Лечение и реабилитация

Логопедическая помощь в остром периоде оказывается в соответствии с приоритетами оказания специализированной помощи населению.

Восстановление речевых нарушений проводится в комплексе с лечением основного заболевания, послужившим причиной их развития. Реабилитация показана для всех пациентов, у которых отмечаются расстройства речи, голоса и глотания. Лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся мультидисциплинарно и включают в себя: медикаментозную поддержку, лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия, нейропсихологическую коррекцию, консультации психиатра, психотерапевтическую помощь. Максимальная эффективность восстановления достигается при раннем начале реабилитации, в том числе логопедических занятий (Шкловский, 2003).

На начальном этапе восстановительной работы, в соответствии с намеченными программами, логопед проводит занятия с больными с учетом принципа индивидуального подхода. Владея нейропсихологическими, нейролингвистическими и логопедическими методиками, специалист должен применять различные методы и приемы восстановительной работы. Выбор методических средств направлен на активизацию компенсаторных механизмов психической деятельности больного, предупреждение вторичных наслоений в его познавательной сфере, поведении и личностных ориентирах. По мере необходимости, логопед обсуждает с другими специалистами стратегию и тактику ведения пациента, согласовывает его логотерапевтическую нагрузку.

При этом важно создавать максимально стимулирующие условия для спонтанного восстановления речи, как в рамках непосредственно логопедических занятий, так и во время других реабилитационных мероприятий, которые проводятся с пациентом в остром периоде (Цветкова, 2004). В этом отношении логопед играет ведущую роль фасилитатора, объясняя другим специалистам, какие речевые нарушения имеются у пациента, в каком объеме он понимает обращенную речь, какие коммуникативные стратегии лучше всего подойдут для взаимодействия с этим пациентом и как стимулировать пациента к речевой коммуникации при разных видах деятельности (Камаева, Монро, Буракова и др., 2003).

Мониторинг состояния проблемной функции проводится посредством апробированных тестов (нейропсихологических), анализа документации (медицинской, педагогической) и продукции деятельности индивидуума (речевой, рисуночной, графической и т.д.). Применение оценочной (балльной) системы не только качественных, но и количественных показателей состояния нарушенных функций, позволяет более точно определить степень выраженности нарушения и динамику обратного развития дефекта.

На завершающем этапе восстановительной работы составляется логопедический выписной эпикриз, включающий: клинический диагноз, нейропсихологическое и логопедическое заключения, отображение положительной динамики в речевом и неречевом статусе с результативностью восстановления ВПФ, описание резидуальных симптомов и нарушений, заключение логопеда по окончанию курса занятий и рекомендации с определением следующего этапа реабилитации (обоснование направления или прекращения проведения реабилитационных мероприятий).

Отдельно стоит подчеркнуть ключевую роль логопеда при работе с пациентами с дисфагиями в остром периоде. На логопеда, как специалиста по глотанию, возлагаются задачи выявления, оценки и восстановления этой важной витальной функции. Кроме того, при наличии у больного дисфагии, специальное внимание логопед должен уделять подбору консистенции и структуры жидкой и твердой пищи для наиболее благоприятного процесса глотания (Ранняя реабилитация больных с инсультом: Методические рекомендации №44, 2004). Повышение вероятности положительных результатов в отношении состояния таких пациентов снижает количество летальных исходов и уменьшает степень тяжести инвалидизации больных.

Ниже приводятся специфические особенности проведения восстановительного обучения при расстройствах речи, голоса и глотания.

Специфика логопедической работы в остром периоде

Ведение пациентов с речевыми нарушениями в остром периоде имеет свою специфику. Незави­симо от конкретной формы речевого расстройства на начальном этапе работы ставится задача налаживания контакта с больным. Для этого используется метод беседы на различные близкие пациенту темы. Систематические клинические наблюдения (Holland & Fridriksson, 2001; Marshall, 1997) и слепые рандомизированные мультицентровые исследования (de Jong-Hagelstein, van de Sandt-koenderman, Prins, Dippel. Koudstaal, & Visch-Brink, 2011) показывают, что работу с пациентами в остром периоде надо начинать с оказания психологической поддержки, информирования и обучения пациента и его родственников компенсаторным коммуникативным стратегиям. Это сформирует понимание ситуации и облегчит коммуникацию между пациентом и окружающими его людьми.

