перкуссия причинного зуба становится менее болезненной.

В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы (симптом “клавиш”).

При развитии острого остеомиелитического процесса после удаления зуба наблюдается выделение из его лунки гнойного содержимого. Изо рта исходит гнилостный запах, язык обложен, слюна густая и тягучая. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей дифференцируется с острым или обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным периоститом, одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (абсцессами и флегмонами), нагноившимися кистами челюстей, специфическими воспалительными заболеваниями (актиномикозом, туберкулёзом, сифилисом), злокачественными новообразованиями.

Лечение:В стадии острого одонтогенного остеомиелита необходимо удалить причинный зуб. Проводится вскрытие гнойных очагов с обязательным дренированием. В последующем требуется адекватное лечение гнойной раны с её регулярной санацией антисептиками и перевязкой с использованием антибактериальных и регенерирующих лечебных мазей на марлевых дренажах с целью местного воздействия на патогенную микробную флору в очаге воспаления.

В рамках медикаментозного лечения необходимо провести курсы антибактериальной, десенсибилизирующей, иммуностимулирующей, дезинтоксикационной, вазоактивной и общеукрепляющей терапии. Со второго дня необходимо начать физиолечение, в рамках которого используют УВЧ-, СВЧ-, ГНЛ-терапию. При острых остеомиелитах челюсти наиболее эффективны тер-рамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндомицин, фузидин натрия и другие антибактериальные препараты, обладающие тропизмом в костной ткани, а также антибиотики резерва — цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин, цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин. гентамицин). Эффективны антибиотики группы макролидов — роамицин, клацид, рулид; цефалоспорины третьего поколения — цефтриаксон, цефодизим (моделид), оказывающие иммунокорригирующее действие.

3. Лечение перелома угла нижней челюсти. 3. Лечение переломов угла нижнечелюстной кости включает репозицию фрагментов, постоянную иммобилизацию отломков нижней челюсти и лекарственную терапию. Иммобилизация чаще проводится с помощью хирургического метода – остеосинтеза с применением металлических минипластин. Срок иммобилизации – 4-6 недель. Стоит отметить, что если линия перелома проходит через зуб мудрости, то его удаляют.Лекарственная терапия направлена на предупреждение инфицирования раны и возникновения травматического остеомиелита челюсти. Она включает антибиотики, дезинтоксикационные и антигистаминные препараты, витамины. Пациенту необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта, очищать зубы от налета, полоскать рот антисептическими растворами.

4. Больная, 35 лет, доставлена с жалобами на сильные боли в области верхней челюсти справа, начавшиеся два дня назад и сопровождавшиеся потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39,0°С. При по­ступлении: температура тела 38,0°С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области справа. Правая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области в цвете не изменена, собирается в склад­ку. Пальпация безболезненна. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта отмечается колла­теральный отек околочелюстных мягких тканей с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти в области 17,16. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, при пальпации резко болезненна, определяются участки флюктуации. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза? Какие дополнительные обследования необходимо провести? Ответ: острый одонтогенный диффузный остеомиелит(обоснование по задачи). Лечение-периостомия, антибактериальная терапия. Если гнойная-вскрытие, гайморотомия.

Билет 22

1. Операция удаление 25 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Анкилоз височно – нижнечелюстного сустава. Контрактура нижней челюсти.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур. Чаще всего анкилозы сустава развиваются после родовой травмы или перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, появляются нарушения различной степени выраженности: укорочение и деформация нижней челюсти, изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти. При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, обычно развиваются фиброзные спайки. Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей.

Анкилоз ВНЧС характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При первом отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется (уплощается и расширяется), а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется. Клиническая картина Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние формы. При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения. Помимо изменений в суставе, имеются деформация и укорочение ветви и тела челюсти на стороне анкилозированного сустава. В результате этого подбородок при одностороннем анкилозе оказывается смещенным в сторону пораженного сустава, а при двустороннем анкилозе — смещенным назад. Вследствие изменения формы нижней челюсти деформируются и зубные дуги верхней челюсти. Диагностика На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставную щель, но и контуры костных структур сустава. Лечение. Различные методы оперативного лечения с остеотомией ветви нижней челюсти. После операции принимаются меры, предупреждающие рецидивы, и на следующий же день приступают к механотерапии. За последние годы проводят остеотомию с применением искусственной суставной головки, изготовленной из полимеров (аллопластика). Хирургическое лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении необходимо дополнять ортопедическим. Его цель — сохранение нового положения челюсти, обеспечивающего исправление формы лица и восстановление прикуса в переднем отделе. С целью фиксации костных фрагментов в положении максимального расхождения и меньшего травмирования ткани, введенной для интерпозиции, на 10—14 дней после операции между молярами вставляют небольшую распорку до 10 мм толщины. Подбородок при этом подтягивают кверху эластическим вытяжением при помощи подбородочной пращи и шапочки. С этой же целью применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти с использованием накостного зажима или проволочной петли, шнуром через блок с грузом 500—800 г. У детей можно пытаться под общим наркозом раздвинуть челюсти с помощью роторасширителя.

3. Методы обследования больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области.

Помимо общепринятых методов обследования хирургических онкостоматологических больных применяют следующие методы обследования:

1. Цитологический.

а) мазок

б) опечатки

в) соскоб

2. Гистологический:

а) аспирационная биопсия.

б) пункционная биопсия.

в) открытая биопсия.

3. Рентгенологический метод:

а) рентгенограмма.

б) контрастирование (если мягкие ткани)

в) компьютерная томография

4. Радиологический метод:

а) сканирование.

Успех лечения онкологического больного (особенно при злокачественных опухолях) находится в прямой зависимости от раннего распознавания болезни. Этому будут способствовать широкий размах профилактических мероприятий, разработка и внедрение в практику новых методов диагностики, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. Внедряемые в практическую деятельность, они будут иметь исключительно большое значение, прежде всего в условиях стоматологической поликлиники. Главными задачами таких поликлиник являются профилактика и раннее выявление злокачественных опухолей ЧЛО. Врачи поликлинических отделений обязаны осматривать полость рта, исследовать кожные покровы, кости лицевого черепа, слюнные железы, регионарные лимфоузлы независимо от заболевания, с которым обратился больной.

За больными с предопухолевыми заболеваниями должно вестись динамическое наблюдение (диспансеризация). Оно не только позволит своевременно выявить, но и, в большинстве случаев, предупредить появление злокачественных опухолей.

Понятие онкологическая настороженность включает:

1. Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях.

2. Знание предраковых заболеваний и их лечение.

3. Знание принципов организации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного в соответствующее лечебное заведение.

4. Тщательное обследование больного на предмет выявления онкологического заболевания.

5. Предположение онкологического заболевания при осложненном или атипичном течении заболевания, сложных случаях диагностики.

6. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

4. У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный вос­палительный инфильтрат в левой височной области, занимающий перед­ние 2/3 части этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передне-нижних отделах инфильтрата определяется симп­том флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограниче­ны, резко болезненны. Полость рта не санирована. Каких данных недостает для постановки окончательного диагноза? Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. Воспалительный процесс, какой локализации в первую очередь необходимо исключить или подтвердить в данном случае и почему? На основании, каких признаков? Какие обстоятельства необходимо учитывать при составлении плана лечения? Ответ: предварит.диагноз – флегмона височной области. Исклячаем- фл подвтсочной ямки, обследов- зубы, бугор в.ч, свод в.ч. нет ли инфильтрата,пальпируем. Состоняие оцениваем- может быть инфузионная терапия нужна.разрез со стороны п .р. и в височной области они сообщаются.

Билет 23

1. Операция удаление 26 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Фурункул и карбункул лица. Клиника, диагностика, лечение. Рожистое воспаление лица.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его кожи и клетчатки.

Карбункул - разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки, развивающееся из нескольких волосяных фолликулов и сальных желез.

Фурункулы чаще появляются в юношеском возрасте, что связано с наличием юношеских угрей. Карбункулы преимущественно наблюдаются в среднем и пожилом возрасте, чему предрасполагают сопутствующие соматические заболевания у больного.

Этиология и патогенез: возбудителями являются патогенные стафилококки (золотистые, белые).

Естественными очагами являются кожные покровы. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. В развитии заболевания большую роль играет состояние кожного покрова. Развитие патологического процесса обусловлено влиянием внешних неблагоприятных факторов и ослаблением защитных сил организма больного при наличии возбудителя заболевания. Угнетение защитных сил организма и прежде всего иммунитета происходит под влиянием эндогенных факторов, главным образом, нарушенного углеводного обмена.

Патологическая анатомия: началом фурункула является воспаление волосяного фолликула. Вокруг волоса определяется пустула, окаймленная розовым венчиком. Затем развивается воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размере и выступает в виде конуса. Вокруг инфильтрата развивается обширный отек мягких тканей. Через 3-4 дня в центре инфильтрата выявляется размягчение, свидетельствующее о наступившем гнойном расплавлении. В последующем пустула прорывается и подсыхает, некротизированные ткани в виде стержня с остатками волоса выделяются с гноем. После отторжения некротического стержня образуется небольшая глубокая воронкообразная язва, которая заживает с образованием рубца. При карбункуле процесс захватывает область нескольких близкорасположенных волосяных фолликулов и сальных желез с образованием больших участков некроза кожи и подкожной клетчатки.

Клиническая картина

Клиническая картина: общее состояние больных с фурункулом на лице удовлетворительное, может отмечаться интоксикация, повышение температуры тела до 37,5-38 °С. Заболевание начинается с возникновения папулы или участка покраснения на коже, где появляются боль, покалывание. Затем образуется плотный болезненный инфильтрат, в центре которого - приподнятая над кожей папула.

Кожа над инфильтом красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает с образованием корочки или из центра инфильтрата отторгается стержень и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага воспалительные явления постепенно стихают.

