Билет 111
Операции при пупочной грыже и грыже белой линии; способы Лексера, Мэйо, Сапежко.
Пупочные грыжи
Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3- 4 см ниже.
У тучных больных чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3-1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 8.51).
Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Операции при расхождении белой линии живота
А. Хирургическая анатомия пупочных грыж
Б. Грыжесечение при пупочных грыжах
1. Операции при эмбриональных грыжах
1) Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen)
2) Интраперитонеальный способ
2. Операции при пупочных грыжах детского возраста и взрослых
1) Способ Лексера (Lexer)
2) Способ К. М. Сапежко
3) Способ Мейо (Мауо)
В. Хирургическая анатомия грыж белой линии живота
Г. Грыжесечение при грыжах белой линии живота
Д. Операции при расхождении прямых мышц живота
1. Экстраперитонеальный способ Шампионера (Championniere)
2. Интраперитонеальный способ В. П. Вознесенского
3. Способ А. А. Троицкого
Рис. 8.51. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру: 1 - кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 - узловые швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ
Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.
Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи (В. С. Маят).
Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, оболочка является примитивной оболочкой Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартоновой студени. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки.
Грыжа зародыша, называемая также грыжей пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis congenita, возникает у плода после третьего месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной — амнион и внутренней — брюшина. Между оболочками, так же как и в эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартоновой студени.
Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке.
Содержимым эмбриональных грыж может быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, дивертикул Меккеля, желудок.
В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочные грыжи детского возраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией.
Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом, могут самопроизвольно исчезнуть.
Пупочные грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.
Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 58).
Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.
Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.
58. Топография пупочной грыжи.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — peritoneum; 7 — грыжевой мешок.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
1. Операции при эмбриональных грыжах
1) Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen)
2) Интраперитонеальный способ
2. Операции при пупочных грыжах детского возраста и взрослых
1) Способ Лексера (Lexer)
2) Способ К. М. Сапежко
3) Способ Мейо (Мауо)
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen)
Интраперитонеальный способ
Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.
Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.
Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.
В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного лечения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.
Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко впра-вимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ)...
Экстраперитонеальный способ Ольсгаузена (Olshausen).
Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень (рис. 59). После этого перевязывают (рис. 60) и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота (рис. 61).
59. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Отделение амниотической оболочки от грыжевого мешка.
60. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Перевязка образований пупочного канатика.
61. Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Зашивание кожи.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ)...
Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого мешка. При этом способе грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи с амниотической оболочкой и отсекают (рис. 62). После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами (рис. 63, 64).
62. Операция при эмбриональной грыже. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.
63. Операция при эмбриональной грыже. Рассечение кожи на границе с амниотической оболочкой.
64. Операция при эмбриональной грыже. Ушивание кожи.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ)...
Интраперитонеальный способ. При интраперитонеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то необходимо рассечь брюшную стенку кверху по белой линии. Иногда в грыжевом мешке находятся остатки кишечного протока или аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно перитонизировать.
После вправления грыжевого содержимого полностью резецируют грыжевые оболочки и брюшную стенку послойно зашивают.
Интраперитонеальный способ грыжесечения применяют значительно чаще, чем экстраперитонеальный.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ
Способ Лексера (Lexer)
Способ К. М. Сапежко
Способ Мейо (Мауо)
Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.
К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.
В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи, которые изображены на рис. 65.
65. Разрезы кожи при операции пупочных грыж.
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ)...
Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить.
Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют.
Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок (рис. 66).
Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов (рис. 67), который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота (рис. 68). Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.
66. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Выделение грыжевого мешка.
67. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.
68. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ)...
Способ К. М. Сапежко.
Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота (рис. 69). Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны (рис. 70). Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов (рис. 71). В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто.
Операцию заканчивают наложением швов на кожу.
В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.
69. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера.
70. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
71. Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ)...
Способ Мейо (Mayo).
Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 72). Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 73). Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают (рис. 74), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают (рис. 75). Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 76). Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой (рис. 77). Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему (рис. 78).
Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами.
72. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка.
73. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Рассечение грыжевого кольца.
74. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Вскрытие грыжевого мешка.
75. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Рассечение спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.
76. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Ушивание брюшины непрерывным швом.
77. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов.
78. Операция пупочной грыжи по способу Мейо. Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.
Грыжи белой линии живота
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко-Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Грыжи белой линии живота, hernia lineae albae, составляют 11% общего числа встречающихся брюшных грыж (А. Н. Бакулев). Они могут возникать в различных участках белой линии, чаще в надчревной области.
По месту локализации грыжи белой линии подразделяются на: 1) надчревные, herniae epigastricae, расположенные выше пупка; 2) околопупочные, herniae paraumbilicaies, находящиеся около пупочного кольца; 3) подчревные, herniae hypogastricae, расположенные ниже пупка.
В происхождении грыж определенное значение имеют индивидуальные особенности анатомического строения белой линии.
По А. А. Дешину, в большинстве случаев апоневротические волокна, образующие белую линию живота, тесно прилежат друг к другу, и поэтому со стороны брюшной полости белая линия имеет ровную и гладкую поверхность. В других случаях апоневротические волокна на отдельных участках не прилегают плотно друг к другу, и тогда в белой линии образуются различной величины промежутки (щели); при этом задняя поверхность белой линии имеет углубления, через которые выпячивается брюшина.
