II. Саркоидоз (см. 27 вопрос)!

Саркоидоз - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся скоплением во многих органах Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулем.

Начало заболевания постепенное и часто бессимптомное, нет признаков интоксикации, температура нормальная или субфебрильная.

• Часто первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема.

• Рентгенография легких - изменения с определенной стадийностью. Изменения локализуются преимущественно в верхних и средних легочных полях, нередко в корнях выявляются кальцификаты.

• Характерна системность поражения, в процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, кожа.

• Туберкулиновые пробы отрицательные.

• Выявляются гиперкальциемия, увеличение содержания гамма-глобулинов, мочевой кислоты, активности фермента щелочной фосфатазы.

• Для подтверждения диагноза наиболее информативна биопсия лимфатических узлов или легочной ткани, когда в биоптатах выявляются характерные гранулемы без распада.

Клинические стадии поражения легких:

Наиболее часто поражаются легкие и бронхиальные лимфатические узлы.

I стадия - медиастинальная, при которой поражаются бронхиальные лимфатические узлы (недомоганием, слабостью, кашлем, болью в груди, субфебрилитетом). Течение может быть бессимптомным. Рентгенологически отмечается увеличение бронхиальных лимфатических узлов с двух сторон, контуры их четкие, часто полициклические.

II стадия - медиастинально-легочная. Для нее типично увеличение внутригрудных лимфатических узлов и наличие очаговых и интерстициальных изменений в легких. Клинически отмечаются одышка, кашель, субфебрилитет. В легких на фоне ослабленного или жесткого дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически обнаруживают увеличение бронхиальных лимфатических узлов и наличие симметрично расположенных очаговых теней больше в средних легочных полях и прикорневых областях, а также линейные тени уплотненной интерстициальной ткани.

III стадия характеризуется образованием очаговых конгломератов и распространенного пневмофиброза. Клинические симптомы резко выражены: кашель с мокротой, одышка, подъемы температуры, в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляют слияние очагов, инфильтраты, распространенный пневмофиброз, эмфизему, буллезные изменения.

III. Системные васкулиты (см. 28 вопрос) - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления определяются типом, размерами и локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений.

Классификация васкулитов на основании калибра пораженных сосудов:

1. Крупные сосуды:

1. Гигантоклеточный аретриит;

2. Артериит Такаясу;

3. Тропическй аортит;

4. Саркоидоз;

2. Средние сосуды:

1. Узелковый полиартериит ассоциированный с вирусом гепатита B;

2. Семейная средиземноморская лихорадка;

3. Кожный узелковый полиартериит;

4. Болезнь Кавасаки;

3. Средние и мелкие сосуды:

1. Гранулематоз Вегенера;

2. Синдром Churg-Strauss;

3. Микроскопический полиангиит (полиартериит);

4. Васкулиты при заболеваниях соединительной ткани;

5. Синдром Бехчета;

4. Мелкие сосуды:

1. Кожный лейкоцитокластический ангиит;

2. Пурпура Шенляйн-Геноха;

3. Криоглобулинемический васкулит;

Причины:

1. Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами (пурпура Шенляйн-Геноха);

2. Васкулиты, ассоциированные с орган-специфическими АТ (синдром Гудпасчера);

3. Васкулиты, ассоциированные с ANCA (синдром Churg-Strauss, Узелковый периартериит);

4. Клеточно-опосредованные (гранулематоз Вегенера);

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит) - системный васкулит острого или подострого течения с преимущественным поражением артерий среднего калибра, клинически проявляющийся быстро прогрессирующим воспалительным и ишемическим поражением мягких тканей и внутренних органов.

Этиология УП:

• Нередко связан с инфекцией вирусом гепатита B, хотя частота такой ассоциации неодинакова в разных регионах;

• В странах с низким уровнем инфицированности вирусом гепатита В узелковый полиартериит, ассоциированый с этой инфекцией, встречается казуистически редко;

• В России и других странах, где общая распространённость вируса гепатита B остаётся высокой, по-прежнему большинство случаев узелкового полиартериита (до 80%) связаны с инфицированием вирусом гепатита В;

• Значительно реже болезнь связана с другими инфекционными агентами: вирусом гепатита С, вирусом иммунодефицита человека 1 типа, парвовирусом В19, Yersinia enterocolitica и др;

