1. Методы исследования.

Сначала необходимо произвести осмотр наружного носа и проекций околоносовых пазух на лицо.

Пальпация передней и нижней стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположить на лбу над бровями и мягко надавить, затем переместить большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему её углу и также надавить. Пропальпировать точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук расположить в собачьей ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавить. Пропальпировать точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Методика передней риноскопии и эндоскопии была уже описана в предыдущей главе.

6. Задание на самоконтроль.

1) Перечислить основные функции околоносовых пазух.

2) В какие отделы носа открываются устья околоносовых пазух?

3) Какие стенки имеет верхнечелюстная пазуха?

4) Какие стенки каких околоносовых пазух можно пропальпировать?

Глава 3 Методы исследования, клиническая анатомия и физиология глотки и пищевода.

1. Основная цель занятия: ознакомиться с клинической анатомией и физиологией глотки и пищевода, овладеть методами исследования глотки и получить представление о современных методах исследования пищевода. Уметь сопоставить объективную фарингоскопическую картину с полученными теоретическими сведениями о нормальной анатомии и физиологии глотки.

2. Мотивационная характеристика цели.

Глотка и пищевод являются органами, реализующими жизненно важные функции - дыхательную и пищепроводную. При различных заболеваниях глотки и пищевода эти функции нарушаются, что может привести к достаточно тяжелым последствиям.

Важность изучения данной темы обусловлена так же топографической анатомией глотки и окологлоточного пространства - близостью крупных сосудов (внутренняя сонная артерия), сообщением парафарингеального пространства со средостением, что делает некоторые заболевания глотки опасными для жизни.

Многие заболевания глотки (такие, как ангины, паратонзиллярные абсцессы и т.д.) важны не только для отоларингологов, но и для врачей общей практики, так как зачастую эти больные вначале обращаются именно к ним. С острыми заболеваниями глотки может столкнуться врач любой специальности, поэтому каждый врач должен обладать простейшими навыками фарингоскопии, уметь отличить и знать клинические проявления таких опасных заболеваний, как дифтерия, паратонзиллярный абсцесс и др.

3.Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация

Ю. М. Овчинников «Оториноларингология». Учебник для студентов медицинских вузов, Москва «Медицина», 2003г., с.49-52.

Муляжи, слайды, плакаты по теме «анатомия, физиология и методы исследования глотки и окологлоточного пространства».

Набор инструментов для осмотра ЛОР-органов.

4. Блок информации

Анатомия глотки

Глотка представляет собой полый орган, соединяющий верхние отелы пищеварительного тракта и дыхательные пути. Начинаясь от основания черепа, на уровне нижнего края перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, достигая 12-14 см в длину. Ширина глотки составляет в среднем от 3,5 см на уровне ее верхних отделов до 1,5 см в области ее перехода в пищевод (это место является наиболее узкой частью всего пищеварительного тракта, исключая аппендикс). Стенки глотки состоят из 4-х слоев

• Слизистая оболочка в верхней части глотки (носоглотке), являясь продолжением слизистой оболочки полости носа, покрыта многорядным (псевдомногослойным) мерцательным эпителием респираторного типа и содержит много желез. Как и в полости носа, подслизистого слоя в носоглотке нет. Слизистая оболочка среднего и нижнего отдела глотки выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием с малодифференцированной базальной мембраной.

• Фиброзная оболочка (глоточный апоневроз, фарингобазиллярная фасция) залегает сразу под слизистой оболочкой, снаружи к ней прилегают мышца глотки. Мышечная оболочка залегает под фиброзной и в свою очередь подразделяется на 2 слоя:

• Внутренний слой, представленный вертикально направленными мышцами, поднимающими глотку. К ним относятся шилоглоточная (m. Stylopharyngeus), трубноглоточная (m. Salpingopharyngeus) и небноглоточная (m. Palatopharyngeus) мышцы. При сокращении этих мышц глотка приподнимается кверху, способствуя перемещению пищевого комка книзу. Действуя совместно с мышцами, сжимающими глотку, они обеспечивают перистальтические движения.

