5. Лечение пациентов с острой ревматической лихорадкой. Составить план лечения. Обосновать этапы лечения.

Лечение Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 недель болезни. Назначают диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белком (не менее 1 г/кг), витаминами и калием. Этиотропная терапия ОРЛ Бензилпенициллин – 1,5-4 млн ЕД/сут в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней.

В дальнейшем переходят на применение пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед.

При непереносимости пенициллина применяют макролиды. Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции с последующим медленным высвобождением в течение нескольких суток, более короткий (в частности для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем по 0,25 г/сут в течение 6 сут или Мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или Рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут или Эритромицин 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или Кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут или Спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.

При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды: Клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут или Линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.

Патогенетическая терапия Патогенетическая (противовоспалительная) терапия назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а также предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца.

Препаратом выбора является преднизолон. Преднизолон – 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды.

При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены ГКС, повторной атаке ОРЛ на фоне ревматического порока сердца назначаются НПВП: диклофенак (наиболее предпочтителен), индометацин. Диклофенак – 75-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес или Индометацин – 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес. Симптоматическая терапия Целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде: • аспартат калия и магния (аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес; • инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес; • триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца применяют следующие группы препаратов: • диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен); • блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин); • β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол); • сердечные гликозиды (дигоксин).