• Возможно развитие паранеопластического узелкового полиартериита (например, при волосатоклеточном лейкозе);

Патогенез УП:

• Образование иммунных комплексов в стенке поражённых сосудов и индуцированная ими воспалительная реакция;

• В исходе развивается фибриноидный некроз стенки артерий и артериол с образованием характерных аневризм, чередующихся с участками стенозов;

• Роль клеточных цитотоксических иммунных реакций, способных участвовать в повреждении сосудистой стенки, до конца не изучена;

Патоморфология УП:

• Системный некротизирующий васкулит с сегментарным поражением артерий мелкого и среднего калибра;

• Поражаются артерии мышечного типа в области их разветвления или бифуркации.

• Одновременно поражается эндотелий сосудов, внутренней эластичной мембраны и периваскулярной ткани;

• Пораженные артерии четкообразно утолщены;

• Сосуды облитерируются, что приводит к ишемии и инфарктам в различных органах;

Дифференцирующие признаки УП:

• Заболевание развивается чаще у мужчин;

• Боли в мышцах;

• Длительная немотивированная лихорадка;

• Немотивированное снижение массы тела;

• Полиневриты, инсульты, судорожные припадки, нарушения психики;

• Абдоминальные кризы - внезапно возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота;

• Пневмонит, на его фоне появляются астматические приступы;

• При исследовании крови наблюдается умеренная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, в ряде случаев эозинофилия, ускорение СОЭ;

• Изменения мочи - протеинурия, гематурия, цилиндрурия;

• Решающие методы исследования - ангиография и биопсия кожи, мышц, почек;

• На ангиограммах выявляются аневризмы сосудов почек, печени и других внутренних органов, характерно поражение артерий мелкого и среднего калибра;

Поражение лёгких при узелковом полиартериите встречается в 10–20% случаев.

ANCA - специфичные антитела к антигенам цитоплазмы, содержащиеся в гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов.

Представляют собой гетеpогенную группу аутоантител, которые могут быть определены непрямым иммунофлюоpесцентным тестом и энзим-связанным иммуносоpбентным методом.

Диагностика ANCA ассоциированных васкулитов:

1. Гранулематоз Вегенера: Преимущественно С-тип АNСА (преимущественно антитела к протеиназе 3).

2. Синдром Churg-Strauss: С- или Р-тип АNСА (антитела к миелопероксидазе).

Синдром Churg-Strauss (БЧС) - васкулит мелких сосудов с гранулематозным и эозинофильным воспалением респираторного тракта в сочетании с астмой и эозинофилией в периферической крови.

Характеристика:

• Гиперэозинофилия в сочетании с бронхоспастическим синдромом на почве легочного васкулита, прогрессирующий пневмосклероз, артралгии, миалгии, лихорадка, артериальная гипертензия, симптомы гломерулонефрита боли в животе (васкулит сосудов брюшной полости);

• Возможно сочетание с риногранулемой - другой разновидностью узелкового периартериита (синдром Вегенера - Wegener);

• Часто возникают легочные кровотечения и абсцессы легких, прогрессирует анемия;

• Гранулемы внутренних органов содержат активированные эозинофилы и продуцируемые ими протеины, а также оказывают повреждающее действие на ткани;

• Дегрануляция эозинофилов в сердце иногда приводит к быстрой смерти из-за прогрессирующей сердечной недостаточности;

• В крови часто обнаруживают повышенную концентрацию IgE;

Клиника:

1. Преимущественная локализация поражения: напоминает локализацию при узелковом периартериите, но характерно вовлечение в патологический процесс вен и венул, преимущественное поражение сосудов легких.

2. Основные клинические проявления:

1. неспецифические симптомы; у пациентов часто обнаруживаются атопические заболевания – аллергический ринит, назальный полипоз бронхиальную астму, крапивницу;

2. поражение легких сходны с синдромом Леффлера: кашель, приступы бронхоспазма, преходящие легочные инфильтраты и эозинофилия;

3. характерны симптомы узелкового периартериита (почки поражаются менее часто и тяжело);

4. часто наблюдается геморрагическая сыпь, кожные узлы;

Критерии диагноза БЧС:

1. Бронхиальная астма;

2. Эозинофилия свыше 10% от общего количества лейкоцитов;

3. Моно– или полинейропатия;

4. Легочные инфильтраты по данным рентгенологического исследования;

5. Патология гайморовых пазух;

6. Экстраваскулярная эозинофилия по данным биопсии;

P.S.: Наличие четырех и более признаков является специфичным в 99,7%.