• Наружный слой представлен тремя мышцами, сжимающими глотку - верхним, средним и нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, ее пучки идут назад к средней линии задней стенки глотки, образуя верхнюю часть срединного глоточного шва. Часть пучков верхнего констриктора начинается и от хрящевой части слуховой трубы, таким образом, участвуя в ее функции. Эта мышца частично прикрывает средний констриктор глотки, начинающийся от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки и также заканчивающийся на глоточном шве, где встречаются волокна с обеих сторон. В свою очередь, средний констриктор глотки частично прикрывает нижний констриктор (так что эти три мышцы расположены наподобие черепицы). Последний берет начало от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща и, подобно двум верхним сжимателям глотки, своим прикреплением сзади формирует глоточный шов. Нижний констриктор глотки состоит из двух частей: щитоглоточную, с косым расположением мышечных пучков, и перстнеглоточную, в которой пучки расположены горизонтально. Между этими двумя частями расположена так называемая «дигисценция Киллиана», где могут возникать грыжи, в том числе как осложнение эзофагоскопии.

• Наружная фасция (Fascia buccopharyngea) покрывает наружную поверхность мышечной оболочки. Выше верхнего края верхнего сжимателя глотки она соединяется с фиброзной оболочкой глотки (фарингобазиллярной фасцией).

В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний- ротоглотка, и нижний- гортаноглотка.

Носоглотка выполняет дыхательную функцию, она сообщается с полостью носа, средним ухом и ротоглоткой. Стенки носоглотки, в отличие от нижележащих отделов, неподвижны и не спадаются. Сверху носоглотка фиксирована к основанию черепа, снизу переходит в ротоглотку (границей считают плоскость, проведенную через твердое небо). Спереди носоглотка посредством хоан соединяется с полостью носа. На боковых стенках, на расстоянии 1, 25 см од задних концов нижних раковин, находятся глоточные устья слуховых труб. Сверху и сзади они ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края каждого валика книзу идет трубно-глоточная складка (plica salpingopharyngeus), содержащая одноименную мышцу. Позади устья слуховой трубы и трубного валика с каждой стороны находится глоточный карман, или ямка Розенмюллера, содержащая, как правило, лимфоидную ткань (трубные миндалины). В области купола носоглотки лимфоидная ткань образует глоточную миндалину, хорошо развитую только в детском возрасте. Глоточная миндалина имеет вид выпуклого четырехугольника и состоит из 4-6 долек, расположенных саггитально. Во время активного роста лимфоидной ткани глоточная миндалина может значительно увеличиваться, частично или полностью закрывая хоаны и устья слуховых труб. С возрастом глоточная миндалина подвергается инволюции, и у взрослых она как правило отсутствует.

Средний отдел глотки - ротоглотка - участвует в проведении как воздуха, так и пищи. Сверху она сообщается с носоглоткой, причем во время глотания отделяется от нее небной занавеской. Спереди ротоглотка сообщается с ротовой полостью посредством зева. Зев ограничен: сверху - краем мягкого неба, с боков - передними и задними небными дужками, снизу - корнем языка. Сзади ротоглотка граничит с третьим шейным позвонком, а внизу переходит в гортаноглотку. На границе гортано- и ротоглотки перекрещиваются дыхательный и пищеварительные пути. Функционирование данного перекреста обеспечивается клапанным механизмом, в котором участвуют мягкое небо и надгортанник, открывая путь либо пищевому комку, либо струе воздуха. При глотании мягкое небо поднимается, а надгортанник опускается, дыхательный путь оказывается изолированным от пищеварительного, исключая попадание пищи в верхние и нижние отделы дыхательных путей.