Общее состояние у больных с карбункулом на лице чаще средней тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39-39,5 °С, отмечаются явления интоксикации (головные боли, потеря аппетита, тошнота и рвота, бессонница, иногда бред). Для карбункула характерны резкие рвущие боли на месте поражения, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва.

В коже и подкожной клетчатке образуется болезненный инфильтрат, который распространяется на соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемирована, спаяна. Имеется отек в окружающих тканях. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов на стороне поражения, их болезненность, часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис прорывается в нескольких местах, из которых выделяется густой гной, и постепенно происходит отторжение некротизированных тканей. Это ведет к стиханию воспалительных явлений.

Лечение. Профилактика

Лечение: общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении курса антимикробной (антибиотиками и сульфаниламидами), десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза. Местное лечение заключается в проведении пенициллин-новокаиновых блокад в окружности очага по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии, наложении повязок с гипертоническим раствором, промывание ферментами, антисептиками, физиотерапевтическое лечение. Возможно хирургическое удаление некротического стержня. Вскрытие очага не рекомендуется из-за возможности развития таких осложнений, как флебит, тромбофлебит вен лица и сосудов головного мозга. При лечении следует обращать внимание на сопутствующие заболевания (диабет, гемобластоз).

Лечение. При карбункуле и фурункуле лица показана госпитализация.

При распространенных процессах хорошие результаты дает инфильтрация окружающих тканей 5—10 мл 0,25—0,5% раствора новокаина с 200 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина (по типу инфильтрационной анестезии). Назначают антибиотики внутримышечно, ультрафиолетовое облучение области воспаления. Проводят десенсибилизирующую терапию, назначают сульфаниламидные препараты.

В случаях распространения инфильтрата на окружающие ткани и появления признаков флебита или тромбофлебита лицевых вен в окружности поражения производят хирургическое вмешательство.

Разрез делают под наркозом или местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина с антибиотиками (пенициллин 200 000 ЕД, стрептомицин 250 000—500 000 ЕД). Это позволяет произвести операцию безболезненно и купировать воспаление. Одновременно назначают внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).

При больших карбункулах производят крестообразный разрез, образовавшиеся лоскуты широко отслаивают и откидывают в стороны. Рану выполняют марлевыми салфетками, смоченными в гипертоническом растворе хлорида натрия.

Общее тяжелое состояние больного служит основанием для проведения энергичной общей терапии. Помимо десенсибилизирующей терапии, назначают подкожно изотонический раствор хлорида натрия; внутривенно — 40% раствор гексаметилентетра-мина и глюкозы. Показано применение сердечных средств. Для профилактики осложнений следует посоветовать больным не трогать пораженный участок лица и ни в коем случае не выдавливать стержень фурункула. Для защиты от загрязнения необходимо прикрыть фурункул стерильной марлевой салфеткой, укрепив ее клеолом.

3. Дистрофические заболевания височно – нижнечелюстного сустава.

В основе этиологии заболевания лежат процессы дистрофического характера, развивающиеся на фоне длительного, вяло протекающего воспаления или хронической микротравмы, среди которых значительное место занимают частичная адентия, особенно при односторонних концевых дефектах, зубочелюстные деформации и неправильные артикуляционные взаимоотношения, создаваемые при протезировании зубов. В результате одновременно протекающих процессов воспаления и дегенерации, сопровождающихся деструкцией и пролиферацией хрящевой и костной ткани, развиваются явления остеосклероза и остеопороза анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к их деформации и нарушению конгруэнтности. В зависимости от степени выраженности этих состояний различают склерозирующие и деформирующие артрозы.

Больные жалуются на тупые боли, усиливающиеся при функциональной нагрузке сустава. В выраженных случаях с развитием вторичного реактивного синовиита они становятся постоянными, что особенно проявляется в холодную сырую погоду, при перегрузке, к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя. Аналогичными по своей характеристике являются старческие боли. Они также характеризуются ощущениями тяжести и ломоты в костях, но отличаются кратковременностью и малой интенсивностью. Больные часто жалуются, кроме того, на боли в области глаза и уха на стороне поражения сустава, головную боль, глоссалгию, парестезию слизистой оболочки полости рта, снижение остроты слуха.

В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спазма мышц, изменений в суставной капсуле и в периартикулярных тканях развивается тугоподвижность в суставе. Больные отмечают быструю утомляемость, чувство скованности, но ограничение функции сустава у них обычно умеренное и обусловлено болевым симптомом или костными разрастаниями. Фиброзных или костных анкилозов никогда не бывает.

По мере образования на суставных поверхностях неровностей в результате известковых отложений и склероза появляется грубый хруст при движениях головки нижней челюсти. Местные признаки воспаления отсутствуют: окраска кожи не изменена, она неотечна, но чувствительность в ушно-височной области может быть понижена, что объясняется развивающимся невритом ушно-височного нерва.

Общее состояние больного остается удовлетворительным. В крови не происходит выраженных патологических изменений, но СОЭ увеличена, а реакция на С-реактивный белок положительная.

Клинические проявления склерозирующего артроза менее выражены, чем деформирующего. На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества кости анатомических образований сустава с некоторой деформацией головки нижней челюсти. При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов, что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка. Суставная щель сужена. Болезнь протекает медленно.

Диагноз устанавливают на основании оценки результатов клинических, рентгенографических и лабораторных исследований.

Лечение больных комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое и, при наличии показаний, оперативное. Медикаментозную терапию назначают ревматологи. Она включает бруфен, вольтарен, витамины группы В, препараты стероидного ряда. Однако надо иметь в виду, что внутрисуставное введение стероидных препаратов имеет лишь вспомогательное значение и является симптоматической терапией. Этот метод не следует рекомендовать в поздних стадиях заболевания при развитии вторичного остеоартроза и при наличии признаков остеопороза, так как он способствует их прогрессированию. Применение кортикостероидов противопоказано при деформирующем артрозе.

В комплексе с медикаментозным лечением назначают физиотерапию: электрофорез желчи, пчелиного яда, лидазы, препаратов йода. Могут быть также рекомендованы: парафино- и озокеритотерапия, грязелечение, инфракрасное облучение и лазерное излучение. Одновременно назначают массаж жевательных мышц и лечебную гимнастику. Важным условием достижения благоприятного исхода является осуществление рационального протезирования зубов. В тяжелых случаях показано оперативное лечение: кондилэктомия с одномоментной артропластикой ортотропным аллогенным остеотрансплантатом.

4. Больная, 47 лет, поступила в клинику хирургической стоматологии два дня назад. При обследовании поставлен диагноз: абсцесс подвисочной ямки справа. Произведено вскрытие внутриротовым доступом, получено небольшое количество гнойного отделяемого, введен дренаж. Назначена противовоспалительная терапия. Однако, состояние больной не улучши­лось. Боли сохраняются, температура тела держится в пределах 38,0°С. 12 часов назад больная предъявила жалобы на снижение остроты зрения правого глаза, которое до настоящего времени прогрессирует. Степень и характеристика нарушения функций (ограничение открывания рта, боли при глотании) не изменились за истекший период. С чем может быть связано такое течение заболевания у данной больной? Какое осложнение в данном случае можно предположить? Ответ: с недостаточным оперативным вмешательством., развивш-ся флегмона ретробульбарного пространства. Еще раз на операцию.

Билет 24

1. Операция удаление 27 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Клиника, диагностика, лечение актиномикоза челюстно–лицевой области.

Актиномикоз- лучисто-грибковая болезнь, инфекционное заболевание, возникающее в результате внедрения в организм актиномицетов, лучистых грибков. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, лучистые грибы попадают в ткани ЧЛО, ведущим механизмом развития а. является изменения иммуннобиологической реактивности организма, снижение иммунитата. Вокруг друзов грибков, возникает иммунная реакция, приходят лимфоциты, по переферии образуется грануляцтонная ткань, которая состоит из фибробластов, эпителия, плазматических клеток. Затем в центре гранулемы образуется некробиоз, образуется потом вторичная гранулема. Клинически: в зависимости от локализации специфической гранулемы выделяют формы актиномикоза: кожная, подкожная, подслизистая, слизистая, подкожно-мышечную, лимфатических узлов, периоста, языка, миндалин, слюнных желез.челюстей.

Различают две формы морфологического проявления актиномикоза: гнойно-некротическую и фиброзную. На месте внедрения лучи¬стого гриба появляются характерные плотные, малопод-вижные или совсем неподвижные гранулемы и ин¬фильтраты, воспалительные опухоли. В центре их со¬держатся друзы грибов — шаровидные сплетения мно¬жества отдельных грибов-актиномицетов, образующих плотные крупинки желтовато-серого цвета, размером с просяное зерно и меньше. Вокруг друз скапливаются лимфоциты или плазматические клетки, а также ксан-томные клетки, то есть соединительнотканные клетки, в протоплазме которых имеются капельки жира — липои¬дов. Специфические гранулемы-узелки со временем подвергаются некробиозу и расплавлению, но рядом с ними появляются новые гранулемы; расплавившиеся гранулемы разрушают кожу и образуют свищевые ходы на коже или слизистой оболочке. Если периферический слой гранулем, состоящий из соединительной ткани, разрастается и уплотняется, воспалительный инфильт¬рат приобретает деревянистую плотность (фиброзная форма).

1. Кожная - инфильтрат разминается в коже, красновато-синюшного цвета, без четких границ. Эта форма очень редкая.

2. Кожно-мышечная, поражается кожа и подкожно-жировая клетчатка, межфасциальная и межмышечная клетчатка. При поражении межмышечной клетчатки у человека развивается контрактура жевательных мышц, сама мышца не поражается.

3. Костно-мышечная - это кожно-мышечная форма с поражением кости.