Гранулематоз Вегенера (см. 28 вопрос!)

Микроскопический полиангиит - ANCA-ассоциированный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра.

Диагностические критерии микроскопического полиангиита:

• Лихорадка и уменьшение массы тела;

• Артриты и миалгии;

• Легочные инфильтраты часто с фатальным кровотечением;

• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит;

• Кожные проявления (некротизирующий васкулит мелких сосудов);

• Моно- или полинейропатии;

• Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (AНЦA), антимиелопероксидазы;

Гистиоцитоз Х - это заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся первичной пролиферацией гистиоцитов - дифференцированных клеток системы мононуклеарных фагоцитов и образованием в легких, а также в других тканях гистиоцитарных инфильтратов.

Характерно:

• Развивается в возрасте 20-40 лет;

• Может быть непродуктивный кашель, одышка, боли в грудной клетке;

• Рецидивируют спонтанные пневмотораксы;

• Характерны рентгенологические признаки - у больных наблюдается двусторонний фиброз в основном в средних и верхних легочных полях с образованием буллезных образований;

• Исследование функции легких – смешанные рестриктивно-обструктивные изменения, нарушена диффузионная способность легких;

• Наиболее точным методом диагностики является биопсия легких - выявляются гистиоцитарные инфильтраты с усиленной пролиферацией гистиоцитов, в инфильтратах видны ксантомные клетки, содержащие холестерин;

Альвеолярный протеиноз лёгких - редкое заболевание, характеризующееся массивным накоплением в альвеолах комплексов, богатых фосфолипидами и белками, с небольшим воспалительным клеточным экссудатом.

Вопрос: Идиопатический фиброзирующий и экзогенный аллергический альвеолит: основные различия причин возникновения и проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

I. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА, болезнь Хаммена-Рича) - диссеминированное заболевание легких неизвестной этиологии, которое характеризуется воспалением и фиброзом интерстиция, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы легких, ведущих к рестриктивным расстройствам, нарушению газообмена и прогрессированию ДН.

Теории этиологии:

1. Вирусная;

2. Генетическая предрасположенность;

3. Экологические и профессиональные факторы;

Патогенез:

1. Интерстициальный отек;

2. Интерстициальное воспаление;

3. Интерстициальный фиброз;

Клиника:

- одышка;

- сухой кашель;

- боли в грудной клетке;

- общая слабость;

- похудение;

- повышение температуры тела;

Физикально:

- диффузный серый цианоз, усиливающийся при нагрузке;

- при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука;

- аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация в нижних отделах легких (на высоте вдоха и не меняется при кашле);

Диагностика:

Большие критерии:

1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими как: прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани;

2. Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена;

3. Двухсторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным компьютерной томографии высокого разрешения;

4. По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе;

Малые критерии:

1. Возраст >50 лет;

2. Незаметное, постепенное появление диспное при физической нагрузке;

3. Длительность заболевания более 3 месяцев;

4. Инспираторные крепитирующие хрипы в базальных отделах легких;

P.S.: Должны присутствовать все 4-е больших критериев и, как минимум, три из 4-х малых критериев.

Лечение:

1. Базисная терапия:

1. ГКС;

2. Пеницилламин;

3. Цитостатики;

2. Дополнительная терапия:

1. Альдактон;

2. Антиоксиданты;

3. Гемосорбция, плазмаферез;

4. Симптоматическая терапия;

II. Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА) – это группа заболеваний легких, характеризующихся диффузным аллергическим поражение интерстициальной ткани легких и альвеол с последующим формированием интерстициального фиброза и вызываемых интенсивной и продолжительной ингаляцией пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения, а также неорганические соединения. (Группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к определенным антигенам).