Логопедическая работа при афатических нарушениях в остром периоде включают в себя растормаживание речи через активизацию непроизвольных уровней речевой деятельности. На этой стадии наиболее эффективным ока­зывается использование автоматизированных речевых рядов, пение, оречевление эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике (Ахутина, Пылаева, 1989; Шкловский, Визель, 2003).

В подострой стадии заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительный процесс. Для этого применяются перестраивающие методики; их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не подразумевает полного отказа от опоры на речевые автома­тизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта. При этом реабилитационные мероприятия должны сосредотачиваться на восстановлении или коррекции индивидуальных локусов речевого дефицита (на фонетико-фонематическом, лексико-семантическом, синтаксическом или дискурсивно-прагматическом языковых уровнях), выявленных в ходе оценки речевого статуса пациента. Подключение специфических «неречевых» видов деятельности (простейшего кон­струирования, срисовывания, манипуляций с предметами и т.д.) существенно дополняет и расширяет логопедической работы. Работа с больным должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния пациента и носить щадящий характер (Бурлакова (Шохор-Троцкая), 1972, 1991). Важно помнить, что целью речевой реабилитации является не успех реализации отдельных аспектов языка, а именно восстановление успешности целостной речевой коммуникации.

При наличии дизартрических нарушений в комплекс логопедических занятий должны быть включены артикуляционная гимнастика, массаж, дыхательные и голосовые упражнения, направленные на повышение функциональной активности мышц, участвующих в речевом акте.

Также у больных после инсульта или черепно-мозговой травмы могут возникнуть когнитивные и эмоциональные расстройства. Для улучшения состояния когнитивных функций логопед рекомендует различные виды заданий, стимулирующих интеллектуальную деятельность. В тех случаях, когда у больных наблюдаются вторичные функциональные наслоения, такие как пониженный фон настроения, фиксированность на своем состоянии, тревожность, раздражительность, негативизм, отказ от речевого общения и пр., логопеду необходимо существенно усилить психотерапевтический акцент в своей работе. Формы и методы такой работы будут зависеть от особенностей психической деятельности и свойств личности больного. Логопеду важно уметь выстраивать психологически целесообразные отношения с пациентом, направленные на формирование позитивных лечебных и жизненных установок.

Программы логопедической работы при афазии

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из форм афазии имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта (Цветкова, 1979, 2004). Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к реализации серийных артикуляционных актов. Динамическая афазия: восстановление функции речевого программирования и/или преодоление рас­стройств грамматического структурирования. Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляци­онных схем отдельных звуков. Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способности к дифференциации на слух близких по звучанию фо­нем, а на этой основе пониманию речи в целом. Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи. Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмма­тизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных ло­гико-грамматических оборотов речи. Работа по преодолению вторичных расстройств понимания ре­чи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при ка­ждой из них. Объем этой работы определяется степенью выражен­ности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клини­ческой картине данного случая афазии.

Типовые программы восстановительного обу­чения при разных формах афазии дифференцируются в зависимо­сти от степени выраженности речевого дефекта. У одних больных грубость расстройства речи ограничивается стадией восстановительного периода; у других дефект остается грубым и на поздних стадиях восстановления. Ниже представлены типовые программы восстановительного обучения для разных форм афазий (Шкловский, Визель, 2003).

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Стадия грубых расстройств

- преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи;

- растормаживание произносительной стороны речи;

- стимулирование простых коммуникативных видов речи;

- стимулирование глобального чтения и письма.

Стадия расстройств средней степени выраженности

- преодоление расстройств произносительной стороны речи;

- восстановление и коррекция фразовой речи;

- работа над семантикой слова;

- восстановление аналитико-синтетического письма и чтения.

Стадия легких расстройств

- дальнейшая коррекция произносительной стороны речи;

- формирование развернутой речи, усложненной по смысло­вой и

синтаксической структуре;

- дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ры слова;

- работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи;

- дальнейшее восстановление чтения и письма.

Восстановление письменной речи

- восстановление связи «артикулема-фонема»;

- восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­става слова;

- восстановление навыка развернутой письменной речи.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Стадия грубых расстройств - восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

Стадия расстройств средней степени выраженности

- преодоление расстройств произносительной стороны речи;

- восстановление фразовой речи.

