Электрическая кардиоверсия:

Эффективный метод восстановления синусового ритма. Наиболее эффективный метод – биполярный (двухфазный) импульс заряда, так как при нем требуется меньше энергии – до 200 ДЖ, чем при монофазном – до 360 Дж. В России используется весьма эффективный вид двухфазного импульса – двухфазный квазисинусоидальный классический импульс Гурвича- Венина.

Разряд наноситься синхронизировано с комплексом QRS не в «уязвимый» период (уменьшение риска индукции ЖТ и ФЖ). Электроды накладывают чаще передне-задним, чем передне-боковым способом. После восстановления ритма необходимо мониторировать ЭКГ не менее 3 часов. Эндокардиальная кардиоверсия может быть использована при инвазивных вмешательствах и при отсутствии КВД или ЭКС.

Осложнения электрической кардиоверсии:

1. тромбэмболия – 1-2 %

2. ожоги кожи

3. длительная остановка СУ

4. ЖТ или ФЖ

5. гипоксия и гиповентиляция (наркоз)

6. гипотония

7. отек легких – редко.

При имплантированном водителе ритма или КВД электроды на расстояние более 6-8 см от места имплантации устройства и электроды передне-задним способом. После проверить антиаритмическое устройство.

После ЭКВ могут быть рецидивы:

1. немедленный – первые минуты

2. ранний – первые 5 дней

3. поздний – более 5 дней.

Факторы предрасполагающие к рецидиву ФП: возраст, длительность ФП, размер ЛП, ИБС, митральный стеноз, число рецидивов, заболевания легких, ранние НЖЭС (Р на Т). Повторная кардиоверсия целесообразна при выраженной симптоматике пароксизмов ФП и неэффективности других методов лечения – IIb C.

Амиодарон, пропафенон, соталол, назначенные перед кардиоверсией уменьшают риск рецидива – IIa B. Для контроля ЧСЖ перед электрической кардиоверсией могут быть введены бета-блокаторы и недигидропиридиновые АК, но это не повышает шанс успеха кардиоверсии – IIb C.

Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами – III C!!!

Катетерная аблация при фп:

Показана при сохраняющихся симптомах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и при нормальных размерах ЛП и нормальной или минимально сниженной функции ЛЖ – I A. По последним данным РЧА более эффективна в целях контроля ритма, чем медикаментозная антиаритмическая терапия. Однако, при этом в большинство из исследований включались больные с пароксизмальной формой ФП и минимальным органическим повреждением сердца. В исследованиях MANTRA-PAF и RAAFT II при сравнении РЧА и медикаментозной антиаритмической терапии было выявлено преимущество РЧА в качестве контроля клинических проявлений ФП и качестве жизни, однако общее число эпизодов ФП было не различимо. Хирургическая аблация по результатам исследования FAST более эффективна, чем РЧА, но сопровождается большим числом осложнений. Таким образом, в настоящее время РЧА наиболее эффективна и целесообразно у не пожилых пациентов с пароксизмальной ФП и минимальным органическим поражением сердца, у которых присутствуют выраженные клинические проявления ФП, а антиаритмическая терапия была не эффективна или не столь целесообразна (молодые пациенты) – I A. Подчеркивается большая важность квалификации и опыта специалиста, проводящего РЧА.

Основная мишень РЧА – полная изоляция устьев легочных вен от миокарда левого предсердия - IIa A.

При выборе катетерной аблации следует учитывать:

1. функциональную и транспортную функцию ЛП, его размер и анамнез аритмии,

2. наличие и тяжесть основного заболевания,

3. возможные альтернативы,

4 . предпочтения больного.

