3. Внутричерепные осложнения

А. Первичная риногенная гидроцефалия - токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии - возникает под воздействием воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Клиническихарактеризуется интенсивной головной болью, которая может сопровождатьсятошнотой и рвотой, симптомами со стороны глаз (снижение остроты зрения, по¬ражение отводящего, глазодвигательного, тройничного нерва). Б. Базальный арахноидит. Обусловлен гнойным и полипозным процессом в верхнечелюстных пазухах. Характеризуется резкими односторонними болями вы области лица и головы, поражение V, VI и VII пар черепных нервов.

В. Гнойный менингит - обычно развивается при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса (вследствие его тромбоза). Характерно острое начало, повышение температуры тела до 39-40 градусов, сильная головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, менингиальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), изменения в ликворе (повышение дав¬ления, помутнение, плеоцитоз).

Г. Менингоэнцефалит

- характеризуется наличием признаков менингита, к которым присоединяется очаговая симптоматика, потеря сознания. Отмечается тахикардия, аритмия, падение артериального давления.

4. Одонтогенный сепсис.

В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции:

1.Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с ме¬стным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболе¬ваний челюстно-линевой области.

2.Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15-10

дней.

3.Септицемия - характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела выше 38 градусов, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выяв¬ляются.

4.Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появле¬ние метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным пу¬тем из первичного очага. Для данной стадии характерны следующие симптомы: температура тела выше 38 градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, ане¬мия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемня, токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови пато¬генных микроорганизмов.

Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок. Пусковым моментом для развития шока является одномо¬ментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токси¬нами. При септическом шоке наблюдаются нарушения функции ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, органические повреждения. Летальность от септического шока в настоящее время остается очень высокой, составляя 50 % и более.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты:

• Ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных флегмон, абсцессов, гнойных затеков.

• Обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через ос¬новной разрез и выведенных через дополнительный (контрапертуру). Гнойный очаг промывают антисептиками.

• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

• Дезинтоксикационная инфузионная терапия.

• Иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина, анти¬стафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк)

• Симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных ор¬ганов и систем)

• Полноценное питание, витамины.

Диагностика

Прежде всего, диагноз основывается на клинической картине.

Для диагностики медиастенита важна рентгенография грудной клетки, для сепсиса — посев крови, для внутричерепных осложнений — исследование церебральной жидкости, глазного дна.

Принципы лечения

При медиастеиите необходимо оперативные вмешательство с целью дренирования гнойного очага. -Также при медиастените, как и при других видах осложнений необходимо проводить:

• интенсивную антибактериальную терапию в ударных и сверхударных дозах антибиотиков;

• иммунотерапию (у-глобулин);

• дезинтоксикационную терапию; • симптоматическую терапию.

3. Хирургические методы комплексного заболевания пародонта.

Лечение заболеваний пародонта целесообразно проводить комплексно с применением общей и местной терапии. Хирургический метод в лечении заболеваний пародонта проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых. Выскабливание грануляций и деэпитализацию десневого кармана.

Все вмешательства на пародонте возможно разделить на две группы. К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана:

Кюретаж пародонтального кармана закрытый.

Кюретаж пародонтального кармана открытый.

Гингивэктомия.

Лоскутные операции.

Апикально-смещенный лоскут.

Вторая группа включает в себя вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами специфических его поражений. Это:

Пластика уздечек и тяжей (френулотомия и френулоэктомия).

Вестибулопластика.

Операции по устранению рецессий.

Кюретаж. Целью кюретажа является удаление из пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, зубного камня, пораженного цемента. Выскабливание содержимого пародонтального кармана проводится специальными инструментами.

В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. Кюретаж показан при наличии карманов глубиной не более 4 мм, плотной десны, в отсутствие костных карманов. При более глубоких карманов предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных операций.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов-абсцессов, истонченной и фиброзно измененной десны (независимо от глубины кармана), поскольку фиброзно измененная стенка плохо прирастает к стенке зуба. А также при наличии костных карманов и подвижности зубов 3-4 степени.

Гингивэктомия.

Виды: Простая. Радикальная. Частичная.

Показаниями к простой гигивэктомии являются десневые караманы глубиной более 4-5 мм с горизонтальной, равномерной деструкцией альвеолярной кости; гипертрофический гингивит; фиброзное уплотнение десны; необходимость удлинения клинической коронки зуба перед ортопедическим лечением; обеспечение лучшей опоры для зажимов системы коффердама, при лоскутных операциях, при фиброматозе десен. Гингивэктомия противопоказана при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны.

Лоскутные операции. Используется для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т.е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости[5].В основе этих хирургических вмешательств лежит операция по Цешинскому-Видману-Нейману, которая проводится при глубине карманов более 6 мм. Суть заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей тщательной обработкой корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута. К настоящему времени предложено несколько десятков модификаций этой операции. Преимуществом этих операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте. Недостатком являются обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижноти зубов, гиперстезия дентина, косметический дефект.

Френулотомия.

Проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Проводят два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактоостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо.

Вестибулопластика.

Проводится при мелком преддверии полости рта и заключается в перемещении мимических мышц, прикрепляющихся к гребню альвеолярного отростка, вглубь преддверия полости рта.

Вестибулопластику применяют с целью создания условий анатомической ретенции полных съемных зубных протезов, для восстановления буферной функции преддверия полости рта при пародонтите фронтальных зубов, в случае мелкого преддверия полости рта, а также при эндоссальной имплантации, когда высокое прикрепление мышц к альвеолярному отростку вызывает ишемию и воспаление десневой манжетки функционирующих дентальных имплантатов. Заживление происходит вторичным натяжением или проводится закрытие раны с помощью свободных трансплантатов слизистой оболочки.

Операции по устранению рецессий.

Рецессии 1 и 2 устраняются хирургическим способом. При рецессиях классов 3 и 4 возможно только частичное устранение (Рецессия десны – это изменение уровня поверхности десны относительно поверхности зуба, которое ведет к обнажению корня зуба.) Перед проведением манипуляций необходимо устранить факторы, которые могут быть причинами развития рецессий. В настоящий момент существует множество модификаций хирургических вмешательств по устранению рецессий: Коронарно-смещенный лоскут, Методика латерально-смещенного лоскута, «Конвертная» методика с использованием субэпителиального небного лоскута.

При проведении вмешательств желательно, чтобы толщина слизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм.

Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и адекватное ортопедическое лечение

4. Больной, 40 лет, обратился в клинику с жалобами на припухлость и незначительную болезненность в области правой половины лица. Из анамнеза выяснено, что двое суток назад был избит неизвестными. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. При осмотре определяется значительная отечность мягких тканей подглазничной области и боковой по­верхности носа справа. Больной отмечает снижение чувствительности кожи в подглазничной области чувство онемения в области фронтальных зубов и премоляров справа. Пальпация костных образований данной об­ласти затруднена из-за выраженного отека мягких тканей лица справа. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы, чтобы поставить окончательный диагноз и составить план лечения? Какие обследования необходимо провести для этой цели? Ответ: перелом скулоорбитального комплекса, рентген, КТ, репозиция крючком Лимберга, остеосинтез, пневматизированным баллоном.

Билет 33

1. Операция удаление 14 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

Инфраорбитальная анестезия (верхн передние и средние альвеолярные ветви).

Щипцы с с-образным изгибом, щечки несходящиеся.

2. Осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения. Профилактика.

К осложнениям острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО относятся:

1. Медиастинит

2. Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

3. Внутричерепные осложнения

А. Первичная риногенная гидроцефалия

Б. Базальный арахноидит

В. Гнойный менингит

Г. Менингоэнцефалит

4. Сепсис