Стадия легких расстройств

- дальнейшая коррекция произносительной стороны речи;

- формирование развернутой речи, усложненной по смысло­вой и

синтаксической структуре;

- дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ры слова;

- работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи;

- дальнейшее восстановление чтения и письма.

Восстановление письменной речи

- восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны

слова;

- восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­става слова;

- восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова;

- восстановление навыка развернутой письменной речи.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия грубых расстройств

- повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой

инактивности, организация произвольного внимания;

- стимулирование простых видов коммуникативной речи;

- преодоление расстройств речевого программирования;

- преодоление расстройств грамматического структурирова­ния;

- стимулирование письменной речи.

Стадия расстройств средней степени выраженности

- восстановление коммуникативной фразовой речи;

- преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном

высказывании.

Стадия расстройств легкой степени выраженности

- восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи.

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Стадия грубых расстройств

- накопление обиходного пассивного словаря;

- стимуляция понимания ситуативной фразовой речи;

- подготовка к восстановлению письменной речи.

Стадия расстройств средней степени

- восстановление фонематического слуха;

- восстановление понимания значения слова;

- преодоление расстройств устной речи;

- восстановление письменной речи.

Стадия легких расстройств

- восстановление понимания развернутой речи;

- дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ры слова;

- коррекция устной речи;

- дальнейшее восстановление чтения и письма.

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности

- расширение рамок слухового восприятия;

- преодоление слабости слухо-речевых следов;

- преодоление трудностей называния.

- организация развернутого высказывания.

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности

- преодоление пространственной апрактогнозии;

- восстановление способности понимания слов с пространст­венным

значением;

- конструирование сложноподчиненных предложений;

- восстановление способности понимания логико-

грамматических ситуаций;

- работа над развернутым высказыванием.

Программы логопедической работы при дизартрии

В остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы чаще применяется классификация дизартрических расстройств с учетом локализации очага поражения.

Бульбарная

- формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи;

- преодоление гипотонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре;

- развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата;

- нормализация речевого дыхания;

- нормализация фонетической окраски звуков;

- восстановление мелодико-интонационной стороны речи;

- развитие контроля над произносительной стороной речи.

Псевдобульбарная

- формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи;

- преодоление гипертонуса в мимической и артикуляционной

мускулатуре;

- развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата;

- нормализация речевого дыхания;

- нормализация фонетической окраски звуков;

- восстановление мелодико-интонационной стороны речи;

- развитие контроля над произносительной стороной речи.

Подкорковая / экстрапирамидная

- формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи;

- снижение степени проявления синдрома ригидности в мышцах речевой

моторики;

- формирование синхронной деятельности отделов дыхания,

голосообразования, звукопроизношения;

- развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата;

- нормализация речевого дыхания;

- нормализация фонетической окраски звуков;

- восстановление мелодико-интонационной стороны речи;

- развитие контроля над произносительной стороной речи.

Мозжечковая

- формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи;

- формирование синхронной деятельности отделов дыхания,

голосообразования, звукопроизношения;

- развитие подвижности мышц речевого аппарата;

- нормализация речевого дыхания;

- нормализация фонетической окраски звуков;

- восстановление мелодико-интонационной стороны речи;

- развитие контроля над произносительной стороной речи.

Основное внимание в логопедической работе по преодолению корковой дизартрии следует уделять устранению симптомов кинетической и кинестетической апраксии.

Ведение пациентов с дисфонией

Расстройства голосообразующей функции могут быть вызваны периферическими парезами и параличами мышц гортани, которые развиваются вследствие нарушения их иннервации при поражениях нижнего гортанного или возвратного нерва. Причины поражения возвратного нерва могут быть, как сосудистого, так и травматического, генеза. Применение логопедом физиологичных фонопедических методов восстановления голоса дает хорошую результативность.

ЭТАПЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ ДИСФОНИИ

1) формирование установки на коррекцию голосовой функции;

2) коррекция физиологического и фонационного дыхания;

3) функциональные тренировки кинестезий и координации голосового

аппарата с использованием фонопедических упражнений (координация

фонации и дыхания);

4) автоматизация правильной фонации при помощи вокальных

упражнений на развитие силы, высоты голоса и улучшения мелодико-

интонационной стороны речи.