В развитии грыж белой линии имеет значение повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению предбрюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная липома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впоследствии формируется грыжевой мешок (рис. 79).
Грыжи белой линии обычно небольших размеров — от 1 до 10 см в диаметре.
Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает большой сальник, реже — петли тонкой кишки и поперечная ободочная кишка. Кроме того, грыжевым содержимым подчревных грыж может быть мочевой пузырь или его дивертикулы (Н. В. Воскресенский).
Грыжевой мешок грыж белой линии покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.
У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии наблюдаются значительно чаще, чем у женщин.
В детском возрасте они встречаются крайне редко.
79. Схема образования грыж белой линии живота. I — предбрюшинная липома; II — начинающаяся грыжа; III — сформировавшаяся грыжа.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — m. rectus abdominis; 4 — fascia transversalis; 5 — peritoneum; 6 — предбрюшинная жировая клетчатка; 7 — сальник; 8 — грыжевой мешок.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко—Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо (рис. 80), с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка (рис. 81). При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами (рис. 82).
80. Операция грыжи белой линии живота. Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко—Дьяконова. Наложение П-образных швов.
81. Операция по поводу предбрюшинной липомы. Рассечение липомы.
82. Операция по поводу предбрюшинной липомы. Наложение кисетного шва на апоневроз белой линии.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
1. Экстраперитонеальный способ Шампионера (Championniere)
2. Интраперитонеальный способ В. П. Вознесенского
3. Способ А. А. Троицкого
Расхождение прямых мышц живота без грыжи обычно встречается у многорожавших женщин. В редких случаях расхождение наблюдается при врожденных дефектах развития брюшной стенки.
Для ликвидации диастаза применяют различные оперативные способы.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА )...
Экстраперитонеальный способ Шампионера (Schampioner).
По средней линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку: последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Вначале прошивают четырьмя—пятью швами стенки влагалищ в верхнем и нижнем углах раны (рис. 83). Швы поочередно завязывают. Затем накладывают швы в промежутке между предыдущими швами до тех пор, пока полностью не сблизятся края мышц. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых шелковых швов (рис. 84). В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу.
83. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ Л. Шампионера. Прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц живота в верхнем и нижнем углах раны.
84. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ Л. Шампионера. Наложение второго ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА )...
Интраперитонеальный способ В. П. Вознесенского.
Срединным разрезом на всю длину диастаза рассекают кожу с подкожной клетчаткой и отпрепаровывают на небольшом протяжении от апоневроза. Затем вскрывают брюшную полость. Края апоневроза вместе с брюшиной захватывают зажимами и максимально разводят в стороны так, чтобы ясно обозначились края прямых мышц живота. Пальцами, введенными в брюшную полость, захватывают левую прямую мышцу живота, выпячивают ее в рану и на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины (рис. 85). Таким же образом прошивают и правую прямую мышцу живота. Концы нитей не завязывают, а берут на зажимы. Накладывают ряд таких швов по всей длине диастаза и затем поочередно завязывают их начиная с верхнего угла раны. В промежутках между этими швами накладывают еще ряд швов, захватывая прямые мышцы более поверхностно. Избыток брюшины и апоневроза иссекают (рис. 86), а края их сшивают непрерывным швом (рис. 87). После этого накладывают швы на кожу.
85. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ В. П. Вознесенского. Прошивание левой прямой мышцы живота со стороны брюшной полости.
86. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ В. П. Вознесенского. Иссечение части апоневроза.
87. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ В. П. Вознесенского. Сшивание краев апоневроза непрерывным швом.
Продолжение (ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА )...
Способ А. А. Троицкого.
Этот способ применяется для лечения послеоперационных грыж белой линии живота и при диастазе прямых мышц.
Проводят два продольных сходящихся разреза кожи и иссекают послеоперационный рубец. Грыжевой мешок выделяют из сращений, вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, рубцовую соединительную ткань и измененные участки апоневроза прямых мышц живота. Края брюшины и апоневроза захватывают зажимами и растягивают в стороны. На брюшину и заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота, отступя на 3—4 см от краев, накладывают ряд П-образных швов (рис. 88). Расстояние между швами не должно превышать 2—3 см. При завязывании швов для уменьшения натяжения края апоневроза сближают зажимами. Промежутки между П-образными швами зашивают рядом узловых швов. Если рана располагается ниже пупка, где апоневроз не участвует в образовании задней стенки влагалища прямых мышц, то первый ряд швов накладывают на брюшину и поперечную фасцию.
Затем сшивают передние стенки влагалищ прямых мышц рядом узловых вворачивающих швов (рис. 89). После этого накладывают швы на кожу.
88. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ А. А. Троицкого. Прошивание задних стенок влагалищ обеих прямых мышц живота П-образными швами.
89. Операция при расхождении прямых мышц живота. Способ А. А. Троицкого. Наложение узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.
Скользящие грыжи
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступая от края органа на 2-3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в брюшинную полость живота. После этого шов окончательно завязывают.
Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.
Грыжесечение при ущемленных грыжах
Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве.
При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшинную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.
В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшинной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшинной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20-30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют.
При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30- 40 см, а отводящей - на 15-20 см. Кишку опускают в брюшинную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложненной грыже.