• В настоящее время известно более двадцати заболеваний со сходным патогенезом;

• Заболевают от 5 до 15% контактировавших с антигеном в высокой концентрации;

• Болезнь развивается в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений;

• Варианты течения острое, подострое и хроническое течение;

Некоторые синдромы:

- Легкое фермера;

- Легкое лиц, выращивающих грибы;

- Секвойоз ;

- Болезнь сыроваров;

- Легкое нюхающих порошок гипофиза;

- Легкое любителей птиц;

- "Летний" пневмонит и другие;

Клиника:

Острое течение:

• Температура, слабость, озноб, тяжесть в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, одышка, боли в мышцах и суставах, головная боль через 4-12 часов после массивной ингаляции антигена;

• Аускультативно над базальными отделами двухсторонние крепитирющие хрипы;

• Разрешение симптоматики происходит через 2-3 суток;

• После контакта с антигеном клиника возможен рецидив заболевания;

• ЭАА диагностируется редко, обычно ставят диагнозы ОРЗ, атипичной пневмонии;

Подострое течение (наблюдается при менее массивной ингаляции антигена, характеризуется более скудной клинической картиной);

Хроническая форма может развиться при длительной и частой ингаляции антигена (с исходом в легочный фиброз, легочно-сердечную недостаточность).

Диагностика ЭАА:

Рентгенологическая картина неспецифична:

• при остром и подостром течении патологии не выявляет;

• возможны минимальные изменения типа "матового стекла", диффузные узелковые тени не более 3 мм в центральных отделах легких;

• при хроническом течении выявляется пневмосклероз, пневмофиброз, «сотовое лёгкое»;

Лабораторные данные:

• лейкоцитоз 12-30 тыс., со сдвигом влево;

• эозинофилия;

• повышение Ig Y, A, M, ревматоидного фактора;

• решающее значение имеют аллергические диагностические пробы и серологические исследования;

Гистологически: в легочной ткани - неказеозные гранулемы меньших размеров, чем при саркоидозе, явления альвеолита; васкулит не характерен;

Лечение:

1. Прекращение контакта с аллергеном;

2. Базисная терапия:

4. ГКС;

5. Азатиоприн;

6. Цитостатики;

Вопрос: Саркоидоз легких. Дифференциальный диагноз с туберкулезом легких. Принципы диагностики и лечения.

Саркоидоз - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся скоплением во многих органах Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулем.

Саркоидоз органов дыхания чаще начинается бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании легких.

Характеристика:

• Часто первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема;

• Рентгенография легких - изменения с определенной стадийностью. Изменения локализуются преимущественно в верхних и средних легочных полях, нередко в корнях выявляются кальцификаты;

• Характерна системность поражения, в процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, кожа;

• Туберкулиновые пробы отрицательные;

• Выявляются гиперкальциемия, увеличение содержания гамма-глобулинов, мочевой кислоты, активности фермента щелочной фосфатазы;

• Для подтверждения диагноза наиболее информативна биопсия лимфатических узлов или легочной ткани, когда в биоптатах выявляются характерные гранулемы без распада;

Клинические стадии поражения легких:

Наиболее часто поражаются легкие и бронхиальные лимфатические узлы.

I стадия - медиастинальная, при которой поражаются бронхиальные лимфатические узлы (недомоганием, слабостью, кашлем, болью в груди, субфебрилитетом). Течение может быть бессимптомным. Рентгенологически отмечается увеличение бронхиальных лимфатических узлов с двух сторон, контуры их четкие, часто полициклические.

II стадия - медиастинально-легочная. Для нее типично увеличение внутригрудных лимфатических узлов и наличие очаговых и интерстициальных изменений в легких. Клинически отмечаются одышка, кашель, субфебрилитет. В легких на фоне ослабленного или жесткого дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически обнаруживают увеличение бронхиальных лимфатических узлов и наличие симметрично расположенных очаговых теней больше в средних легочных полях и прикорневых областях, а также линейные тени уплотненной интерстициальной ткани.

III стадия характеризуется образованием очаговых конгломератов и распространенного пневмофиброза. Клинические симптомы резко выражены: кашель с мокротой, одышка, подъемы температуры, в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляют слияние очагов, инфильтраты, распространенный пневмофиброз, эмфизему, буллезные изменения.

Лечение в активной фазе состоит в длительном (6 мес. и более) применении глюкокортикоидов. Их обязательно назначают больным с поражением глаз, сердца, нервной системы, при генерализованном саркоидозе. В комплексном лечении применяют также иммунодепрессанты, делагил, витамин Е. В зависимости от локализации поражения и характера осложнений проводят соответствующую патогенетическую и симптоматическую терапию (лечение дыхательной недостаточности, некомпенсированного легочного сердца, хирургическое лечение осложнений саркоидоза глаз и т.д.).

