Билет 110
1. Операция при паховой грыже: оперативный доступ, оперативный прием, виды пластик. Пластика пахового канала по способу Жерара, Мартынова, Спасокукоцкого; шов Кимбаровского, Бассини, Лихтенштейна. Эндоскопическая операция при паховых грыжах: оперативный доступ, оперативный прием.
Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж (А. П. Крымов).
Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.
Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы: Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, Бассини, М. А. Кимбаровского и др.). Большинство хирургов производит пластику пахового канала при прямых и косых паховых грыжах одним и тем же способом, хотя некоторые авторы считают необходимым применять специальные способы пластики при прямых паховых грыжах (Н. И. Кукуджанов).
Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания.
Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты:
1. выделение грыжевого мешка до шейки,
2. вскрытие его,
3. ревизия полости грыжевого мешка,
4. прошивание его у шейки,
5. перевязка и
6. отсечение.
7. Заключительный момент оперативного приема – пластика грыжевых ворот.
Выбор способа пластики также связан с анатомической областьтю локализации грыжи и состоянием местных ткангей в области грыжевых ворот.
Грыжесечение при паховых грыжах
А) Операции при косых паховых грыжах
1 - Способ Жирара (Girard)
2 - Способ С. И. Спасокукоцкого
3 - Способ А. В. Мартынова
4 - Способ М. А. Кимбаровского
Б) Операции при прямых паховых грыжах
1 - Способ Бассини (Bassini)
2 - Способ Н. И. Кукуджанова
В) Операции при врожденных паховых грыжах
1 - Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля)
2 - Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала
Г) Особенности оперативной техники при скользящих грыжах
Классификация способы пластики:
1. Натяжные способы (традиционные):
1) Фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);
2) Мышечная (способ Бассини);
3) Мышечно-апоневротическая (способ Жирара-Спасокукоцкого).
2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):
1) Способ Лихтенштейна;
2) Обтурационная герниопластика;
3) Методика «plug and patch» («пробка и заплата»);
4) Использование PHS (Prolene Hernia System).
При пластике собственными тканями основным принципом является создание дупликатуры из листков апоневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.
3. Эндоскопическая пластика.
Общая техника операций при косых паховых грыжах по способу Жирара - Спасокукоцкого
Положение больного на спине.
Обезболивание. Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.
Оперативный доступ. Косой разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (то есть, разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота) длиной 8-12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой (пупартовой) складки (связки) (рис. 26) от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края раны обкладывают марлевыми салфетками, которые фиксируют к подкожной клетчатке зажимами Микулича.
Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду на протяжении 6-8 см (рис. 27). Желобоватый зонд вводят через поверхностное паховое кольцо или через отверстие в паховый канал (в нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала), и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и растягивают в стороны - обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности - n. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза отслаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (чтобы была видна паховая связка). Таким образом, тупфером отделяют (отслаивают) от подлежащих тканей: внутренний лоскут — от m. obliquus internus abdominis, а наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки (рис. 28).
Оперативный прием. Выделение грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика и внутреннюю семенную фасцию fascia cremasterica, (у мужчин), у женщин - оболочку круглой связки матки, и m. Cremaster расположенными поверх нее. Применяя метод гидравлической препаровки – введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, выделяют мешок до шейки. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.
Далее рассекают поперечную фасцию вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Обнажают грыжевой мешок (который узнают по беловатому цвету), а также элементы семенного канатика.
Найденный участок стенки грыжевого мешка у дна захватывают двумя пинцетами, и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают (рис. 30). Таким образом, грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка по длине до шейки, под контролем зрения. При наличии спаек между стенкой мешка и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 31). После вскрытия грыжевого мешка, его ревизуют.
Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшинной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок.
Внутренности, находящиеся в мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшинную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Таким образом, шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне (рис. 32). Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают (рис. 33).
Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка (культя грыжевого мешка не кровоточит), срезают концы нитей (свободные концы лигатур), а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. Семенной канатик укладывают на место. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения.
Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского.
Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.
После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и, начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц, подшивают узловыми шелковыми швами к паховой связке поверх семенного канатика (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку. Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5—7 шелковых швов, которые затем поочередно завязывают (рис. 34). После этого на всем протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки (рис. 35). Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Вновь образованное наружное кольцо (наружное отверстие) пахового канала должно сдавливать семенной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца.
При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредственное соприкосновение с паховой связкой; это создает благоприятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). При этом способе передняя стенка пахового канала дополнительно укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке.
Наружный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на внутренний (верхний) (как полы пальто) и подшивают к нему несколькими узловыми шелковыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 36).
В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.
После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых шелковых швов.
Способ С. И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов (рис. 37). Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.
26. Линия разреза кожи при операции паховой грыжи.
27. Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis.
28. Отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis.
29. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика.
