Синдром Маршалла (pfapa)

В классификации МКБ-10 отсутствует.

1987 г. появилось описание 12 наблюдений своеобразного синдрома — периодической лихорадки (вплоть до 39-40 градусов), сопровождающейся афтозным стоматитом, фарингитом и шейным лимфаденитом.[18] По первым буквам симптомокомплекса (periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervical adenitis) он был назван авторами“PFAPA-синдромом”.

Эпидемиология[8]:

• Поражаются мужчины и женщины

• Чаще всего начинается в возрасте 3-5 лет

• Периодичность приступов от 3 до 7 недель

Этиология[5]:

Окончательно не установлена. При этом способность глюкокортикоидов купировать лихорадочные эпизоды предполагает воспалительный характер. Отсутствие рецедивирования у большинства пациентов после тонзилэктомии дает основания предполагать наличие иммунологического процесса. Последние данные (на 2011 год) рассматривают врожденные нарушения иммунологического профиля. Наблюдаются комплексные изменения в иммунной системе и включают повышенную экспрессию генов (C1QB, C2, SERPING1), интерлейкин-1-опосредованных генов (interleukin-1B, interleukin 1 RN, CASP1, interleukin 18 RAP) и интерферон стимулированных генов (AIM2, IP-10/CXCL10).[23]

Патологическая анатомия/клинические проявления:

1. Фарингит (по российской номенклатуре тонзиллит)

Сопровождающий температурный эпизод, наблюдается также с большим постоянством (70−77%), причем одни авторы описывают преобладание нетяжелых катаральных форм, другие подчеркивают наличие выпота и наложений. [8] (Рис.11)

П

Рис.11. Острый катаральный тонзиллит

овторные эпизоды с увеличением шейных лимфоузлов, по-видимому, еще до описания синдрома, являлись поводом для тонзиллэктомии. Так,  греческие  авторы среди 40 детей, подвергнутых тонзиллэктомии, выявили 15 с достаточно типичной картиной синдрома Маршалла. Американские отоларингологи из 117 тонзиллэктомированных детей ретроспективно выяили 22 (19%) с рецидивирующим тонзиллитом, из них 5 с полной картиной синдрома Маршалла.

2.Афтозный стоматит

Выявляется с частотой по разным источникам от 33% до 70% [8]. По данным J.S. Marshall [23]: 75%. Эти различия могут быть связаны с тем, что афты чаще всего бывают единичными, не сгруппированными, что затрудняет их выявление, особенно у маленьких детей.

3.Шейный лимфаденит

Частота встречаемости от 68%[23] до 88%[8]. Шейные лимфоузлы поражаются при приступах, увеличиваются до 4-5 см и становятся видимыми, при пальпации они тестоватые, слегка чувствительны. [8] Другие группы лимфоузлов не изменяются.

Критерии диагностики [10]:

1. Периодические эпизоды лихорадки с регулярными интервалами, начавшиеся в возрасте до 5 лет.

2. Симптомы общий нарушений в отсутствии признаков ОРЗ + один из нижеследующих клинических признаков:

• Афтозный стоматит

• Шейный аденит

• Тонзиллит (фарингит)

3.Маркеры острого воспалительного процесса во время фебрильного эпизода (хотя бы 1):

• лейкоцитоз

• повышение СОЭ

4. Полное отсутствие симптомов между фебрильными эпизодами

5. Нормальный рост и развитие ребенка

Дифференциальный диагноз.

Необходимо провести дифференцировку от следующих заболеваний: семейная средиземноморская лихорадка, семейная Ирландская лихорадка, гиперглобулинемия D, циклическая нейтропения, болезнь Бехчета, ряд инфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой (ОРВИ, корь и др.), ювенильный идиопатический артрит, хронический тонзиллит. [18,19]

• Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ) - аутосомно-рецессивное заболевание. Оно характеризуется остро возникающими приступами фебрильной лихорадки, длящимися обычно короткое время - 1-2- дня и сопровождающимися артритом, перитонитом, плевритом и сыпью. Большинство пациентов имеет арабское, армянское, еврейское, турецкое происхождение; как правило, заболевание носит семейный характер и дебютирует в детском возрасте.

• Семейная Ирландская лихорадка - в 1982 г. были впервые описаны случаи периодической лихорадки в североевропейских семьях. Болезнь называют TRAPS синдром (аббревеатура от Tumor necrosis factor Receptor superfamily Associated Periodic Syndrome), который является аутосомно-доминантным заболеванием. Данное заболевание может быть исключено при отсутствии семейного анамнеза. Лихорадочные эпизоды при семейной Ирландской лихорадке сопровождаются артритами, миалгиями, афтозным стоматитом и сыпью, тогда как для синдрома PFAPA наличие миалгий и сыпи следует считать нехарактерным.

• Гиперглобулинемия D - синдром, характеризующийся периодической лихорадкой, длящейся от 3 до 7 дней (иногда длительность варьирует от недели до 1 мес.), был описан впервые в 1980-ых гг. Периодические лихорадочные приступы обычно начинаются в раннем детском возрасте и могут сопровождаться артритом, увеличением затылочных лимфоузлов, ознобом, головной болью, макулезной сыпью и спленомегалией. В сыворотке крови отмечается высокий уровень IgD часто в сочетании с повышением IgA. В течение лихорадочного периода нередко обнаруживаются высокие уровни мевалоновой (mevalonic) кислоты в моче, что никогда не встречалось у пациентов с синдромом PFAPA.

• Циклическая нейтропения - обычно начинается в течение первого года жизни и характеризуется фебрильными приступами с периодическим уменьшением числа нейтрофилов каждые 3 недели, часто абсолютным моноцитозом, который может сохраняться на протяжении всего лихорадочного периода. При синдроме PFAPA лихорадочные эпизоды не имеют четкой временной периодичности, а о случаях нейтропении при нем в литературе информации нет.

• Болезнь Бехчета, являющаяся редким заболеванием у детей, манифестирует афтозными высыпаниями (с болезненными язвами размером от 1 до 3 см) на слизистой оболочке полости рта, половых органов, а также иридоциклитом и синовитом. Кроме того, описываются узловатая эритема, тромбофлебит, менингоэнцефалит. Лихорадка при болезни Бехчета длится более 1 нед., однако она не имеет тенденции к периодичности, так характерной для синдрома PFAPA.

• Системный вариант ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) включен в зарубежной литературе в рубрику дифференцируемых с PFAPA состояний. Основными клиническими признаками системного ЮИА являются лихорадка, артрит, нередко лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Лихорадка при этом заболевании может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, однако не имеет тенденции к периодичности. Утренняя скованность в суставах, артриты, характерные для ЮИА, а также анемия и часто встречающаяся сыпь обычно не наблюдаются при синдроме PFAPA.

• Хронический тонзиллит - заболевание, часто наблюдаемое в детском возрасте, вызываемое бактериальными или вирусными агентами. Обострение, как правило, манифестирует лихорадкой, воспалительным процессом в миндалинах и шейным лимфаденитом. Диагноз может быть документирован выявлением в мазках из миндалин бактериального или вирусного агента, иммунологическими показателями, в частности, повышением титра АСЛ-0 и противовирусных антител, а также положительным ответом на антибактериальную терапию (при бактериальной этиологии заболевания). Наиболее характерным при последнем типе тонзиллита является обнаружение бета-гемолитического стрептококка группы А.