В средней части мягкого неба имеется удлинение, которое называется язычком (uvula). С боков мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы. В задних дужках находятся небно-глоточные мышцы (m. Palatopharyngeus), в передних - небно-язычные (m. Palatoglossus). При сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. Сверху в мягкое небо так же вплетаются две мышцы - мышца поднимающая мягкое небо(m.levator veli palatini) и мышца напрягающая мягкое небо(m.tensor veli palatini). При сокращении мышцы, поднимающей мягкое небо, последнее поднимается и прижимается к задней стенке, и таким образом ротоглотка оказывается изолированной от носоглотки. Мышца, напрягающая мягкое небо, напрягает его и растягивает в стороны. Кроме того, обе мышцы участвуют в перистальтике слуховой трубы: мышца, поднимающая мягкое небо расширяет ее просвет, а мышца, напрягающая мягкое небо его сужает, однако при этом расширяется устье трубы.

Между небными дужками находятся небные миндалины (первая и вторая миндалины лимфоидного кольца Пирогова- Вальдейра).

Лимфоидное кольцо Пирогова- Вальдейра включает следующие миндалины

• Небные миндалины (№1,2) Подробнее анатомические и клинические особенности см. ниже.

• Глоточная миндалина (непарная, №3), располагается в области купола носоглотки и была рассмотрена в соответствующем разделе.

• Язычная миндалина (непарная, №4) расположена на корне языка и может сообщаться с нижними полюсами небных миндалин. В язычной миндалине, по сравнению с небными, сильнее развита сеть кровеносных сосудов, в дно мелких и слаборазвитых крипт открывается значительно больше протоков слизистых желез.

• Трубные миндалины (№5,6) расположены в носоглотке, позади устьев слуховых труб (в так называемых «ямках Розенмюллера»). В них представлена в основном лимфоидная ткань, фолликулы встречаются редко. Гипертрофия трубных миндалин может приводить к нарушению вентиляционной функции слуховой трубы.

• Скопления лимфоидной ткани, не образующие миндалин, однако также имеющие функциональное и клиническое значение:

• Гранулы лимфоидной ткани на задней стенке глотки

• Скопления лимфоидной ткани позади задних небных дужек - боковые валики глотки. При гипертрофии и воспалении гранул или боковых валиков возникает гипертрофический фарингит (гранулезный или боковой)

• Лимфоидная ткань у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки

Гортаноглотка является нижней частью глотки, книзу воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Границей между рото- и гортаноглоткой служит верхний край надгортанника и корень языка. Позади гортаноглотки располагаются шейные позвонки С4-С5, впереди - гортань, так что ее задняя стенка является передней стенкой гортаноглотки. В гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу - грушевидные карманы (синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод.

Кровоснабжение глотки.

Кровоснабжение верхнего и среднего отелов глотки осуществляется в основном восходящей глоточной артерией (a.pharyngea ascendens), являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кроме того, в кровоснабжении принимают участие ветви от верхнечелюстной, лицевой и язычной артерий. Кровоснабжение нижнего отдела глотки осуществляется ветвями непосредственно наружной сонной артерии и верхней щитовидной артерией.

Венозная кровь собирается в венозные сплетения, одно из которых располагается в мягком небе, другое - на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки. Из венозных сплетений кровь собирается в глоточные вены, спускающиеся по ходу восходящей глоточной артерии и впадающие несколькими стволами во внутреннюю яремную вену.

Иннервация глотки.

Иннервация глотки осуществляется ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов, а так же гортаноглоточными ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.

Функции глотки.

• Дыхательная функция

• Пищепроводная функция

В результате глотания - сложного рефлекторного акта - пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Глотание состоит из трех фаз: 1) ротовая (произвольная) 2) глоточная (непроизвольная быстрая) 3) пищеводная (непроизвольная медленная). При глотании мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, разобщая носо- и ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом перекреста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с помощью мягкого неба и надгортанника.

• Защитная функция

В защитной функции глотки могут быть выделены два механизма: рефлекторный, возникающий при раздражении чувствительных окончаний глоточного сплетения, и комплекс микробных защитных факторов.

При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению инородного тела и способствуют выталкиванию его наружу. К защитным глоточным рефлексам так же относятся кашель и рвота.

Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту, следует отметить: 1) движение ресничек мерцательного эпителия (в носо- и гортаноглотке), в результате чего со слюной и слизью удаляются попавшие в глотку бактерии; 2) бактерицидные свойства слизи и слюны, благодаря содержащимся в них лизоциму и IgA. 3) защитная функция лимфаденоидного глоточного кольца.

• Голосо- и речеобразовательная функция

Звуковые колебания, формирующиеся в гортани, усиливаются благодаря резонаторных свойств глотки. Глотка принимает участие в окончательном формировании звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости носа происходит патологическое изменение тембра голоса - гнусавость.

Вкусовой анализатор

Вкусовые ощуще­ния воспринимают вкусовые сосочки: грибовидные, листовидные, желобовидные и нитевидные. Три из четырех типов сосочков содержат вкусовые почки (вкусовые луковицы). Грибовидные сосочки расположены на передней 2/3 языка, содержат около 750 гри­бовидных вкусовых почек, причем каждый со­сочек - до 18 вкусовых почек. Листовидные сосочки расположены на задне-латеральной поверх­ности языка и содержат до 1300 вкусовых почек. От 8 до 12 желобовидных сосочков располагаются в задне-дорсальной части языка. Общее число желобовидных вкусовых почек достигает 2400, составляя примерно половину всех вкусовых почек ротовой полости. Нитевидные сосочки распределены по всей дорсальной поверхности языка, лишены вкусовых почек, но помогают сохранять вкусовые ощу­щения.

Основные вкусовые ощу­щения - сладкое, соленое, кислое и горькое - воспринимаются вкусовыми рецепто­рами (вкусовыми почками) на любом участке языка. Мягкое небо, гортань, глотка, надгортанник содержат внесосочковые вкусовые почки, распо­ложенные внутри клеток эпителия.

Вкусовые почки языка иннервируют три черепных нерва: барабанная стру­на иннервирует вкусовые почки всех грибовид­ных сосочков, а также некоторые почки листовидных сосочков. Язычная ветвь языкоглоточного нер­ва иннервирует остальные вкусовые почки листовидных сосочков, а также желобовидные сосочки. Блуждающий нерв иннервирует вкусовые почки надгортанника и гортани.

Три пары черепных нервов - лицевой, языкоглоточный и блуждающий - имеют свой первый вкусовой центр в ядре солитарного тракта продолговатого мозга. Вкусовой центр ствола мозга воздействует на поведение, связанное с приемом пищи и отказом от нее. От ядра солитарного тракта аксоны нервных клеток идут к вентро-постеро-медиальным ядрам в таламусе. От таламуса проводящий путь идет к вкусовому центру коры мозга. Предполагается, что все проводящие пути являются односторонними. Кроме того, волокна тройничного нерва, иннервирующие ро­товую полость, чувствительны к химическим раздражителям, что является составляющей общей химической чувствительности организма и служит как защитный механизм для предупреждения о наличии потенциально опасных химических веществ.

Анатомия пищевода.

Пищевод начинается позади перстневидного хряща, что соответствует границе 5 и 6 шейных позвонков и заканчивается на уровне 11 грудного позвонка, на высоте прикрепления 7 реберного хряща к грудине. Длина пищевода взрослого человека 23-25 см. У новорожденных – 15 см, у годовалых – 22-24 см. Длина отдельных частей пищевода неодинакова: так, длина шейной части 4-4,5 см, грудной – 14-16 см, брюшной – 2-4 см.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Границей между шейным и грудным отделом является линия, проведенная на уровне яремной вырезки грудины. Грудной отдел простирается внизу до уровня прохождения пищевода через диафрагмальное отверстие, а брюшной – от диафрагмы до впадения в желудок.

Шейный отдел пищевода располагается на высоте 7 шейного позвонка позади и несколько влево от начальной части трахеи, между глоткой, кончающейся на уровне перстневидного хряща гортани, и верхним отверстием грудной клетки.

От уровня верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмы продолжается грудной отдел, располагается он в заднем средостении.

Брюшной отдел занимает отрезок между диафрагмой и желудком. Движения диафрагмы и смещения желудка влияют на длину и толщину пищевода в этом отделе. Степень наполнения желудка пищей, вздутие его также изменяют размеры брюшного отдела пищевода.

В грудном отделе пищевод зияет (вследствие отрицательного давления в грудной полости), а в остальных (шейной и диафрагмальной частях) – находится в спавшемся состоянии и расширяется только в момент прохождения пищи. Пищевод имеет три анатомических сужения. Первое сужение находится в начале пищевода, называемое ртом пищевода. Оно расположено на расстоянии 15 см от зубного края и обусловлено тем, что волокна нижнего констриктора глотки, собираясь в мышечный пучок, действует, как сфинктер и образуют перед входом в пищевод нечто вроде жома «уста пищевода». В этом месте от заднего отдела гипофаринкса выпячивается венозное сплетение, образующее так называемую губу «рта» пищевода. Второе сужение - бронхиальное, находится на середине пищевода, там, где он сдавлен аортой, лежащей слева и сзади, и левым бронхом, расположенным впереди, на уровне бифуркации трахеи. Третье сужение – нижнее (диафрагмальное) - находится в месте прохождения пищевода через диафрагму. Физиологических сужений два: аортальное - в области пересечения с аортой и кардиальное – при переходе пищевода в желудок. Физиологические сужения видны только у живых, анатомические сохраняются и на трупе. Наличие сужений в просвете пищевода, а также отклонение его от средней линии, по мнению некоторых авторов, играет известную роль в развитии патологии. Задержка инородных тел в области второго сужения пищевода обусловлена не только сужением просвета в этом месте, но и горизонтальным направлением участка перед сужением. В силу этих причин и ожоги пищевода в местах сужений бывают сильнее выражены.

В стенке пищевода различают три слоя: мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. В окружности пищевода имеется рыхлая клетчатка (tunica adventitia),являющаяся продолжением позадиглоточной клетчатки. По ней воспалительные процессы из заглоточной и окологлоточной области могут переходить на заднее средостение.

Мышечная оболочка в верхнем отделе пищевода является продолжением поперечнополосатых мышечных волокон глотки, способных быстро и сильно сокращаться, что необходимо для проталкивания пищевого комка по направлению к желудку. В среднем отделе пищевода поперечнополосатые волокна частично заменяются гладкими, в нижнем отделе – мышечные волокна гладкие, обеспечивают перистальтические сокращения пищевода. В наружном отделе мышечного слоя мышечные пучки располагаются продольно, а во внутреннем слое – циркулярно. Между двумя мышечными слоями находится мышечно-кишечное парасимпатическое сплетение (ауэрбаховское), а также подслизистое сплетение (Мейснера).

Кровоснабжение пищевода.

Пищевод снабжается кровью из нескольких источников. В шейном отделе пищеводные артерии (a.oesophageae) являются ветвями нижней щитовидной артерии. Грудной отдел питается несколькими веточками, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, а брюшной отдел – из диафрагмальной артерии (a. phrenica) и левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra). Артерии между собой образуют многочисленные анастомозы.

Пищеводные вены (v. v. oesophageae) отводят кровь из шейного отдела пищевода в нижние щитовидные вены (v. thyreoideae inferiors), а из грудного отдела - в непарную (v. azygos) и полунепарную (v. hemiazygos) вены. Внизу венозная сеть пищевода находится в связи с системой воротной вены (через коронарную вену желудка).

Лимфатические сосуды образуют в стенке пищевода поверхностную и глубокую сеть. Поверхностная сеть берет свое начало в толще мышечной стенки, а глубокая сеть залегает в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе пищевода происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные лимфоузлы, а в грудном и брюшном отделе – в лимфоузлы кардиальной части желудка и частично в паратрахеальные и паратрахеа – бронхиальные узлы, лежащие вдоль правой полуокружности начальной части нисходящей аорты.

Иннервация пищевода.

Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. Веточки блуждающего нерва ниже дуги аорты отходят от пищевода непосредственно, а выше (в шейном отделе пищевода) – от возвратных нервов. Ветви симпатического нерва достигают пищевода частью в составе возвратных нервов или в стволе блуждающего нерва, частью непосредственно. Двигательным нервом для поперечнополосатой мускулатуры считают блуждающий нерв, для гладкой мускулатуры - симпатический нерв.

Физиология пищевода.

Пищевод продвигает питательные вещества ото рта к желудку и предотвращает обратный выброс пищи. Первая функция осуществляется посредством непроизвольной перистальтики, возбуждаемой процессом продвижения пищевого комка из ротоглотки. Вторая функция осуществляется посредством тонического закрытия нижнего пищеводного сфинктера.

Стенка пищевода совершает перистальтические сокращения, как после глотательного движения, так и при прохождении по просвету пищевода пищевого комка. Перистальтические сокращения начинаются лишь с уровня бифуркации трахеи, верхние же отделы пищевода совершают только единичные сокращения.

5. Методы исследования

Фарингоскопия

Для осмотра ротоглотки требуется шпатель и лобный рефлектор. Врач садится перед пациентом, держа шпатель в левой руке (большой палец помещают снизу шпателя, а указательный, средний и безымянный - сверху), правую руку кладут на голову пациента. Шпатель помещают на боковую поверхность языка и отдавливают его книзу. Луч рефлектора направляют на осматриваемую часть ротоглотки.

При фарингоскопии видны следующие анатомические структуры:

-задняя стенка глотки (в норме - влажная, розового цвета)

-мягкое небо; его нижний край ограничивает сверху зев, с боков зев ограничен небными дужками, а снизу - корнем языка

-передние небные дужки (небно-язычные), внутри которых проходят небно-язычные мышцы

-задние небные дужки (небно-глоточные), внутри которых имеются одноименные мышцы

-небные миндалины, располагающиеся в углублении между небно-язычной и небно-глоточной дужками

-язычная миндалина, располагающаяся у корня языка.

Комментарий. Нельзя помещать шпатель на корень языка или по его средней линии, так как это усиливает рвотный рефлекс.

Существуют методы объективного исследования пищевода. Наиболее простым и удобным является рентгеновское исследование. Оно производится с введением контрастного вещества (сернокислый барий). Рентгеновское исследование, кинофарингография (с проглатыванием бария) дает возможность оценить тоническую и транспортную функции пищевода. Таким образом, удается определить локализацию, протяженность сужения, но далеко не всегда можно решить вопрос о характере изменений; порою трудно заключить о том, какого они происхождения – органического или функционального.

Эти моменты уточняются при эзофагоскопии. При проведении эзофагоскопии можно взять кусочек ткани, подозрительный на злокачественное новообразование для гистологического исследования. При обнаружении доброкачественных опухолей и инородных тел эзофагоскопия из диагностической процедуры превращается в лечебную.

Противопоказания для эзофагоскопии: выраженная сердечная недостаточность, атеросклероз, высокая степень гипертонии, стенозы гортани и трахеи. Резко выраженная аневризма аорты, острые воспалительные процессы пищевода считаются абсолютными противопоказания. В отдельных случаях, например при ущемленных инородных телах пищевода, когда имеется жизненная необходимость, эндоскопию пищевода производят и при наличии этих заболеваний, но с особой осторожностью.

Эзофагоскопию можно проводить под наркозом или местным обезболиванием. Используются эзофагоскопы жесткие и гибкие, с волокнистой оптикой, с дистальным или проксимальным освещением. Жесткая эзофагоскопия лучше переносится пациентом под наркозом. Гибкие эндоскопы легко проходят от ротоглотки в пищевод, и процедуру можно выполнять под местной анестезией.

Как правило, эзофагоскопию производят натощак, так как возникающая при переполненном желудке рвота затрудняет исследование.

Перед эзофагоскопией нужно измерить температуру, пульс у больного, осмотреть полость рта, глотку, гортань, извлечь съемные протезы, если таковые имеются.

Довольно широкое применение при эзофагоскопии находят широкое применение инъекции раствора промедола 1-2%-1,0 мл. Препарат обладает обезболивающим и спазмолитическим действием. Выраженное аналгизирующие свойство препарата способствует снижению болевых и неприятных ощущений, возникающих от надавливания трубкой эзофагоскопа на передний зубы и позвоночник, а, кроме того, можно использовать более слабые, а, следовательно, и менее токсичные местноанестезирующие средства.

Выраженное снотворное свойство препарата оказывает и успокаивающие действие на больного, пугающего эзофагоскопии. В связи со снижением тонуса мускулатуры в верхнем отделе пищевода, а также уменьшением общей рефлекторной возбудимости и мышечной расслабленности больного облегчается преодоление основного препятствия – входа в пищевод. Наконец, если имеется спазм стенок пищевода вокруг застрявшего инородного тела, то действие препаратов облегчает извлечение инородного тела и уменьшает возможность травмы стенок пищевода. Раствор промедола вводят за 30-60 мин до осмотра с местной анестезией, распыляя 3% раствор дикаина непосредственно перед исследованием. Больным с повышенной саливацией перед исследованием одновременно с промедолом подкожно вводят 1,0 мл 1% раствора атропина

Эзофагоскопию проводят в сидячем или лежачем положении, на том или другом боку.

Исследуемый свободно, без всякого напряжения, открывает рот и высовывает язык, который врач удерживает через марлевую салфетку левой рукой, одновременно защищая передние зубы указательным пальцем. Трубку эзофагоскопа вводят по языку почти горизонтально. Исследуемый пациент при этом вытягивает шею, как бы стараясь наползти на трубку.

Как только покажется верхний край надгортанника, трубку переводят в строго срединное положение, проксимальный конец ее одновременно приподнимают, а дистальный опускают, оттягивают кпереди и продвигают глубже. Клюв трубки скользит по надгортаннику и находится теперь над входом в пищевод.

Проведение инструмента в начальное отверстие пищевода – самый ответственный момент эзофагоскопии. В этом месте нередко встречаются затруднения.

Главным препятствием для проникновения трубки бывает спазм нижнего констриктора глотки и мышц пищевода. Именно для того, чтобы преодолеть этот спазм, и вспрыскивают указанные лекарственные вещества. Иногда, подведя трубку к входу в пищевод, нужно некоторое время выждать. Примерно через полминуты спазм исчезает и удается войти в пищевод.

При грубом манипулировании и неправильном положении головы может быть ранена задняя стенка глотки.

В момент проведения трубки, вследствие сильного надавливания на гортань, может наступить асфиксия. Она быстро проходит после удаления трубки.

При продвижении трубки осматривают просвет и стенки пищевода. Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет интенсивно розовый цвет. Обычно видны складки, особенно в тех частях пищевода, где стенки легко спадаются. Слизь, заполняющая просвет пищевода отсасывают с помощью специального отсоса.

Эзофагоскопия вполне безопасное вмешательство, если оно производится по достаточным показаниям, с соблюдением всех правил является методом, позволяющим при жизни больного осмотреть пищевод, не нарушая его целостности, а также при надобности под контролем зрения удалить инородное тело, сделать биопсию, удалить доброкачественное новообразование.

6. Задания на самоконтроль

1. Назовите слои, составляющие стенки глотки

2. Назовите мышцы:

1. Поднимающие глотку

2. Сжимающие глотку

3. Участвующие в перистальтике слуховой трубы

4. Участвующие в движении мягкого неба

3. Назовите миндалины лимфоидного кольца Пирогова- Вальдейра. В чем отличие небных миндалин?

4. Назовите анатомические структуры, ограничивающие зев.

5. Назовите нервы, иннервирующие глотку

6. Назовите сосуды и нервы, проходящие в окологлоточном пространстве.

7. Перечислите функции глотки

8. Перечислите методы исследования глотки

9. Какие анатомические образования можно увидеть в носоглотке при задней риноскопии?

10. Назовите анатомические и физиологические сужения пищевода?

11. Какие существуют методы исследования пищевода?