Ведение пациентов с дисфагией

Нарушение функционального взаимодействия структур, участвующих в акте глотания, приводит к тому, что пациент не способен полноценно питаться. Дезорганизация сенсомоторного управления процессом глотания обусловливает появление симптомов нейрогенной дисфагии. Отсутствие или ослабление контроля, слабость лицевых мышц, ограничение движений нижней челюсти, губ, языка, мягкого нёба приводит к затруднению продвижения пищи и жидкости из ротовой полости к глотке. Именно поэтому в остром периоде основная роль по ведению пациентов с нарушениями глотания отводится логопеду.

АЛГОРИТМ РАБОТЫ ЛОГОПЕДА ПРИ ДИСФАГИИ

1) оценка степени выраженности дисфагии (углубленное обследование с

применением разных пищевых консистенций);

2) подбор питания (выбор модификации диеты и степени загущения

жидкости) для обеспечения энергопотребности организма пациента;

3) проведение реабилитационных мероприятий;

4) обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними правилам

питания при дисфагии;

5) планирование и подготовка выписного эпикриза с обязательным

включением рекомендаций по кормлению больного в домашних

условиях.

Методы логопедической работы

ДЫХАТЕЛЬНАЯ РЕЧЕВАЯ ГИМНАСТИКА

Дыхательная гимнастика – комплекс упражнений, направленных на восстановление речевого дыхания и координацию функций дыхания и фонации.

Задачи проведения дыхательной гимнастики: дифференциация носового и ротового дыхания; формирование длительного ротового выдоха под контролем движений диафрагмы и мышц брюшного пресса; вырабатывание умения равномерного, ритмичного распределения воздуха в процессе речевой деятельности.

Дыхательные упражнения в остром периоде должны проводиться с учетом тяжести состояния больного и зависят от степени его активности. Применяются пассивные и активные приемы.

Нормализация дыхания в результате выполнения дыхательной гимнастики снижает проявление многих патологических изменений в организме, улучшает функциональную деятельность всех органов и систем, активизирует механизмы саморегуляции и улучшает психоэмоциональное состояние пациентов.

ГОЛОСОВАЯ ГИМНАСТИКА

Голосовая гимнастика – комплекс логопедических мероприятий, направленных на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани для восстановления полноценной голосовой функции.

Задачами проведения голосовой гимнастики являются: активизация голосового аппарата при гипотонусных расстройствах или снятие излишнего напряжения при гипертонусе; восстановление утраченных кинестезий голосоведения, т.е. непосредственно самой фонации.

Восстановление голоса необходимо начинать как можно раньше, что позволит предупредить фиксацию навыка патологического голосоведения и появление невротических реакций у больных.

ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ МАССАЖ

Логопедический массаж – метод активного механического воздействия, который изменяет состояние мышечной, кровеносной и лимфатической системы; оживляет кинестезии; активизирует трофику тканей. Как одна из важных логопедических техник, массаж способствует нормализации мышечного тонуса артикуляционной и мимической мускулатуры, что в конечном итоге приводит к улучшению произносительной стороны речи и уменьшению эмоционального напряжения.

Основная цель логопедического массажа – устранение патологической симптоматики в мышечной системе периферического отдела речевого аппарата.

Массаж используется в логопедической работе с лицами, у которых диагностируются экспрессивные речевые расстройства. Логопедический массаж может проводиться на всех этапах коррекционного воздействия, но особенно значимо его применение на начальных этапах работы. Нередко массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия (Дьякова, 2006).

Логопедический массаж осуществляется логопедом в области лица, головы, шеи и верхнего плечевого пояса (воротниковой зоны). В силу этого, логопедический массаж обязательно должен включать все мышцы артикуляционного аппарата (языка, губ, щек, мягкого неба), даже в тех случаях, когда диагностируется поражение мышц лишь на локальном участке.

На основании результатов предварительной диагностики логопед определяет вид массажа, необходимого для данного пациента; составляет комплекс массажных приемов, определяет последовательность массажных движений, методику их проведения и ориентировочную нагрузку.