Чаще всего проводят при пароксизмальной ФП и резистентности к минимум одному препарату. Особенно эффективен данный метод при пароксизмальной форме и минимальном поражении сердца. При персистирующей форме ФП и выраженной симптоматике и отсутствии выраженного органического поражения миокарда эффективность катетерной аблации до конца не изучена – IIa A. При выраженном поражении миокарда стоит рассмотреть вопрос первичной катетерной аблации. При симптомной пароксизмальной ФП и умеренным увеличением ЛП или ХСН можно рассматривать в случаях, когда антиаритмическая терапия, включая амиодарон, не эффективна – IIb A. У больных с симптомной пароксизмальной ФП, не страдающих серьезным поражением миокарда, целесообразность проведения катетерной аблации перед началом антиаритмической терапии можно рассматривать в случаях, когда симптомы сохраняются несмотря на адекватный контроль ЧСС – IIb B. При персистирующей форме ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии катетерная аблация может применяться – IIb C. При рецидиве в первые 6 недель после РЧА рекомендуется выжидательная тактика – IIa B.

Подготовка к РЧА включает ЭКГ, Эхо-КГ, ЧП-ЭхоКГ и МРТ или МСКТ для уточнения поражения ЛП.

Осложнения РЧА:

1. тромбэмболия

2. стеноз/окклюзия легочной вены

3. предсердно-пищеводный свищ

4. тампонада сердца

5. повреждения диафрагмального нерва

6. повреждение пищевода

7. артериовенозная фистула

8. формирование аневризмы

9. лучевой ожог

10. повреждение МК

11. ОКС

12. воздушная эмболия

13. гематома в месте пункции.

Варианты катетерной аблации: радиочастотный, ультразвуковой, лазерный, криоаблация.

Непосредственно после РЧА при ФП дают нефракционированный гепарин или НМГ, а затем терапией моста переходят на длительные антикоагулянты – IIa C. Но в некоторых центрах при РЧА варфарин не отменяют – IIa B.

Контроль после РЧА через 3 месяца.

Хирургическая аблация при ФП (прежде всего операция – «лабиринт») сейчас проводиться редко, в основном при операциях на сердце – IIa C (симптомная ФП), IIb C (бессимптомная ФП), без хирургических вмешательств при неэффективной катетерной аблации - IIb C. Также в последнее время стали проводить аблации вегетативных ганглиев.

Сопутствующая терапия ФП:

1. ИАПФ и БРА – противофибротическое действие и лечение сопутствующих ССЗ. Доказано эффективны в первичной профилактике ФП, особенно при ХСН со сниженной ФВ – IIa A, а также при АГ с ГЛЖ – IIa B; по некоторым данным в плане вторичной профилактики влияет на частоту пароксизмов ФП (противоречиво) - IIb B. Для первичной профилактики ФП у больных без ССЗ не рекомендуется – III C.

2. антагонисты альдостерона – препятствуют фиброзу и ремоделированию, но до конца не установлено; возможно применение с ХСН и АГ.

3. статины – уменьшают воспаление, лечение сопутствующих ССЗ, но данные неоднозначны; целесообразно в плане первичной профилактики после операции КШ – IIa B, а также при ИБС и ХСН – IIb C.

4. полиненасыщенные жирные кислоты – нет надежных данных.

При развитии ОНМК или ТИА на фоне ФП нужно экстренно выполнить диагностику (МРТ или КТ) и решать вопрос о реваскуляризации ЦНС.

Факторы риска тромбэмболий при ФП:

1. перенесенные ОНМК или ТИА

2. возраст

3. АГ

4. СД

5. органическое поражение сердца

6. ХПН

7. а также по данным ЧП-ЭхоКГ: тромб в ЛП, атеросклеротические бляшки в аорте, спонтанное эхоконтрастирование и низкая скорость кровотока в ушке ЛП.

Для оценки риска развития инсульта и тромбэмболий при ФП была разработана шкала CHADS₂, однако в виду упущения ряда ФР в последующем (2010 год) она была дополнена. В настоящее время для оценки вероятности развития ОНМК и тромбэмболий используется шкала CHA₂DS₂-VASc (I A), в основе которой лежит бальная оценка риска у больных с неклапанной ФП.

Согласно этой шкале все ФР делили на 2 группы:

Большие ФР	Инсульт или ТИА или системная тромбэмболия Возраст ≥75 лет
Клинические значимые малые ФР	ХСН или ФВ < 40% АГ СД Женский пол Возраст 66-74 года Сосудистое заболевание (ИМ, поражение периферической артерии, АСБ в аорте)