Дифференциальная диагностика саркоидоза II стадии с туберкулезом (выделены только различия):

1. Контакт с больными туберкулезом: С – нет; Т – частый;

2. Основные клинические симптомы: С - часто скрытое, постепенное, подострое, реже острое с наклонностью к рецидивам, реже к спонтанному излечению; Т - острое, подострое, постепенное; течение в зависимости от эффективности специфического лечения;

3. Начало и течение болезни: С - часто отсутствуют, у некоторых больных слабость, кашель, субфебрильная температура; Т - выраженная интоксикация, умеренная одышка, иногда кровохарканье, влажные хрипы в легких, чаще в межлопаточных областях, иногда микобактерии туберкулеза в мокроте;

4. Наружные лимфатические узлы: С - множественные размером до 1-1,5 см, подвижные, безболезненные, без свищей; Т - не увеличены;

5. Легкие и внутригрудные лимфатические узлы: С - увеличенные, преимущественно двусторонние, часто симметричные бронхо-пульмональные и правые паратрахеальные лимфатические узлы, очаги различной величины, главным образом в средних и нижних отделах легких; Т - очаги различной величины, преимущественно в верхних отделах легких, корни изменены редко;

6. Туберкулиновая чувствительность: С – отсутствует/понижена; Т – положительная;

7. Характер изменений в биопсированных тканях: С - эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза, выраженная тенденция к гиалинозу и фиброзу; Т - элементы туберкулезного воспаления с казеозным некрозом, слабая тенденция к гиалинозу;

8. Эффективность терапии: С – ГКС; Т - туберкулостатическая терапия;

Достоверными дифференциально-диагностическими признаками саркоидоза при этом является четкая очерченность эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем и отсутствие в них казеозного некроза. Остальные признаки – меньшие размеры, отсутствие наклонности к слиянию и развитию перифокальных воспалительных изменений имеют, как недостоверные, относительную диагностическую ценность.

Вопрос: Легочные васкулиты (ЛВ): основные причины и клинико-морфологические характеристики. Системные и изолированные проявления ЛВ (на примере системных заболеваний соединительной ткани, синдрома Гудпасчера и гранулематозного васкулита Вегенера). Принципы диагностики и лечения ЛВ.

Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления определяются типом, размерами и локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений.

Классификация васкулитов на основании калибра пораженных сосудов:

5. Крупные сосуды:

5. Гигантоклеточный аретриит;

6. Артериит Такаясу;

7. Тропическй аортит;

8. Саркоидоз;

6. Средние сосуды:

5. Узелковый полиартериит ассоциированный с вирусом гепатита B;

6. Семейная средиземноморская лихорадка;

7. Кожный узелковый полиартериит;

8. Болезнь Кавасаки;

7. Средние и мелкие сосуды:

6. Гранулематоз Вегенера;

7. Синдром Churg-Strauss;

8. Микроскопический полиангиит (полиартериит);

9. Васкулиты при заболеваниях соединительной ткани;

10. Синдром Бехчета;

8. Мелкие сосуды:

4. Кожный лейкоцитокластический ангиит;

5. Пурпура Шенляйн-Геноха;

6. Криоглобулинемический васкулит;

Причины:

5. Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами (пурпура Шенляйн-Геноха);

6. Васкулиты, ассоциированные с орган-специфическими АТ (синдром Гудпасчера);

7. Васкулиты, ассоциированные с ANCA (синдром Churg-Strauss);

8. Клеточно-опосредованные (гранулематоз Вегенера);

Синдром Гудпасчера:

• Проявляется клиникой гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем);

• Относят к редко встречающимся заболеваниям;

• Этиология синдрома неизвестна;

• В основе патогенеза лежит аутоиммунное состояние с выработкой аутоантитела к базальной мембране альвеол легких и клубочковых капилляров почек;

• В медицинской литературе можно встретить много синонимов синдрома Гудпасчера, такие, например, как сегментарный некротический гломерулит с геморрагическим альвеолитом (пневмонитом), легочный гемосидероз с нефритом, легочная пурпура и нефрит и т.п.;

Лечение: