Психогигиена больного

Как отмечал В. Вондрачек: "Лечение не должно быть более неприятным, чем сама болезнь". Как правило, человек, находящийся в состоянии болезни либо испытывающий боль "...не понимает ряда своих ощущений, не способен оценить свои жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно". Поэтому именно состояние страха, тревоги, не­определенности и дискомфорта с присутствующими, как правило, болевыми ощущениями является преимущест­венным у любого больного человека. В ситуации лече­ния, которая предполагает контакт с врачом и медперсо­налом, огромное значение имеет отношение самого паци­ента к потенциальным возможностям врача (и меди­цины в целом) при лечении и надежда (или отсутствие ее) на выздоровление. Ведущее значение поэтому име­ет психогигиена взаимоотношений пациента с врачом.

Прежде всего в формировании продуктивных отно­шений играет роль прошлый опыт пациента и его лич­ностная установка по отношению к людям медицинс­ких профессий. На формирование этой установки первоначально оказывает влияние семья, а точнее, то отношение к врачам, которое усваивается ребенком под воздействием родителей. Очень часто именно родите­лями формируется страх перед "людьми в белых хала­тах", которыми ребенка пугают в воспитательных це­лях: "Если не будешь слушаться, то придет доктор и сделает тебе укол". Иногда роль в формировании стра­ха и тревоги играют сами врачи, сознательно подыгры­вая родителям, когда для усиления собственного авто­ритета врач или сестра пугают находящихся на излечении больных детей. Парадоксально, но часто врач сознательно пугает даже взрослых пациентов, оказы­вая на них суггестивное влияние, прямо противополож­ное ожидаемому эффекту: "Почему вы не пришли рань­ше? Разве можно так запускать болезнь?!", "Если вы не будете выполнять все предписания, то никогда не по­правитесь". Страх и тревогу вызывает нежелание вра­ча предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья, когда это не связано с объективными причи­нами (например, неизлечимый характер заболевания).

Препятствует формированию продуктивных взаи­моотношений между врачом и пациентом ригидная личностная установка врача, нежелание полностью и внимательно выслушать жалобы пациента, отсутствие эмоциональной реакции, и тем более неуважительные высказывания. Все это способствует дополнительной травматизации больного. Отрицательно сказывается отношение среднего и младшего медперсонала к пациентам с высокомерно-снисходительной позиции.

Нахождение человека в медучреждении — это не наказание и не заключение, как себе представляют некоторые медработники. Такая позиция может проявляться в ограничении передвижения пациентов без необходимости (просто потому, что это удобно персона­лу), негативном отношении к посещению друзей, просмотру телепередач и вообще в отношении к больным как к "путающимся под ногами", "мешающим рабо­тать" и т.п.

В психогигиене больного человека сама атмосфера медучреждения или больницы должна благоприятство­вать более быстрому выздоровлению. Реальность тако­ва, что серые стены, запах лекарств, белые халаты, и в целом казенная обстановка является результатом не достаточной обеспеченности медицины и не может не вызывать определенного эмоционального угнетения. Поэтому так важны для больных людей любимые вещи и книги, а для детей — игрушки, привносящие атмосфе­ру домашнего тепла и уюта и позволяющие сохранять собственное психологическое пространство. Огромное значение для поддержания душевного здоровья паци­ента имеет общение с родственниками и друзьями.

Сложным вопросом психогигиены больного явля­ется возможность и необходимость говорить правду. С одной стороны, прямо сказать о неблагоприятном про­гнозе — значит, возможно, вызвать психологическую травму; с другой стороны, человек имеет право знать о своем состоянии, ведь болеет-то он. Конечный и Боухал отмечают подход Гарди к проблеме правды. Он (Гарди) приводит разнообразные формулировки, которые приближают сообщение к правде, практически не скры­вая ее: "Это опухоль, но если своевременно начнем лече­ние, то возможно выздоровление". Этот принцип назы­вают "правда по чайной ложке".

И еще несколько особенностей оказывают влияние на эффективность психогигиенических мероприятий. Во-первых, это достаточно высокий технический уро­вень современной медицины. Лабораторные исследова­ния, сложная аппаратура вызывают у далекого от ме­дицины человека некоторое суеверное почтение и опасение. Чувство отчужденности, объекта манипуля­ций появляется у пациента, когда в процедурах или лабораторных исследованиях отсутствует эмоциональ­ный компонент общения, когда медработник только озабочен правильным и точным выполнением необ­ходимых манипуляций (что само по себе, конечно, не­обходимо) и забывает, что перед ним находится чело­век, нуждающийся еще и в эмоциональном отношении. Во-вторых, значительное влияние на психическое состояние пациентов оказывает обсуждение врачами кли­нических или диагностических особенностей заболева­ния. Непонятные, вызывающие страх специфические термины могут способствовать формированию болезнен­ных симптомов у лиц мнительных и внушаемых.

Влияние медсреды и личности медработника как лечебного и психотравмирующего фактора подчерки­вали Р. Конечный и М. Боухал.

Итак, среди основных подходов, средств и методов, способствующих развитию психогигиенических знаний и их воплощению в жизнь, можно выделить:

• широкое медицинское просвещение населения;

• более высокий уровень преподавания клинической психологии в медицинских вузах и училищах;

• улучшение медико-психологической подготовки врачей через систему последипломного образования (знакомство их с методами психопрофилактики и психореабилитации, основами психологического консультирования и психотерапии, создание и проведение тренинговых групп личностного и профессионального роста и т.д.);

• введение в штатное расписание больниц и поликлиник (как психиатрических, так и общесоматических) должности клинического психолога;

• расширение имеющейся сети психологических консультаций, психологических служб разной направленности (для реабилитации жертв насилия, для оказания помощи в разрешении семейно-бытовых проблем и др.), кабинетов социально-психологической помощи, телефонов доверия.

Самостоятельная работа с текстами, ответы на вопросы:

Возрастная психогигиена. Профилактика неврозов у детей. Психогигиена труда и обучения. Психогигиена быта. Психогигиена семьи и половой жизни.

Психопрофилактика

Один из основоположников отечественной терапии М.Я. Мудров считал профилактику болезней основой деятельности врача: "Долг врача — взять в свои руки людей здоровых, предохранять их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать им надлежащий образ жизни, ...ибо легче предохранить от болезней, нежели их лечить".

Психопрофилактика—это раздел общей профилактики, включа­ющий совокупность мероприятий, которые обеспечивают психи­ческое здоровье, включая профилактику личностных и профессио­нальных кризисов, предупреждение возникновения и распространения нервно-психических заболеваний.

Выполнение психопрофилактических мероприятий требует наличия у врача лю­бого профиля и другого медицинского персонала, кроме общей профессиональной подготовки, специ­альных знаний в области клинической (медицинской) психологии, психиатрии и психотерапии. Это особенно важно, если учитывать тесную взаимосвязь физического и душевного здоровья человека: психическое состояние оказывает влияние на соматическое здоро­вье человека, а соматические проблемы могут вызвать серьезное эмоциональное расстройство.

Напомню, что психология больного и психология здорового чело­века существенно различаются. Здоровый человек воспринимает здоровье, имеющееся у него, как некую дан­ность, с которой, в принципе, ничего случиться не может. Поэтому часто психопрофилактические предупрежде­ния имеют для него значение не большее, чем писк комара, от назойливости которого можно отмахнуться. Когда же человек заболевает, перед ним встает огром­ное количество вопросов: "что со мной?", "как это можно вылечить?", "смогу ли я восстановить свое прежнее здо­ровье?", "является ли мой врач хорошим профессиона­лом?" и т.п. Очень часто возникает чувство недоуме­ния и начинаются тревожные поиски причин: "как же это произошло?", "кто виноват?" и т.д.

Отметим, что, как правило, нежелание прислушивать­ся к психопрофилактическим рекомендациям и сле­довать им связано с нежеланием приложить опреде­ленные усилия, разрушить сложившиеся стереотипы деятельности, нарушить заведенный порядок и удобство. Конечный и Боухал отмечали двойственное отношение населения к профилактике: с одной стороны, желание быть здоровым, страх перед болезнью, а с другой — же­лание испытать как можно больше удовольствия и удобства, страх перед возможными неприятными про­цедурами, связанными с профилактическими меропри­ятиями.

Тем не менее, профилактические мероприятия, свя­занные с предупреждением физических заболеваний (инфекционных, вирусных), такие, как прививки, медос­мотры, все-таки осуществляются более или менее ус­пешно. Тогда как попытки провести психопрофилак­тические мероприятия (например, беседы, лекции) в лучшем случае воспринимаются равнодушно, потому что напоминают надоевшее всем: "Минздрав предуп­реждает..." Такое отношение населения, и профессио­налов-врачей, кстати, тоже, связано с тем, что заболева­ния, вызываемые физическими агентами, более реальные, объективные, наглядные, протекающие каждый день у нас на глазах, а психические расстройства или психо­логические кризисы представляются для широких масс чем-то далеким, эфемерным, случающимся "с кем-то, но не со мной". Как правило, мы стараемся не задумы­ваться о последствиях нарушения психического здоро­вья или психологического кризиса.

В психопрофилактике большую роль играют общие профилактические мероприятия: профилактика инфекционных заболеваний, интоксикаций, алкоголизма, наркомании и токсикомании.

В нашей стране принята международная классификация эта­пов психопрофилактики. По терминологии Всемирной Организа­ции Здравоохранения, профилактика делится на первичную, вто­ричную и третичную:

1. Первичная психопрофилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение вредных воздействий на челове­ческую психику. На этом уровне система психопрофилактики состо­ит в изучении выносливости психики к воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносли­вости, а также предупреждении психогенных заболеваний. Первич­ная психопрофилактика тесно связана с профилактикой общей и предусматривает комплексное участие в ней большого круга специ­алистов: социологов, психологов, физиологов, гигиенистов, врачей. По сути, это диспансеризация здорового населения с осуществлени­ем широкого комплекса психогигиенических мероприятий, посколь­ку способствовать возникновению нервно-психических нарушений могут как неблагоприятные социально-психологические условия существования человека (информационные перегрузки, психичес­кая травматизация и микросоциальные конфликты, неправильное воспитание в детстве и т.п.), так и факторы биологического характера (соматические болезни, травмы мозга, интоксикации, действие вред­ностей в период внутриутробного развития мозга, неблагоприятной наследственности и т.п.).

Особая роль в осуществлении первичной психопрофилактики отводится психиатрам, психотерапевтам и клиническим (медицинс­ким) психологам, которые призваны осуществлять не только раннее выявление нервно-психических заболеваний, но и обеспечивать раз­работку и внедрение специальных психопрофилактических и психо­терапевтических мероприятий в различных сферах человеческой де­ятельности. Здесь задачи также сложны и многообразны. Они тесно смыкаются с социальной психологией, так как необходимо внима­тельное изучение групповой, коллективной деятельности, совмест­ного поведения и общения, особенностей психического состояния индивида в группе. Серьезное внимание надо уделять применению медицинской и психологической экспертизы различных производств и технологических процессов, например разработке мероприятий, предупреждающих неблагоприятное, невротизирующее действие монотонности поточно-конвейерного производства.

Сюда же относится ценностное и целостное вос­питание ребенка, ненанесение вреда его психике вредными "воспитательными" приемами: запугивани­ем, различными видами шантажа ("если ты нас любишь, то сделаешь..."), психологическим прессингом, не гово­ря уже о телесных наказаниях. Надо помнить о том, что окружающая среда оказывает практически на всех людей психотравмирующее влияние; и если родители делают из ребенка невротика, то каким же образом сможет он в дальнейшем решать сложные задачи со­циальной адаптации, личностного и профессионально­го роста?

Кроме того, сюда же относится психогигиена семьи и беременных женщин; своевременное применение ме­тодов лечебной, педагогической и психологической ди­агностики и коррекции.

2. Вторичная психопрофилактика — это максимально раннее выявление начальных фаз нервно-психических заболеваний и их своевременное (раннее) активное лечение. Она состоит в контроле за неутяжелением или в предупреждении негативных последствий уже начавшегося психического заболевания или психологического кризиса. Согласно рекомендации Всемирной Организации Здраво­охранения, под вторичной профилактикой подразумевается имен­но лечение. Некачественное, несвоевременное лечение при нервно-психических заболеваниях способствует их затяжному, хроническому течению. Успехи активных методов лечения, особенно достижения психофармакологии, заметно отразились на исходах психических заболеваний: повысилось число случаев практическо­го выздоровления, увеличилась выписка больных из психиатричес­ких больниц. Однако следует помнить, что вторичная профилакти­ка направлена не только на биологическую основу болезни, она требует применения психотерапии и социотерапии в широком смысле этих понятий.

Сюда входит и своевременная помощь больным людям, получившим психотравму в результате ятрогенного влияния меди­цинского работника или медицинской среды, и система диагностики, профессиональной деформации и помощи профессионалам, демонстрирующим симптомы синдрома хронической усталости или синдрома эмоционального выгорания.

3. Третичная психопрофилактика — это предупреждение рециди­вов нервно-психических заболеваний и восстановление трудоспо­собности человека, перенесшего заболевание. Третичная психопро­филактика направлена на предупреждение инвалидности при наличии у человека нервно-психического заболевания. Во многих случаях для предупреждения рецидива психического заболевания больному требуется применение поддерживающей психофармако­терапии. Например, при различных аффективных расстройствах типа маниакально-депрессивного психоза с успехом применяются с профилактической целью соли лития. При неврозах главное место в поддерживающей терапии принадлежит психотерапии и т.д.

В поддерживающей терапии при психических заболевания боль­шую роль играет использование труда в специально созданных усло­виях лечебно-трудовых мастерских, терапия занятостью (чтение, участие в самодеятельности) и другие социотерапевтические меры, которые направлены не на биологическую основу болезни, а адре­сованы к личности больного. В любом случае, при предупреждении утраты работоспособности при нервно-психических заболеваниях или профессиональных и личностных кризисах речь идет обычно о:

• профессиональной реабилитации (поиск новых ресурсов в профес­сиональной деятельности, возможностей профессионального роста или в ряде случаев — возможной смене профессии);

• социальной адаптации (создание максимально благоприятных условий для больного человека при его возвращении в привычную окружаю­щую среду)

• поиске путей для самоактуализации личности (осоз­нание личностью собственных возможностей для пополнения ресурсов роста и развития).

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреж­дающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной со­циальной жизни. Лечение болезни может проводиться без специальных реабилитационных средств, но реабилитация включает также ле­чебные средства для достижения своих целей. Важнейшими задачами реабилитации являются восстановление личного (в собственных гла­зах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семей­ного, трудового, общественного. М.М. Кабановым (1978) были выде­лены основные принципы и этапы реабилитации при нервно-психических расстройствах.

Основные принципы реабилитации: 1) партнерство — постоянная апелляция к личности больного, согласованные усилия врача и боль­ного в постановке задач и выборе способов их решения; 2) разносто­ронность воздействий — указывает на необходимость использовать разные меры воздействия, от биологического лечения до разных ви­дов психотерапии и социотерапии, привлечение к восстановлению больного семьи, ближайшего окружения; 3) единство психосоциаль­ных и биологических методов воздействия — подчеркивает единство лечения болезни, воздействия на организм и личность больного; 4) ступенчатость воздействий — включает поэтапный переход от од­них реабилитационных мер к другим (например, на начальных этапах болезни могут превалировать биологические методы лечения болез­ни, а на этапах выздоровления — психо- и социотерапевтические).

Основные этапы реабилитации: 1) восстановительная терапия — лечение в стационаре, активная биологическая терапия с включением психотерапии и социотерапии, постепенный переход от щадящего режи­ма к активизирующему; 2) реадаптация — начинается в стационаре и продолжается во внебольничных условиях, адаптация к семье, наряду с поддерживающей терапией применяют лечение трудом, а при необходи­мости обучают новой профессии; 3) реабилитация в собственном значе­нии слова — рациональное трудоустройство, нормализация бытовых условий, активная социальная жизнь.