При кожно-мышечной форме развивается инфильтрат, который имеет красно-фиолетовую окраску. Инфильтрат существует длительно, до нескольких недель. При обострении процесса может присоединиться вторичная инфекция, тогда повышается температура тела, ускоряется СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов.

Инфильтрат через некоторое время нагнаивается, вскрывается, постепенно рубцуется. На другом месте образуется новый инфильтрат. После рубцевания очагов кожа имеет вид-стеганного одеяла. Рубцы стянутые, между рубцами - припухлость.

При коапно-мышечной форме в кости происходит деструкция по типу остеомиелита. При остеомиелите очага поражения крупные, а при актиномикозе - мелкие, примерно 0.3 см. Рентгенограмма имеет мозаичный характер. Это гранулирующая форма хронического остеомиелита, при этой форме, как правило, бывает контрактура жевательных мышц.

Кожа синюшной окраска, течение медленное, температура в норме, безболезненный инфильтрат, плотный дископодбный инфильтрат. Наличие свищевых ходов светлого гноя напоминает рисовый суп!!!! Тризм челюстей, рубцы напоминают стеганное одеяло.

В подкожжно0мышечной форме А имеются друзы- белые мелкие нити актиномицетов, это является признаком отличия от абсцессов и флегмон!

Лечение актиномикоза

1. Обязательное вскрытие закрытых очагов инфекции, промыра-ние фурациллином (0.5 раствор), перекисью водорода.

■ ■ • 2. Проводят антибактериальную терапию,, лучше предварительно определить чувствительность к антибиотикам. Делается мазок, посев. Если из микробиологической лаборатории пришлют заключение о том, что посев стерильный, то только по этому можно ставить диагноз актиномикоза. Если очаг вскрылся и присоединилась микрофлора, чаще стафилококковая, то проводится определения чувствительности к антибиотикам и антибактериальная терапия в течении 7-10 дней для снятия фона, на котором развился актиномикоз.

3. Санирование полости рта. Удаляются хронические очаги инфекции, они не лечатся, т.к. лечение активизирует актиномикоз. Кариозные полости лечатся, снимаются зубные камни, т.к. под ними создаются хорошие условия для развития мицелия. 4. Вводится вакцина - актинолизат. Его изготовил коллектив, под руководством профессора Сукеева в институте медицинской паразитологии и практической медицины. Актинолизат выпускается в ампулах по 3 ml. Изготавливается из мицелиев, выселенных от человека. Он вводится: 1). внутрикожно, 6 инъекций по 0.5 ml, 2 инъекции в неделю, в плечо, внугримышечно по 3 ml, 2 раза в неделю в количестве двадцати инъекций. Через месяц курс повторяют, если надо, то проводят третий курс.

5. Больному обязательно дают 3% раствор KJ, т.к. он губительно действует на актиномицет, принимают по столовой ложке 3 раза в день, в течении 1-1.5 месяцев. У больного может развиться йодизм, который проявляется в треморе верхних конечностей, слезотечении и вазомоторном рините. Надо прекратить прем KJ на 2-3 недели, а потом начать снова.

6. Производится физиотерапевтическое лечение - электрофорез KJ в зону поражения, 10-12 сеансов.

7. Гипербарическая оксигенация, 3 атм. в час. Это действует на группу анаэробов.

8. Витамины С, В], Bi2-

3.Артрит височно–нижнечелюстного сустава. Этиология, патогенез, клиника, диагностика лечение.

В зависимости от этиологии заболевания различают инфекционные и травматические артриты, а по характеру течения — острые и хронические. Инфекционные артриты могут быть неспецифическими и специфическими. Травматические артриты являются результатом механического повреждения.

Острые артриты. Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п.

Больные предъявляют жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот возникают боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек. Пальпация сустава резко болезненна. При рентгенографическом исследовании, если нет перелома костных структур мыщелкового отростка, не определяются отклонения от нормы. Исключение составляют случаи, когда происходит разрыв связочного аппарата, сопровождающийся кровоизлиянием в сустав; в таких случаях на рентгенограмме определяется расширение суставной щели.

Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлаждения, гриппа и т. п. Ревматические и ревматоидные артриты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции по продолжению при отите, мастоидите, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п.

Начало заболевания — острое. Появляются сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке произвести движения челюстью. Иногда боли могут иррадиировать в ухо, язык, висок, затылок, по ходу ушновисочного, большого ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждающего нерва, имеющей анастомоз с язычно-глоточным нервом. Однако, как правило, боли пульсирующие и локальные, что отличают их от болей при невралгии тройничного нерва. Открывание рта ограничено — на 3—5 мм. При осмотре больного определяется отек мягких тканей кпереди от козелка уха, при пальпации этой области возникают боли, кожные покровы гиперемированы.

Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата в области сустава, гиперестезией кожи, она напряжена, в складку не собирается, гиперемирована. Наружный слуховой проход сужен: больные отмечают снижение остроты слуха, головокружение. При надавливании пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38°С, СОЭ увеличена, реакция на С-реактивный белок положительная. На рентгенограмме при выпоте экссудата суставная щель расширена. При ревматическом артрите возможно поражение обоих суставов, хотя следует отметить, что за последние годы оно встречается значительно реже. При обследовании больного обычно выявляют заболевания сердца: пороки, ревмокардит и т. п.

При ревматоидном артрите поражается, как правило, один из височно-нижнечелюстных суставов, но больные отмечают боли и в других суставах: плечевом, тазобедренном или коленном. При этом височно-нижнечелюстной сустав очень редко поражается первым; частота его поражения при ревматоидном артрите достигает, по данным ряда авторов, 50,7% [Каназирска Ц., Мажаров Д., 1978]. Видимых изменений сердца не обнаруживают. Для ревматоидного артрита нехарактерна летучесть болей.

Острый артрит приходится дифференцировать от острого отита, невралгии тройничного нерва, перикоронарита, а также от ряда других заболеваний, в клинической картине которых проявления артропатии весьма выражены: дерматомиозита, подагры, острых инфекционных артритов вирусной этиологии, болезни Бехтерева, синдрома Бехчета, инфекционно-аллергического полиартрита и др.

Лечение острого артрита любой этиологии начинают с обеспечения покоя суставу. Этого достигают с помощью индивидуально изготавливаемой пращевидной повязки и межзубной разобщающей прикус пластинки или прокладки, которую накладывают на стороне поражения сроком на 2—3 дня. Пища должна быть жидкой.

Лечение при травматическом артрите проводят с целью снять боли, достичь рассасывания излившейся в сустав крови в возможно ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти. Больному назначают анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2—3 дней, в последующем—УВЧ-терапию по 10—15 мин ежедневно в течение 6 дней, электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно). Одновременно могут быть рекомендованы компрессы с ронидазой, парафино- или озокери-тотерапия, грязелечение. При продолжающихся болях следует назначать диадинамические токи Бернара (2—3 сеанса).

Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемой терапии входят противовоспалительные нестероидные, антибактериальные, стероидные препараты. Весьма сдержанно следует относиться к рекомендациям применять внутрисуставное внедрение лекарственных препаратов, нельзя одномоментно вводить в сустав более 1 мл раствора любого вещества, так как это приводит к растяжению суставной сумки. Задачами стоматолога являются санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса.

При гнойных артритах показано безотлагательное оперативное лечение больного: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре.

На этапе долечивания больным назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез, диатермию, компрессы.

При несвоевременном и недостаточно полном лечении острый гнойный и травматический артриты могут осложняться анкилозом, особенно у детей. Течение острого ревматического и ревматоидного артрита может принять хроническую форму.

Хронические артриты. Хронический артрит характеризуется прежде всего ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя. Боли самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся при возобновлении функции нижней челюсти. Больной в состоянии открыть рот на 2—2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным крепитирующим, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей.

На рентгенограмме определяется сужение суставной щели— результат реактивных, а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки.

Общее состояние больного остается удовлетворительным, температура тела нормальная. В крови не отмечается видимых изменений, СОЭ увеличена до 25— 35 мм/ч. При обострении процесса клиническое течение приобретает характер острого воспаления.

Лечение больных с ревматическим и ревматоидным артритом осуществляют ревматологи. При переходе травматических артритов в хроническую стадию назначают ультразвуковую терапию, парафино- и озокерито- терапию, массаж жевательных мышц, электрофорез пчелиного яда, медицинской желчи, препаратов йода. Хороший результат дает миогимнастика: производят дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прислонив затылок к стене, а кулаком надавливает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2—3 раза в течение дня по 3—5 мин на протяжении 4—6 нед.

Модификация изложенной методики миогимнастики предложена Б.К.Костур и соавт. (1981). Авторы рекомендуют создавать дозированное давление на подбородок не только в направлении снизу вверх и спереди назад, но и в сторону, противоположную смещению челюсти при открывании рта. Такие упражнения повторяют 5— 10 раз, проводят 3—4 сеанса в день, следя за тем, чтобы давление на подбородок не было чрезмерным и не вызывало болей.

Очень важно, чтобы в комплексе лечения была произведена санация полости рта и носоглотки, а при наличии показаний осуществлено рациональное протезирование зубов.

При эффективном лечении изменения, возникающие в суставе при ревматическом артрите, в отличии от таковых при ревматоидном артрите, полностью обратимы.

Инфекционно-специфические артриты. Инфекционно-специфические артриты встречаются сравнительно редко. Различают гонорейный, туберкулезный, актиномикотический сифилитический артриты и др. Они возникают в результате распространения инфекции по продолжению или при ее проникновении в сустав гематогенным (лим-фогенным) путем.