В логопедической практике могут быть использованы несколько видов массажа:

• дифференцированный (активизирующий или расслабляющий) массаж, основанный на приемах классического массажа;

• точечный массаж, т.е. массаж по биологически активным точкам (активизирующий или расслабляющий);

• массаж с применением специальных приспособлений (шпатели, зондозаменители) или "зондовый" массаж;

• элементы самомассажа;

Выбор последовательности массажных движений и приемов их выполнения в логопедическом массаже определяются состоянием тонуса пораженных мышц. При повышенном тонусе мышц периферического речевого аппарата (гипертонус) используется расслабляющий массаж, который включает следующие приемы классического массажа: легкие поглаживания похлопывания, пощипывания; легкую вибрацию и точечный расслабляющий массаж. Все движения проводятся по направлению от периферии к центру. При пониженном тонусе мышц периферического речевого аппарата (гипотонус) используется активизирующий массаж, который включает следующие приемы классического массажа: поглаживание в сочетании с приемами растирания и разминания; усиленная вибрацияяя; пощипывания и постукивания, а также точечный активизирующий массаж. Последовательность массажных движений в данном случае рекомендуется иная: от центра к периферии.

АРТИКУЛЯЦИОННАЯ ГИМНАСТИКА

Артикуляционная гимнастика – комплекс специальных упражнений, направленных на укрепление мышц артикуляционного аппарата, развитие их силы и подвижности.

Задачи артикуляционной гимнастики: выработка тонких дифференцированных движений органов артикуляции; формирование кинестетической и кинетической основы артикуляционных движений.

Артикуляционная гимнастика проводится в пассивном, пассивно-активном и активном режиме и включают в себя упражнения для мимических мыщц, мышц губ, языка, мягкого неба и нижней челюсти.

В результате выполнения артикуляционной гимнастики улучшается функциональная деятельность органов жевания, глотания и звукопроизношения.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ

Преодоление нарушений неспецифических компонентов высших психических функций, таких как речевая инактивность, аспонтанность, вязкость, инертность и др., снятие диашиза (охранительного торможения) в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы является важным компонентом логопедической работы. В целях уменьшения выраженности персевераций, восстановления оптико-пространственных координаций, укрепления мнестической функции, преодоления расстройств мануального праксиса, повышения общей активности больного и функции произвольного внимания, проводятся функциональные тренировки.

Функциональные тренировки включают в себя различные виды речевой и неречевой деятельности: выполнение графо-моторных упражнений, корректурных проб, конструирования, счетных операций, рисования, работу с таблицами Шульте, подбор простых аналогий, трактовку пословиц и поговорок, раскладывание серий сюжетных картин, прослушивание текстов, запоминание групп предметных картинок и слов, заучивание стихов и многое др.

Сочетание применения медикаментозной терапии, назначенной врачом, с выполнением специальных упражнений, проводимых логопедом или нейропсихологом, функционально активизирует сохранные, но временно угнетенные зоны головного мозга и способствует интенсивности протекания нейродинамических процессов.

АППАРАТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Применение аппаратных методов лечения в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы значительно улучшает функциональное состояние центральной нервной системы и повышает мотивацию к логопедическим занятиям, укрепляя сотрудничество логопеда и больного. Использование «обходных путей» и специальных средств воздействия при восстановлении речевых нарушений повышает качество оказания логопедической помощи.

Для достижения положительного стойкого результата и сокращения сроков восстановительного периода в логопедической работе применяются многофункциональные речевые и дыхательные тренажеры, механические вибраторы, нейромышечные электростимуляторы и др.

Воздействие на различные сенсорные каналы больного через зрительные, слуховые и тактильные сигналы стимулирует функции дыхания, глотания, голосообразования, работу мышц речевого аппарата и мимической мускулатуры; восстанавливает темпо-ритмическую просодическую стороны речи; улучшает зрительно-моторную координацию и слуховое восприятие; укрепляет функции внимания и самоконтроля; способствует нормализации кровообращения и улучшению трофики тканей.

ИНФОРМАЦИОННО-КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (ИКТ)

ИКТ используются в логопедической практике с целью создания электронной базы данных пациентов; ведения и обработки документации; создания дидактических пособий и презентаций занятий; размещения и получение специализированной информации через Интернет-ресурсы.

ИКТ также являются средством для повышения эффективности восстановительного обучения и ускорения решения следующих реабилитационных задач:

- стимуляция зрительного и слухового восприятия;

- укрепление произвольного внимания и самоконтроля;

- формирование положительного эмоционального настроя;

- повышение мотивации к логопедическим занятиям.

Обучающие компьютерные программы, по сравнению с традиционными методическими средствами, обеспечивают новые возможности диагностики и восстановления или компенсации речевых нарушений.