30. Вскрытие грыжевого мешка.
31. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость.
32. Прошивание шейки грыжевого мешка.
33. Отсечение периферической части грыжевого мешка.
34. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
35. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale.
36. Пластика пахового канала по способу Жирара. Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему.
37. Пластика пахового канала по способу С. И. Спасокукоцкого. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
Способ А. В. Мартынова. Основные этапы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара – Спасокукоцкого. На при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара – Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется для применения у детей.
Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А. В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.
Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке (рис. 38), затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.
38. Пластика пахового канала по способу А. В. Мартынова. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale.
Способ М. А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки (рис. 39). Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.
Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.
39. Пластика пахового канала. Шов М. А. Кимбаровского.
Общая техника операций при прямых паховых грыжах по способу Бассини
По данным П. И. Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4—5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.
Положение больного на спине.
Обезболивание. Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.
Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж.
Косой разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (то есть, разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота) длиной 8-12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой (пупартовой) складки (связки) (рис. 26) от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края раны обкладывают марлевыми салфетками, которые фиксируют к подкожной клетчатке зажимами Микулича.
Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду на протяжении 5-6 см (рис. 27). Желобоватый зонд вводят через поверхностное паховое кольцо или через отверстие в паховый канал (в нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахового канала), и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и растягивают в стороны - обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности - n. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза отслаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (чтобы была видна паховая связка). Таким образом, тупфером отделяют (отслаивают) от подлежащих тканей: внутренний лоскут — от m. obliquus internus abdominis, а наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки (рис. 28).
Таким образом, семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи.
Оперативный прием. Выделение грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика и внутреннюю семенную фасцию fascia cremasterica, (у мужчин), у женщин - оболочку круглой связки матки, и m. Cremaster расположенными поверх нее. Применяя метод гидравлической препаровки – введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, выделяют мешок до шейки. Рассекая поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря.
Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом (рис. 40) и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.
Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах
При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (способы Бассини, Постемпского и др.). Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3-4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3-5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Долго предпринимали попытки использовать для пластики пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто это заканчивалось неудачей из-за осложнений, связанных с высокой реактогенностью примененных материалов. Лишь недавно, когда были созданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием «способ Лихтенштейна» (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще и с большим успехом.
Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2-3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока еще большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.
Способ пластики по Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешк, сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и приподнимают его кверху. Таким образом, семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем под семенным канатиком узловых шелковых швов подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 41). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы (на созданное мышечное ложе) и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 42). Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы – на кожу.
40. Прошивание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом.
Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых шелковых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 41). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 42).
41. Пластика пахового канала по способу Бассини. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus.
42. Пластика пахового канала по способу Бассини. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.
Способ Н. И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.
После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим (рис. 43). На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3—4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 44).
Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу — глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.
Применяя вышеописанную методику операции, Н. И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.
43. Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Прошивание двумя матрацными швами поперечной фасции с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок.
44. Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок.
Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала
Операция при паховой грыже по способу Лихтенштейна (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сетки)
Способ Лихтенштейна.
Оперативный доступ. Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза – от 5 до 8 см, в зависимости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов – плохое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения в фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделяется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.
При косой паховой грыже рассекается внутренняя семенная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскрывать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что вязано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки накладывается кисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывть изнутри, под контролем зрения.
При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагинируют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и поперечная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с помощью проленовой сетки.
Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8 х 12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15 х 15 см. Этап реконструкции начинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.
После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используют полипропиленовую нить условными размерами 2\0, желательно использовать специальную иглу с кривизной 5\8. К лонной кости подшивают сетку П- образным узловым швом.
Следующий этап – подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиального края связки подшивают сетку непрерывным швом..
Третий этап подшивания – к внутренней косой мышце. Здесь используют узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно подшить к влагалищу прямой мышцы живота.
После завершения этапа реконструкции пахового канала операционная рана послойно ушивается. Первоначально накладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
По данным П. И. Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4—5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом (рис. 40) и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.
40. Прошивание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ ПО СПОСОБУ РУ-КРАСНОБАЕВА.
При операции грыжесечения у детей раннего возраста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной косой мышцы без рассечения.
Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4 – 6 см проводят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей ввиду большой смещаемости кожи линию разреза производят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза наружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомическими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружного пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы в пределах пахового канала. Таким образом, выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают.
Оператиный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают.
Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного пахового кольца, накладывают несколько узловых шелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо.
Затем 2—3 шелковыми швами ушивают апоневроз наружной косой мышцы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет пахового канала за счет образования складки из апоневроза наружной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.
45. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Перевязка прошитой шейки грыжевого мешка у наружного отверстия пахового канала.
46. Операция паховой грыжи по способу Ру—Оппеля. Наложение отдельных узловых швов на апоневроз m.obliqui externi abdominis.