Гонорейный артрит развивается в течение первого месяца заболевания, но при осложненной форме течения гонореи, на фоне хронического уретрита, может появиться и в более поздние сроки. Заболевание начинается остро с возникновением резких болей, отека мягких тканей вокруг пораженного сустава, сужения слухового прохода, что приводит к снижению остроты слуха. Первично возникающая серозная форма воспаления быстро переходит в гнойную. Образуется инфильтрат. На рентгенограмме определяется расширение суставной щели. Заболевание характеризуется ранним образованием мышечной контрактуры, поражением хрящевых покровов суставных поверхностей и наклонностью к анкилозированию.

Встречаются три формы туберкулезного артрита: первично-костный, первично-синовиальный и инфекционно-аллергический. Заболевание начинается незаметно, развивается вяло, протекает длительно. При рентгенографии определяется постепенная резорбция костных структур головки челюсти. При туберкулезном артрите может развиться фиброзный анкилоз.

Актиномикотический артрит обычно является результатом распространения первичного очага на подлежащие ткани. Патологический процесс поражая суставную капсулу, вызывает развитие нестойкой контрактуры, чередующейся с ремиссиями. Общее состояние больного изменяется мало: беспокоят слабые боли в суставе, усиливающиеся при попытке открыть рот. В процессе лечения и после его завершения морфологических изменений в суставе не обнаруживают.

Сифилитический артрит характеризуется вялым течением, мало выраженной болезненностью. Заболевание встречается крайне редко.

Лечение больных с инфекционно-специфическими артритами направлено на ликвидацию основного заболевания и осуществляется соответствующими специалистами.

4. Больному, 35 лет, десять лет назад была произведена операция удаления опухоли в области нижней челюсти слева, после которой остался дефект нижней челюсти в области ее тела слева. Костная пластика не проводилась, так как больной страдал заболеванием желудочно-кишечного тракта. Лечился у гастроэнтеролога. В настоящее время обратился с просьбой произвести костно-пластическую операцию в области нижней челюсти слева. Составьте план дополнительного обследования и лечения. Укажите особенности ухода и питания больных в послеоперационном периоде? Ответ: обследование у гастроэнтеролога, жидкое питание, зондовое питание, туалет полости рта. Заключение гастроэнтеролога.

Билет 25

1. Операция удаление 28 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Одоногенный гайморит. Клиника, диагностика, лечение.

Одонтогенный гайморит - воспалительное заболевание слизистой оболочки, выстилающей верхнечелюстную пазуху. Этиология: нормальная микрофлора полости рта. Патогенез: источник воспаления - острый, обострившийся хронический периодонтит зубов верхней челюсти, нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, ретенированные зубы, травматичное удаление зубов. Факторы риска - близкое расположение корней зубов к дну верхнечелюстной пазухи, снижение защитных реакций организма. Патологическая анатомия: воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, подострое и хроническое течение. При остром процессе отмечаются отек, гиперемия слизистой оболочки, уменьшается объем полости и может закрывать или суживть отверстие в полость носа. В подслизистом слое образуются псевдокисты. Слизистые железы увеличены, из них выделяется значительный секрет, заполняя полость. Через 2 дня катаральное воспаление сменяется гнойным. Наблюдается инфильтрация слизистой лейкоцитами, образуются отдельные микроабсцессы. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи может быть ограниченным и диффузным, полипозным и неполипозным. Просвет полости заполнен слизисто-гнойным или гнойным содержимым. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок полости видны выбухания, представляющие собой полипозно-грануляционные разрастания. Лечение острого одонтогенного гайморита: ликвидация периапикального воспалительного очага, явившегося причиной заболевания. Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху антибиотиков, ферментов, промывание ее через зубную альвеолу. В полость носа - сосудосуживающие средства для анемизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через носовые ходы. Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, флюктуоризация, диатермия, гелий-неоновый лазер. Общее лечение состоит из назначений анальгина, амидопирина, фенацетина, ацетилсалициловой кислоты; десенсибилизирующих средств: димедрол, супрастин, диазолин. Назначают курс лечения сульфаниламидами, антибиотиками, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Лечение хронического одонтогенного гайморита: удаление зуба, явившегося источником инфекции, проведение пункции пазухи с промыванием ее и введением лекарственных веществ. Антибиотикотерапия, десенсибилизирующая, симптоматическая, общеукрепляющая терапия, физиотерапевтическое лечение. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной операции по Колдуэллу - Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Осложнения. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может осложняться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже происходит вовлечение в процесс вен лица и синусов твердой мозговой оболочки. Прогноз острого синуита верхнечелюстной пазухи в основном благоприятный. При хирургическом лечении хронического синуита прогноз благоприятный. Профилактика одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи состоит в санации полости рта - лечении кариеса зубов и его осложнений, своевременных хирургических вмешательствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных очагов). Следует удалять на верхней челюсти ретенированные зубы, являющиеся источником воспаления. Клиническая картина острого одонтогенного гайморита: острые боли в области пораженной пазухи, в подглазничной, щечной областях или во всей половине лица; чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Иррадиация болей в лобную, височную, затылочную области, зубы верхней челюсти. Боли в области больших и малых коренных зубов, особенно при накусывании. Выделения слизистого, гнойного характера из соответствующего носового хода. Общее недомогание, головные боли, слабость, потеря аппетита, нарушение обоняния вплоть до полной потери. Боли при пальпации передней стенки гайморовой пазухи, при перкуссии причинного зуба, отек в щечной и подглазничной областях, регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны. Преддверие полости рта гиперемировано, отечно. В полости носа с соответствующей стороны - отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины, выделения из носового хода. Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита развивается в результате предшествующего острого процесса в пазухе. Имеются жалобы на головные боли, выделения из соответствующей половины носа, боли и чувство тяжести в затылочной области; возможно бессимптомное течение. Отмечается снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость, вялость. Отмечается боль, чувство распирания, из носа - выделения с гнилостным запахом. Общее состояние удовлетворительное. Повышения температуры тела не наблюдается, но возможно при обострении процесса. Объективно: конфигурация лица не изменена. Пальпация передней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична. Риноскопия: слизистая оболочка полости носа в цвете не изменена, но гипертрофирована в пределах нижней и средней носовых раковин, возможно густое слизисто-гнойное отделяемое, гнойные корки, иногда определяются выбухающие полипозные разрастания. Рентгенография: затемнение верхнечелюстной пазухи. Клиническая картина заболевания верхнечелюстной пазухи при наличии сообщения ее через зубную альвеолу характеризуется более спокойным течением; отмечается прохождение воздуха изо рта в нос, попадание жидкости при еде из полости рта в нос. Зондирование альвеолы зуба устанавливает сообщение полости рта и полости гайморовой пазухи.

3. Рак языка. Этиология. Клиника, диагностика.

Рак языка – злокачественное новообразование языка. Эта форма рака занимает второе место после рака губы в органах головы и шеи. Чаще всего локализуется на боковой поверхности языка и корне, затем идет нижняя поверхность, спинка и кончик.

Причины развития: Возникновению рака языка в известной мере способствуют механические, термические и иногда химические раздражения: травма острыми краями разрушенных зубов или корней, протезом, повторные ожоги при приеме пищи, курение, действие прижигающих медикаментов, особенно ляписа, применяющихся для лечения ряда поражений слизистой оболочки. В результате длительного воздействия внешних раздражений возникают изменения (лейкоплакия, изъязвления и др.), определяемые как предраковые состояния.

Гистологическая классификация

Самым распространенным вариантом является плоскоклеточный рак языка (ороговевающий и неороговевающий). И составляет 95% всех опухолей языка. Далее следуют аденогенные опухоли,которые образуются из малых слюнных желез, они составляют приблизительно 2-3%. Базально-клеточные новообразования встречаются еще реже и локализуются в задних отделах языка.

Симптомы рака языка

Первичные симптомы рака языка обнаруживается самим пациентом, кроме опухоли, которая локализуется в дистальных отделах. Обращает на себя внимание нарушение речи, жевания и глотания, нарушение дыхания, зловонный запах изо рта, слюнотечение.

По способу роста выделяют язвенную, инфильтративную и папиллярную форму, которые проявляются как язва, нарост или инфильтрат без четких границ. В начале заболевания опухоль можно диагностировать только гистологически, т.к. его внешние проявления не отличаются от предраковых состояний. В случае язвенной формы первичный очаг развивается в язву с валикообразным утолщением и кратерообразным углублением. Вначале она безболезненна, но потом присоединяется боль и кровоточивость. Инфильтративная форма характеризуется сильной болью, при пальпации нащупывается бугристый инфильтрат без четких границ. Папиллярная форма возвышается над поверхностью языка и отличается более медленным ростом.

Диагностика. Очень часто диагностировать рак языка удается достаточно просто, так как стоит задача обнаружить наружное образование. Однако сама болезнь может проистекать без всяких симптомов, не вызывая никаких дискомфортных ощущений и болей.

В случае рака языка предусмотрены следующие диагностические мероприятия:

• рентгенография и общий анализ крови;

• проведение биопсии для установления типа новообразования. для этого удаляется небольшой участок ткани опухоли, который потом исследуется под микроскопом;

• компьютерная томография (КТ) обеспечивает визуализацию опухоли, выяснение ее размеров и степени ее проникновения в глубину мышцы языка. С помощью КТ также диагностируют обширность протекания злокачественного процесса, его возможное распространение на различные органы и лимфоузлы;

• позитронно-эмисиионная компьютерная томография (ПЭТ КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) нашли в последние годы широкое применение в диагностике метастазов рака языка.

Дифференциальная диагностика рака языка проводится с доброкачественными опухолями языка, туберкулезной язвой, твердым шанкром первичного сифилиса, лейкоплакией и др.

Лечение: Как правило, в отношении рака языка применяется комбинированная терапия, включающая различные сочетания следующих методов: хирургического, лучевого, химиотерапевтического.

Лучевая терапия проводится до и после операции по поводу рака языка. Она может осуществляться дистанционно или путем внутритканевого облучения (брахитерапия). Облучению подвергаются первичный очаг и области метастазирования. Большой размер опухоли и ее инфильтративный рост являются показанием для проведения сочетанной химиолучевой терапии. Паллиативная лучевая и химиотерапия (блеомицин, метатрексат, винбластин) проводятся у пациентов с отдаленными метастазами рака языка.

Оперативное лечение рака языка направлено на радикальное удаление опухоли. Оно включает частичную резекцию языка или полную глоссэктомию. При прорастании рака в мягкие ткани дна ротовой полости и костные структуры, операция сопровождается резекцией пораженных тканей и челюстной кости. При необходимости накладывается ортостома. В дальнейшем для восстановления утраченных структур челюстно-лицевой области применяются методы пластической хирургии, пациенту проводятся пластические и реконструктивные операции. При метастазировании рака языка в лимфатические узлы производится их удаление.

4. Больной, 28 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на верхние центральные зубы. Из анам­неза выяснено, что два дня назад был избит неизвестными. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. За медицинской помощью не обращался. Из перенесенных заболеваний указывает на простудные болезни. В на­стоящее время по общему статусу считает себя здоровым. При осмотре выявлен отек верхней и нижней губ. 11,22подвижные в вестибуло-оральном направлении, вне прикуса. Имеется гиперемия и отечность десневых сосочков в области 11,22. Рот открывается на 1,5-2,0 см. Остальные зубы интактны, в прикусе. При рентгенологическом исследовании целост­ность 11,22 сохранена, имеется незначительное расширение периодонтальной щели. Данных за перелом челюстных костей нет. Электровозбуди­мость пульпы 11,22 снижена. Проведите обоснование диагноза. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Ответ: вывих зубов., депульпация, шинирование. Исключаем из прикуса,шина скобы гладкая. Рентген- почему огранич открыв- может быть в области угла перелом?

Билет 26

1. Операция удаление 37 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Острый периостит челюстей. Клиника, диагностика, лечения.

Периостит челюсти — воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболеваний зубов и тканей периодонта. Чаще он протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка, реже воспалительные явления распространяются на надкостницу тела челюсти. Начальный период заболевания протекает бурно, воспалительные явления нарастают с каждым часом. Однако следует помнить, что у некоторых пациентов патологический процесс развивается медленно, в течение 1—2 дней. В этот период самочувствие ухудшается, возникает слабость, повышается температура тела, появляется головная боль, исчезает аппетит, нарушается сон. Боли в области "причинного" зуба становятся нестерпимыми и распространяются в соответствующую половину челюсти с иррадиацией по разветвлению тройничного нерва: в висок, ухо, шею, глаз. В дальнейшем боль уменьшается и приобретает ноющий характер. С развитием процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных мягких тканей. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. Наиболее резко отек выражен в первые дни заболевания, затем он несколько уменьшается и распространяется на соседние области вниз по клетчатке. Кожа над отечными тканями натянута, цвет ее не изменен. Регионарные лимфоузлы увеличены, при пальпации болезненны.

В полости рта развиваются гиперемия, отек десны, слизистой оболочки переходной складки и прилегающих к ней участков щеки на протяжении нескольких зубов. Переходная складка при этом бывает сглажена, и в ее толще пальпируется плотный резко болезненный инфильтрат, при гнойной форме образуется валикообразное выпячивание — поднадкостничный абсцесс. Определяется очаг флюктуации. Постепенно гной расплавляет надкостницу и изливается под слизистую, образуя поддесневой абсцесс. При исследовании "причинного" зуба выявляется, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом пульпы. Зуб может быть запломбирован, в ряде случаев имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. На рентгенограмме альвеолярного отростка и тела челюсти при остром периостите изменений не обнаруживается.

Лучшие результаты при лечении пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом дает комплексная терапия, когда своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физиотерапии. Для успешного выполнения оперативного вмешательства необходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте будущего разреза. Чаще применяют проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетиков используют 1—2 % раствор новокаина, 2 % раствор лидокаина, 2 % раствор остокаина, 2 % раствор ксилокаина и др. Разрез при периостите делают длиной 1,5—2,5 см, рассекая слизистую и надкостницу по переходной складке на всю глубину тканей до кости. Для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения склеивания краев раны в нее вводят на 1—2 сут тонкий резиновый дренаж, который может быть изготовлен из хирургических перчаток или полиэтиленовой пленки. Одновременно со вскрытием поднадкостничного очага производят удаление "причинного" зуба, послужившего источником инфекции, если его дальнейшее сохранение нецелесообразно.

После хирургического вмешательства для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают 4—6 раз в день полоскания полости рта теплым (40—42 °С) раствором калия перманганата (1:3000) или 1—2 % раствором натрия бикарбоната. Хороший эффект дают токи УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового лазера малой мощности. Целесообразно назначать сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, бисептол), пиразолоновые производные (анальгин), антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, перитол, фенкарол), препараты кальция (10 % раствор кальция хлорида, кальция глюканат и кальция лактат), витамины (особенно витамин С).

3. Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка. Вывихи нижней челюсти. Клиника идиагностика. Принципы диагностики и лечения Вывих зуба - изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой. Неполный вывих зуба - изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы. Вколоченный вывих зуба - внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка. Полный вывих зуба - полное выпадение зуба из альвеолы. Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.), при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи. Патогистология Неполный вывих зуба: часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Зуб смещается в различном направлении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов. Вколоченный и полный вывих зуба: разрыв всех волокон периодонта, перелом внутренней компактной пластинки альвеолы, полный разрыв сосудисто-нервного пучка, гибель пульпы. Клиническая картина Неполный вывих зуба:боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной - ее расширение. Вколоченный вывих зуба: боли, "укорочение" коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба. Полный вывих зуба:объективно наблюдается отсутствие зуба, лунка пустая, кровоточит либо заполнена кровяным сгустком. Рентгенографически: пустая альвеола зуба, внутренняя кортикальная пластинка не нарушена. Лечение неполного вывиха направлено на сохранение зуба. 1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии. 2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении. Вколоченный вывих зуба. 1. Выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение). 2. Одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба. 3. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами. 4. Удаление зуба с последующей реплантацией - возвращением зуба в его лунку. 5. Удаление зуба с последующим протезированием. Переломы зубов Переломы зубов- повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей. Различают: 1) переломы неполные (без вскрытия пульпы): а) трещины эмали и дентина; б) краевой перелом коронки в зоне эмали; в) краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина; 2) переломы полные (со вскрытием пульпы) - открытые и закрытые: а) шейки зуба; б) корня; в) верхушки корня. Клиническая картина: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков. Лечение: объем помощи определяется уровнем и характером перелома. А. При повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба сошлифовают острые края коронки. Б. При переломе коронки со вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 часов), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом. В. При значительных разрушениях зубы удаляют. Диагностика: Вывихи зуба Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования. Переломы зубов Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику. Переломы альвеолярного отростка Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения. Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования. При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке. Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

4. В клинику обратилась больная, 42 лет, с жалобами на боль в области нижней челюсти слева в месте приложения удара. Из анамнеза выяснено, что была избита ночью. Сознания не теряла, тошноты, рвоты не было. При местном осмотре: имеется небольшая отечность мягких тканей соответ­ственно телу нижней челюсти слева. Открывание рта ограничено до 1,8 см. Линия перелома располагается между 35,36. Большой фрагмент в переднем отделе смещен книзу и в сторону перелома. Малый фрагмент смещен вверх, кпереди и в язычную сторону. Средняя линия (между цент­ральными резцами) смещена в сторону перелома, фрагменты зашли друг на друга, имеется сужение зубной дуги, нарушение прикуса почти на всем протяжении. Поставьте предварительный диагноз, объясните механизм смещения фрагментов. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза и составления плана лечения? Ответ: перелом тела н/ч м/у 35и36 зубами. За счет тяги мышечной мускулатуры произошло смещение.на малый отломок внутр крылов и височная, Рентген. Попробовать зашинировать(шины с зацепными петлями и резиновой тягой),а потом рентген,смотрим надо ли операцию

Билет 27

1. Методика удаления отдельных групп зубов и корней на верхней челюсти. Демонстрация операции удаления зуба.

2. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

1. В настоящее время применяется метод актив¬ного хирургического лечения гнойно-воспалительных очагов челюстно-лицевой области, который заключается в широком рассечении гнойного очага, тщатель¬ном иссечении некротизированных и нежизнеспособ-ных тканей, дренировании его сдвоенным трубчатым дренажем, активном введении лекарственных растворов и принудительном отсасывании со¬держимого, раннем закрытии раны первичными или вторичными швами. Для дренирования глубоко расположенных гнойных очагов с узким входом нами предложен Y- образный сдво¬енный трубчатый дренаж, который изготавливается из эластичных трубок, применяемых в одноразовых системах для переливания крови. Трубки сгибаем вдвое, располагаем парал¬лельно между собой и соединяем термическим способом, то есть при помощи скальпеля, по¬догретого над пламенем горелки. Отверстия, которые делаются на рабочем конце приводя¬щей и отводящей трубок дренажа, расположены на внутренне-боковой поверхности устрой¬ства и не соприкасаются между собой. Отверстия, находящиеся на приводящей части дрена¬жа, расположены между отверстиями на отводящей его части. Такое расположение отверстий на рабочей части дренажного устройства исключает соприкосновение их с раневой по-верхностью и предохраняет от закупорки массами фибрина.

Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать ус¬тойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия. Появление различно¬го рода осложнений служит основанием для замены антибиотика. Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови, при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов кле¬ток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, гризеофульвин).

3. Метод лечения перелома нижней челюсти со смещением.

4. Больная, 24 лет, обратилась в челюстно-лицевую клинику на третьи сутки после травмы. Травму получила, ударившись правой половиной лица поскользнувшись на льду. Сознание не теряла, тошноты, рвоты не было. Из анамнеза выяснено, что 9 месяцев назад был перелом нижней челюсти слева. При осмотре определяется отечность мягких тканей в око­лоушно-жевательной области справа, рот открывается на 1,5 см. Отмеча­ется патологическая подвижность фрагментов нижней челюсти справа. Малый фрагмент смещен внутрь, вверх и кпереди. Имеется разобщение прикуса в области жевательных зубов, расположенных на большом фраг­менте нижней челюсти справа. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза и составления плана лечения? Имеет ли значение для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти? Ответ: Открытый перелом н/ч. справа, рентген, КТ, имеет, восстановили прикус или нет,если нарушен- операц восстанавливаем

Билет 28

1. Операция удаление 45 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Острые и хронические неспецифические заболевания слюнных желез. Принципы диагностики и лечения. (ложный паротит)

Эпидемический паротит - острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом. Впервые вирус был выделен от больных в 1934 г. Джонсоном и Гудпасчером. Чаще встречается в странах умеренного и холодного климата ,в основном поражает детское население, взрослые болеют реже. Характеризуется воспалением больших слюнных желез ( типичная клиническая форма). \Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах. Контакт между больными установить не всегда возможно. Описаны бессимптомные формы эпидемического паротита. Заражение происходит путем непосредственной передачи от больного к здоровому через верхние дыхательные пути капельно-воздушным путем но возможна также передача при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. Инкубационный период колеблется в пределах 2-3 недель. При инфицировании организма вирус наиболее часто обнаруживается в течение первых трех дней заболевания. После короткого (2-3 дня) продромального периода эпидемический паротит проявляется недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда – небольшим повышением температуры и сухостью полости рта. Болезнь характеризуется острым началом, увеличением одной или нескольких слюнных желез. Наиболее постоянным симптомом является лихорадка, повышение температуры тела обычно наблюдается с первого дня заболевания и достигает своего максимума в течение 24-48 часов с момента выявления опухания слюнных желез. К концу вторых суток температура тела может достигать 38-39-40°С. Средняя продолжительность лихорадки – 5-7 дней.

Довольно частыми симптомами эпидемического паротита является отечность сосочка и гиперемия слизистой оболочки вокруг отверстия выводного протока. Постоянным симптомом является боль в области увеличенной слюнной железы. Боль усиливается при открывании рта,жевании, иногда больные отмечают боль даже при одном виде кислой пищи. Часто больные отмечают сухость во рту. В развитии припухания слюнных желез в течение болезни определяются три периода:

1.период роста припухлости, продолжающееся 3-5 дней

2.период максимального увеличения слюнной железы (4-7 дней)

3.период уменьшения припухлости (4-7 дней).

В зависимости от тяжести заболевания наблюдается 3 формы.

У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при исследовании крови обычно обнаруживается нормальное количество лейкоцитов. Реже – наблюдается лейкопения, умеренной моноцитоз и лимфоцитоз.СОЭ остается в пределах нормы.

При осложненной форме эпидемического паротита, когда процесс охватывает различные железистые органы и системы, брадикардия, тахикардия, нередко наблюдается поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличем черепных спиномозговых нервов.) Поражается зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверноулитковый нервы. Иногда поражение нервной системы сопровождается психическими расстройствами. Нередким осложнением является орхит. Припухание яичка может наблюдаться одновременно с опуханием околоушных желез, иногда раньше или позже. У большинства больных исход этого осложнения благоприятный, но иногда наступает атрофия яичка (чаще – одностороннее). Оовфорит наблюдается значительно реже. Известен также мастит, который развивается на 3-5 день заболевания.

Нередко при эпидемическом паротите поражается поджелудочная железа. В большинстве случаев это осложнение протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением, однако возможен переход панкреатита в хроническую стадию. Могут наблюдаться явления острого нефрита, который сопровождается появлением в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Поражение почек носит доброкачественный характер и не переходит в хроническую стадию. У большинства больных болезнь заканчивается выздоровлением. Однако в случае поражения нервной системы, при развитии в области околоушной железы гнойно-некротического процесса распространяющегося на прилежащие области, может наблюдаться летальный исход. После выздоровления остается стойкий иммунитет. Для установления диагноза помимо использования данных клинической картины целесообразно производить специальные исследования (содержание сахара и количество диастазы в крови и моче), выделение вируса клинического паротита, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютининами, кожно-аллергическая проба.

Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое. Оно заключается в уходе за больными и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышение температуры, в течение 7-8 дней. Пища молочно-растительная, кислое питье, сухарики.Регулярный уход за полостью рта, полоскание ирригация. Орошение полости рта интерфероном 5-6 раз в день.Профилактика: влажная уборка, дезинфекция, разобщение детей на 21 день от начала контакта с больными. Активная иммунизация живой противопаротитной вакциной .

Острый бактериальный неэпидемический паротит. Острое воспаление околоушной железы может зависеть от многих причин как местного, так и общего порядка. Местные: внедрение инородных тел в выводной проток, воспалительные процессы в окружающих областях и распространение инфекции из полости рта. Общие: любые тяжелые заболевания (тиф, дифтерия, скарлатина, пневмония, после операции на брюшной полости и у истощенных больных.

Заболевание характеризуется появлением болей и припухлости в области околоушной железы, чаще с одной стороны, но возможно и двустороннее поражение. Температура тела повышается до 39 град и выше. Кожные покровы над железой напряжены. Пальпация резко болезненная, флюктуация в начальном периоде не определяется, отсутствует также гиперемия. Открывание рта несколько затруднено и ограничено. Слизистая полости рта сухая, из выводного протока при массировании железы появляется несколько капель гноя. Картина крови соответствует острому гнойному процессу.

Патологоанатомически различают три формы острого паротита: катарральную, гнойную и гангренозную.

Осложнения: прорыв гноя в наружный слуховой проход, в окологлоточное пространство и далее вверх или вниз в средостение.

Лечение: диета, повышающая саливацию, раствор пилокарпина гидрохлорида 1% 5-6 капель 3-4 раза в день. В проток – антибиотики широкого спектра действия. Компрессы : диметилсульфацид, димексид на 20-30 мин. В течение 5-10 дней, блокады железы раствором антибиотиков 3-4 раза с интервалом 1-2 дня. Внутрь – уротропин с салолом (уросол по 0,5 три раза). Внутримышечно – раствор трипсина. Вскрытие.

Хроническое воспаление слюнных желез.

Хронический сиалоаденит представляет собой воспалительные заболевание невыявленной этиологии и малоизученного патогенеза.

Наиболее часто хронический сиалоаденит возникает в околоушных железах, реже – позадичелюстных, подъязычных и малых слизистых железах. Хронический сиалоаденит часто бывает двусторонним.

Интерстициальный сиалоаденит – нарушение в слюнных железах возникает на фоне общей патологии организма – нарушение обменных процессов или реактивно-дистрофический процесс и лишь при инфицировании железы возникает воспаление.

При патологическом исследовании определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы и дольках разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лимфоидных элементов, сохраняются лишь единичные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. Протоки резко сужены.

Клиника: интерстициальными паротитами чаще ст радают женщины в пожилом возрасте. Характерным признаком является равномерное припухание слюнных желез (околоушных), сопровождающееся вяло протекающим обострением.

В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или двух ушных железах, чувство неловкости в ушах, появляется безболезненная припухлость железы. Кожа под железой изменена. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Устье выводных протоков не изменено, слюна выделяется свободно. На сиалограмме изменений не наблюдается.

Клинически выраженная стадия: припухлость в области железы постоянная, но безболезненная железа равномерно увеличена, подвижна, тестовидной консистенции. Открывание рта не затруднено, слюна чистая, в умеренном количестве. На сиалограмме площадь железы увеличена, небольшое уменьшение концентрационной способности паренхимы.

Поздняя стадия: слабая боль, снижается работоспособность, иногда слух. Временами отмечается сухость в полости рта. Припухлость безболезненная или слабоболезненная. Железы увеличены значительно, Очагово уплотнена, слюна выделяется мало.

Сканирование. Площадь увеличена, уменьшена способность концентрации.

Термовизиография. Снижение температуры.

Обострение наблюдается через 2-3 года.

Паренхиматозный сиалоаденит.

Этиология паренхиматозного сиалоаденита неизвестна. Многие авторы предполагают, что заболевание яавляется следствием врожденных изменений системы протоков и дисплазии ее тканей с образованием кистозных полостей.

Некоторые связывают с эпидемическим паротитом.

Клиника: может проявляться в различный возрастной период от 1,5 до 70 лет, равномерно распределяясь по возрастным группам. Чаще заболевают женщины и околоушные железы (99%), поднижнечелюстная железа (10%).

В начальной стадии местных изменений не наблюдается. Цитологическое исследование секрета: слизь, немногочисленные частично дегенерировавшие нейтрофилы, лимфоциты, ретикулярных клеток, единичные гистоциты. На сиалограмме определяются округлые полости на фоне изменений паренхимы и протоков железы.

На термовизиограмме значительное повышение температуры при обострении процесса.

В клинически выраженной стадии – чувство тяжести в области железы и солоноватые выделения из протока при массировании. Иногда железы увеличены, упруго-эластической консистенции . Рот открывается свободно, из протока выделяется слюна с примесью слизистых комочков, иногда – гнойных комочков или прозрачная умеренно вязкая. Сиалограмма – наличие множесмтва полостей до 2-3 мм в диаметре. Паренхима и протоки П.Ш.1У и У порядка не определяются. Протоки 1 порядка прерывистые. Выводной проток местами сужен и расширен.

При обострении хорошо определяется зона гиперемии на термовизиограммах. В поздних стадиях – припухлость в области железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушной области, выделение гнойной слюны, иногда сухость полости рта. Околоушная железа бугристая, безболезненная. Кожа под железой иногда истончена. Функция железы снижена. Сиалограмма полости – до 5-10 мм. Проток деформирован.

Хронический парентхиматозный паротит у детей.

Данное воспаление возникает у детей сравнительно часто. Его этиология неизвестна. Предполагается, что причина состоит в повторном инфицировании железы через проток при воспалениях слизистой ротовой полости, при тонзиллитах, запущенных нелеченных зуба и при болезнях с понижением слюноотделения. В качестве дальнейшей причины приводят врожденную или приобретенную дистрофию эластичной периацинозной ткани и альтерацию проточной системы, что имеет следствием накопление слюны, которое затем подвергается вторичной инфекции.

В большинстве случаев воспаление проявляется незначительным, слегка болезненным, при надавливании и часто неравномерным, опуханием околоушной железы, воспаление имеет в течение месяцев и лет хроническое течение. Оно стихает и снова появляется в виде паротитных признаков. При вспышке все явления воспаления нарастают вместе с незначительно поавшщенной иногда температурой тела. Слюноотделение бывает пониженным. Картина сиалограммы характеризуется расширением протоков различной степени, в частности, мелкими кругловатыми эктазиями концевых веточек протоков в ацинусах железы.

Лечение состоит в поддержании слюноотделения при помощи средств, усиливающих саливацию, назначения антибиотиков и рентгентерапии.

Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы)

Слюнные железы тонки реагируют на многие изменения в организме как физиологического характера (беременность, роды, кормление ребенка, климакс), так и на патологические состояния организма (заболевания нервной, пищеварительной, эндокринной системы, крови,соединительной ткани – колллагеноз, авитаминоз и др.). Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются различными патологическими состояниями: нарушениями выделительной и секреторной функции, гиперплазии железы -–ее припуханием. В настоящее время указанные изменения слюнных желез определяется термином «сиалоз». Имеется группа реактивных заболеваний слюнных желез, симптомы которых всегда закономерно сочетаются с поражением ряда других органов. Эти заболевания описаны как синдромы: болезнь и синдром Микулича, болезнь и синдром Шегрена.

В настоящее время в какой-то мере охарактеризованы следующие группы сиалозов: нарушение выделительной и секреторной функции слюнных желез; нарушения в слюнных железах при нейроэндокринных заболеваниях, нарушения в слюнных железах при аутоимунных ревматических заболеваниях (коллагенозах).

Изменения слюнных желез при ревматических заболеваниях (коллагенозах)

Многократные клинические наблюдения показали наличие ряда заболеваний слюнных желез в патогенезе которых определяются признаки нарушенитя имунного статуса. К таким заболеваниям относят болезнь и синдром Микулича, болезнь и синдром Шегрена, болезнь и синдром Хеерфорда. Они имеют общие признаки (системное поражение слизистых и слюнных желез, длительное хроническое течение процесса с периодическим обострением, но этиология и патогенез их различны.

Болезнь (синдром) Микулича. Сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез называют болезнью Микулича, а если оно наблюдается при лейкозе, лимфогрануломатозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных нарушениях, при поражениях лимфоидного аппарата, селезенки, печени – то синдром Микаулича. Впервые это заболевание было описано Микуличем в 1888-1892 г.г. Им было установлено, что увеличение размеров жэелез обусловлдено массивной мелкоклеточной инфильтрацией, интерстициальной соединительной ткани, соответствующей лимфоидной ткани. При этом этот процесс является общим для слезных и слюнных желез. Микулич считает, что заболевание слезных желез является самым постоянным, но и возникает раньше других патологических процессов. В настоящее время это заболевание стали определять как результат поражения всего лимфатического аппарата, в том числе слюнных и слезных желез по типу алейкемического (реже – лейкемического) лимфоматоза. Этиология и патогенез болезни остаются неизвестными, клиника малоизучена. В настоящее время наиболее вероятной причиной заболевания считают нейротрофические и эндокринные аутоимунные расстройства.

Клиника. Болезнь характеризуется симметричным увеличением слюнных и слезных желез. Железы плотные, увеличенные, бугристые, безболезненные, кожа, покрывающая их в цвете не изменена из-за увеличения слезных желез верхние веки опущены, глазные щели сужены, уменьшение количества слюны в полости рта иногда отмечается в поздней стадии. Болезнь может осложниться воспалительным процессом, сиалоз переходит в сиалоаденит. При сиалографии отмечается значительное увеличение границ желез, значительное сужение выводных протоков. При генерализованном поражении лимфоидного аппарата, в том числе слезных и слюнных желез, клинические проявление болезни трактуется как лимфогранулематоз. При этом заболевание диагностируют как синдром Микулича.

Лечение болезни Микулича представляет большие трудности. Хорошие результаты, по наблюдениям А.Ф.Ромачевой, дает рентгентерапия: припухлость железы резко уменьшается или полностью исчезает. Однако эффект лечения нестойкий, частот наступают рецидивы. А.ф.Ромачева рекомендует проведение новокаиновых блокад, применение гелантамина (вводить ежедневно подкожно 1 мл 0,5% раствора № 30), что улучшает трофику тканей и стимулирует секреторную функцию слюнных желез. В комплексе лечебных мероприятий следует включать также препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма: витамины, метилурацил, натрия нуклеинат и др. Кроме того, при лечении болезни Микулича применяют стероидные препараты. Эти больные должны находиться под наблюдением ревматолога, стоматолога, окулиста, онколога, гематолога и терапевта.

Болезнь (синдром) Гужеро-Шегрена. Синонимы: ксеродерматоз, синдром Предтеченского, Гужеро-Шегрена, сухой синдром.

Болезнь (синдром) Шегрена – заболевание неясной этиологии (некоторые исследователи связывают с эндокринными нарушениями, коллагенозом, дефицитом витамина А, характеризуется сочетанием признаков недостаточность желез внешней секреции: слезных, слюнных, потовых, сальных, и др.

В 1933 г. Шегрен (шведский офтальмолог) дал описание симптомокомплекса у 19 больных с сухим кератоконъюнктивитом. Он отметил жалобы на чувство песка в глазах, светобоязнь, уменьшение секреции слез (даже когда больной плачет, глаза остаются сухими). Кроме того, больных беспокоит сухость слизистой оболочки носа, глотки, гортани. Отмечается разрушение зубов, ахилия, повышение СОЭ, лимфоцитоз. У 80% больных наблюдался полиартрит. Полностью развившийся

Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в ревматологической клинике, но системность поражения различных органов вызывает необходимость проведения симптоматической, а иногда и патогенетической терапии специалистами различного профиля: офтальмологами, стоматологами, невропатологами, гинекологами, эндокринологами и др. Наилучший эффект дает комплексное лечение. Местное: новокаиновые блокады, гальванизация, электрофорез, аппликации димексида. Витамиыны, АКТГ, преднизолон, цитостатин, инъекции галантамина, салицилат.

3. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти. Принципы диагностики и лечения.

Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:

- подъязычной области;

- языка;

- околоминдаликовой клетчатки;

- окологлоточного пространства;

- дна полости рта

Абсцессы и флегмоны подъязычной области. Границами подъязычной области являются: сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — челюстно-подъязычная мышца; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутри — подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы; сзади — мышцы, отходящие от шиловидного отростка височной кости, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычно-язычная мышца. Клетчаточное пространство подъязычной области сообщается с челюстно-язычным желобком, поднижнечелюстным треугольником, корнем языка, крылочелюстиым и окологлоточным пространствами и клетчаткой подъязычной области. В данной области находятся язычные лимфатические узлы, которые принимают лимфу от языка. Они расположены по ходу язычной артерии и вены на уровне подбородочно-язычной мышцы.

Основными источниками инфицирования считают пораженные патологическим процессом малые и большие коренные зубы нижней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Заболевание развивается остро и характеризуется тяжелым общим состоянием больных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, разговоре, усиливающаяся при движении языка. Для абсцессов и флегмон подъязычной области характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. Открывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в задние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой, покрыт налетом, не увеличен. Слизистая оболочка подъязычной области гипермирована, отечная, ткани инфильтрированы. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из-за отека надгортанника. При распространении гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется.

Абсцессы и флегмоны языка

Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка ча­ще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек. Больной жалуется на резкую боль при гло­тании и движении языком. При пальпации языка имеется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности. Флюктуация обычно не опреде­ляется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания.

Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка; снизу - челюстно-подъязычная мышца; снаружи - подбородочно- язычная и подъязычно-язычная мышцы пра­вой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндали­на, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова-Вальдейера (нёбные, трубные, глоточная и язычная миндалины).

Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка. Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распростра­няться с язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забы­вать о нагноении врожденных кист языка.

Клиника. При абсцессах и флегмонах корня языка больные жалуются на сильную боль в области его корня, которая иррадиирует в ухо. Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется наруше­ние дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух.

Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяет­ся густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отеч­ность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль.

боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная. Флюктуация обычно не определяет­ся, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим гнойным на­летом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной ко­стью.

Лечение. Оперативный доступ при гнойно-воспалительных процессах корня языка внеротовой. Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области. Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычные мышцы. Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу. Дренирова­ние последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем. Иногда при нарастающих явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы.

Оперативный доступ к гнойному очагу может быть как внутри-ротовым, так и внеротовым. Разрез производят со стороны полости рта, параллельно внутренней поверхности нижней челюсти. Длина его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения язычной артерии. К гнойному очагу проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани. При разлитом гнойно-воспалительном процессе разрез проводят в поднижнечелюстной области с рассечением части волокон челюстно-подъязычной мышцы, а дренирование гнойной раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) — почти изолированное пространство (рис.), ограниченное с внутренней стороны боковой стенкой глотки, спереди — восходящей частью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, снаружи — глубоким листком фасции околоушной железы.

Вдоль этого пространства проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis int.), нервы подъязычный, блуждающий, языко-глоточный, добавочный (nn. hypoglossus, vagus, glossopharyngeus, accessorius), к которым с внутренней стороны примыкает внутренняя яремная вена (v. jugularis int.). Через отверстие в глубоком листке фасции околоушной железы окологлоточное пространство сообщается с внутренним отделом ложа этой железы. Окологлоточное пространство связано с заглоточным пространством (см.). Книзу О. п. переходит в срединную щель шеи, находящуюся под телом подъязычной кости между средней и поверхностными фасциями шеи с одной стороны и глубокой фасцией шеи — с другой. У верхней апертуры грудной клетки срединная щель шеи переходит в средостение.

Острые воспалительные процессы в окологлоточном пространстве чаще протекают по типу абсцесса или флегмоны. Они могут возникать в результате проникновения вирулентной инфекции тонзиллогенным путем, одонтогенным, отогенным и со стороны околоушной железы.

При развитии окологлоточного абсцесса общее состояние больного резко страдает: высокая температура, иногда бывают ознобы, нарастает лейкоцитоз и ускоряется РОЭ. В результате воспалительного процесса во внутренней крыловидной мышце может развиться длительный тризм нижней челюсти. При осмотре глотки видны увеличение и выпячивание миндалины или участков боковой стенки глотки, отек мягкого неба. Наряду с увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов появляется диффузная очень плотная и болезненная припухлость в области угла нижней челюсти и по ее краю, иногда переходящая на околоушную железу. При одонтогенном окологлоточном абсцессе на первое место выступают воспалительные изменения в области задних отделов альвеолярных отростков нижней челюсти.

Лечение хирургическое с одновременным применением антибиотиков и сульфаниламидов. В первую очередь необходимо устранить очаг (тонзиллэктомия при паратонзиллярном абсцессе, экстракция зуба, трепанация сосцевидного отростка и пр.), а затем вскрывать окологлоточный абсцесс. При очень тяжелом состоянии больного приходится иногда вначале вскрывать абсцесс. В более сложных случаях вскрывают окологлоточный абсцесс или флегмону через шею. Для этого делают разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на протяжении верхней трети ее, начиная на 1 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают проходящие вместе двубрюшную и шило-подъязычную мышцы; последние оттягивают книзу. Тупым инструментом, а лучше указательным пальцем, проникают над этими мышцами в рыхлую клетчатку переднего отдела окологлоточного пространства, держась направления кверху и несколько кпереди, вскрывают гнойник и затем тампонируют рану или вводят в нее резиновый дренаж; накладывают несколько сближающих швов.

Под флегмоной дна полости рта понимают разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже так называемой мышечной диафрагмы дна полости рта. По существу — это флегмона подъязычной и подчелюстной областей^

Границы

Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подбородочной и подчелюстных областей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Основные источники и пути инфицирования

Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекци-онно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта, кожа подбородочной и подчелюстных областей, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного пространств.

Клиническая картина

Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание часто затруднено. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот. Резко выражены симптомы повышаться до 40°С, число лейкоцитов — о 12-15*10 /л и более, СОЭ резко возрастает. Отмечается выраженный сдвиг биохимических и иммунологических показателей, свидетельствующих о снижении неспецифической резистент-ности организма к инфекции и тяжелых метаболических расстройствах, в частности о развитии метаболического и дыхательного ацидозе.

Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный запах. Выражена разлитая припухлость тканей подбородочной и поднижнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным ря- дом. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Пальпация со стороны рта вызывает боль.

Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флегмоны дна полости рта, вызываемые гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, анаэробной микрофлорой. В литературе эти флегмоны описаны как ангина Людвига. Они характеризуются выраженной интоксикацией с преобладанием общих реакций организма над местными проявлениями инфекци-онно-воспалительного процесса.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жевательная и щечная области, окологлоточное пространство, средостение. Возможен тромбоз пещеристого синуса, а также возможно развитие сепсиса.

Лечение

При лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области проводится комплексная терапия.

В острой стадии заболевания, когда нарастают воспалительные явления, прогрессируют признаки поражения тканей челюстно-лицевой области, основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного'процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом больного. Достигается это двумя путями: проведением мероприятий, обеспечивающих снижение вирулентности инфекционного начала, и направленной регуляцией иммунологических реакций.

Снижение вирулентности инфекционного начала может быть обеспечено, в первую очередь, дренированием инфекционного очага путем рассечения мягких тканей над местом скопления гноя. Одновременно с дренированием инфекционного очага путем удаления инфекционного очага в челюсти путем удаления так называемого причинного зуба. Дренирование операционной раны после вскрытия инфекционного очага может быть осуществлено несколькими способами:

1) Введение хлопчатобумажных, летилан-лавсановых, полиэтиленовых выпускников, резиновых полосок (лент), трубок. Лучше использовать в качестве дренажей резиновые й полихлорвиниловые трубки, а

• также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Для лучшего оттока экссудата из раны сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, пропитанную 25% раствором сульфата магния или 10% раствором хлорида натрия. Смену повязки производят ежедневно до очищения раны и появления в ней грануляционной ткани. С появлением в ране грануляционной ткани повязки с гипертоническим раствором заменяют мазевыми повязками.

2) Диализ — промывание раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. Для диализа применяют растворы антибиотиков; антисептиков — димексида, этония, эктероцида; поверхностно-активных веществ — катамина, антибиотиков, сульфанола, биг-люконата хлоргексидина, протеолитических ферментов.

3) Прерывистое или постоянное отсасывание экссудата с помощью катетера, введенного в инфекционный очаг через операционную рану либо дополнительный разрез-прокол.

При дренировании инфекционно-воспалительных очагов в околочелюстных тканях со стороны полости рта дренаж плохо удерживается в ране и часто выпадает из нее. В подобных случаях следует ежедневно разводить края раны во рту до стихания воспалительных явлений и полного прекращения гнойных выделений.

Снижение вирулентности инфекционного начала достигается также путем подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания , нейтрализации их токсинов. Для этого проводят целенаправленную антибактериальную терапию. При гнилостно-некротических флегмонах, когда в ране часто обнаруживается анаэробная микрофлора, антибактериальную терапию антибиотиками целесообразно дополнить назначением метронидазола (в дозе 0,25-0.5 г 2 разв в день). У таких больных оправдана местная оксигенация путем периодической инсуффляции кислорода в рану через катетер. Выраженное антибактериальное действие оказывает ультрафиолетовое облучение раны.

У большинства больных развитие абсцессов и флегмон проявляется ги-перергаческой реакцией. Поэтому показана гаиосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты (димедрол, тавегал, супрастин), препараты кальция, производные кислоты (аскофен, асфен), а у больных с особо тяжелыми формами заболевания — глюкокортикоиды.

Некоторым больным показана пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, антигангрен-нозной сыворотки. Активизация иммунологических процессов, достигается приемом таких препаратов как пилокарпин или тимоген.

Для улучшения реологических свойств крови и коррекции гиперкоагуляции используют внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, поли-глюкина, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюкозы, гепарина. Необходимо осуществлять коррекцию водно-солевого и белкового баланса, а также улучшать деятельность и устранить нарушения функций со стороны различных систем и органов. Нужно следить за диурезом и при первых признаках задержки мочеотделения назначать диуретики (фуросемид).

Диета должна быть молочно-растительной, богатой витаминами, кроме того, внутрь или парентерально вводят препараты-витаминов A, Bl, B2, С, PP.

Ускорение заживления раны после ее очищения от некротизированной ткани достигается применением препаратов, стимулирующих тканевой обмен, физио- и диетотерпапией.

Оперативный доступ

При одностороннем поражении клетчатки поднижнечелюстной и подъязычной областей производят разрез кожи длиной 6-7 см в поднижнечелюстной области и раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюст-ного треугольника. Инфекционный очаг в подъязычной области дренируют внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку дна полости рта вдоль внутренней поверхности альвеолярного края нижней челюсти.

При двустороннем поражении производят наружные разрезы в правой и левой подчелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1-2 см. При необходимости дополнительно проводят внутриротовые разрезы для дренирования инфекционно-воспалительного очага в подъязычной области.

4. Больной, 30 лет, обратился в клинику с жалобами на отечность мяг­ких тканей и боль в области подбородка. Из анамнеза выяснено, что трое суток назад был избит неизвестными. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. При осмотре отмечается гематома в области подбородка слева, прикус не нарушен, ограничение открывания рта и смещение средней линии влево при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области заднего края ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области ветви нижней челюсти слева. Симптом "ступеньки" не выявляется. Какое заболевание можно предположить? Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза и составления плана лечения? Составьте план лечения. Ответ: перелом суставного отростка.,(открытый ментальный??) снимок, шинирование, установить проклдаку м/у жевательными зубами

Билет 29

1. Методика удаления отдельных групп зубов и корней на нижней челюсти. Демонстрация операции удаления зуба.

2. Болезни прорезывания зубов. Дистопия, ретенция, затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра. Принципы диагностики и лечения.

Этиология, патогенез

1. Дистопия, или аномалии положения зуба, связана с неправильным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, либо с патологией прорезывания зубов, обусловленной генетическими и экзогенными факторами. 2, Задержка своевременного прорезывания зубов — ретенция — может быть обусловлена:

а) дистопией зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, доброкачественной опухоли, одонтогенной кисты.

б) филогенетически обусловленным уменьшением размеров челюсти при сохранении числа зубов и их размеров.

в) нарушением роста челюсти в онтогенезе в связи с эндокринными нарушениями, перенесенным рахитом, авитаминозом, повреждением зоны роста челюстей в результате травмы, воспалительного процесса.

г) повреждением зубных фолликулов при травме и одонтогенных воспалительных процессах в области молочных зубов.

д) преждевременным удалением молочных зубов, а также чрезмерной задержкой их в лунке.

е) аномалией формы, размеров и положения соседних зубов. Клиника