Облитерирующий бронхиолит Этиология

1. ингаляция токсических веществ

2. осложнение медикаментозной терапии

3. болезни соединительной ткани

4. легочные и легочно-сердечные трансплантации

5. после инфекции - аденовирусы 3, 7, 21 типы; РС, у более старших детей - корь, коклюш, микоплазменная, легионеллезная инфекции, грипп А.

Морфологически: разрастание грануляционной ткани из стенки в просвет бронхиолы облитерация бронхиол диаметром менее 2 мм и запустевание и облитерация артериол в одном или нескольких участках легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Различают 2 формы:

1) Констриктивная - грануляционная ткань заполняет просвет бронхиол

2) Пролиферативная - заполнен не только просвет бронхиол, но и артериол.

Идиопатическая интестициальная пневмония, ассоциированная с бронхиолитом, соответствует самостоятельному заболеванию легких – облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Клиника. Возраст менее 2 лет - частые рецидивы (более 5 в год), с возрастом рецидивы становятся реже. Шумное дыхание за счет удлиненного выдоха, двусторонние сухие хрипы. Отсутствие постоянного кашля, скудное отделение мокроты при стойких влажных мелкопузырчатых (звонких, с возрастом - более глухих) хрипов на фоне ослабленного дыхания в зонах облитерации (чаще односторонние), рецидивирующий БОС в покое. Характерно нарастание одышки и других признаков ДН разной степени выраженности.

При двустороннем процессе - акцент II тона над легочной артерией (легочная гипертензия, морфофункциональные изменения правого желудочка). Несоответствие между объемом легкого и площадью поперечного сечения бронхиального дерева.

Рентген. Рентгенологически выделяют:

1) Очаговый односторонний или двусторонний

2) Тотальный односторонний или двусторонний (несовместимый с жизнью).

Диффузные, пятнистые интерстициальные легочные инфильтраты, множественные облаковидные тени.

Одностороннее (локальное или распространенное) обеднение легочного сосудистого рисунка и повышение прозрачности, симптомы вздутия сочетаются с поствоспалительными, фиброзно-склеротическими изменениями, часто уменьшенные размеры легочного поля, положительный симптом "воздушной ловушки". Частный случай - синдром Маклеода - "сверхпрозрачное легкое".

Бронхография. Незаполнение контрастным веществом бронхов на уровне генераций 5-6-го порядка и ниже.

КТ высокого разрешения.

Прямые: утолщение стенок и сужение просвета мелких бронхов и бронхиол.

Косвенные: эмфизема или вздутие в проекции долей или нескольких сегментов одного или двух легких, мелкие зоны негомогенной вентиляции, т.е. участков повышения прозрачности или воздушной ловушки, чередующихся с участками нормальной легочной ткани.

Бронхоскопия. Преобладание катарального эндобронхита с небольшим количеством секрета.

Сцинтипневмография. Выраженное снижение легочной перфузии в зонах поражения.

ФВД. Стойкие вентиляционные нарушения с преобладанием обструктивной формы.

Лечение

1) Антибактериальная терапия - длительность 10-14 дней. Преимущественно направлена на гемофильную палочку и пневмококк.

2) Бронхолитическая терапия - в основном пролонгированные теофиллины в течение 2-4 недель.

3) Лечение легочной гипертензии. Применяются блокаторы кальциевых каналов, а-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

4) Глюкокортикостероиды по медленно-снижающей схеме.

5) Муколитики, массаж, дыхательная гимнастика, профилактика ОРВИ.

МУКОВИСЦИДОЗ (кистофиброз) (лат. - «липкий пот, слизь»)

Наследственное моногенное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТР), характеризуется генерализованной экзокринопатией (поражение желез внешней секреции жизненно важных органов) и имеет тяжелое течение и прогноз. Лишь треть больных доживают до 18-летнего возраста. По зарубежным данным, средняя продолжительность жизни больных, рожденных в 1990-х гг., должна превысить 40 лет, а в 2007-2008 гг. – 50 лет. Впервые описана в 1938 г. патанатомом Д.Андерсен, которая предложила термин «кистофиброз». «Муковисцидоз» предложил С.Фарбер в 1944 г. тест, основанный на повышении уровня хлоридов в поте, предложили Л.Гибсон и Р.Кук в конце 1950-х гг. («золотой стандарт»).

Ген располагается на длинном плече 7 хромосомы. Самая частая мутация гена (70% случаев) F 508 - отсутствие (делеция) 3-х пар нуклеотидов в 508 положении, кодирующих молекулу фенилаланина. Кроме этого, известно еще 720 мутаций (миссенс, нонсенс, нарушение сплайсинга, сдвиг рамки считывания, делеции). Одна б/х аномалия (2 мутантные копии гена МВТР) ведет к тяжелой мультиорганной патологии (ОД, недостаточность поджелудочной железы, бесплодие у мужчин и др.). Различные варианты мутации в гене GFTR приводят либо к снижению синтеза белка GFTR из-за незавершенности процессинга РНК, либо к качественным изменениям мембранных хлорных каналов. Экспрессия гена в основном ограничена эпителиальными клетками поджелудочной, слюнных, потовых желез, СО бронхов, кишечника, секретирующих клеток печени, ответственных за желчевыделительную функцию, семенников (обструктивная азооспермия). В результате в секрете экзокринных желез меняется соотношение белково-углеводных фракций, снижается активность энзимов, нарушается резорбция электролитов (особенно в выводных протоках потовых желез), поджелудочная железа не образует необходимое количество пищеварительных ферментов. Вязкий, липкий секрет закупоривает протоки желез, что приводит к их расширению и образованию кист, которые в последующем могут инфицироваться. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит нейтрофилам, образующих эластазу – сериновую протеазу, разрушающую белки внеклеточного матрикса. Фибробласты соединительной ткани накапливают гликозаминогликаны и продуцируют цилиарный фактор Спока, влияющий на движение ресничек эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов. Поражение фибробластов приводит к раннему развитию склеротических изменений в различных органах, при этом создаются оптимальные условия для присоединения инфекции.

Частота МВ - 1:2000-3000 новорожденных в России. В РФ зарегистрировано более 1800 случаев, однако реальное число 13-15 тысяч. У черного африканского, японского населения и у полинезийцев, населяющих Гавайи, его частота 1 на 90-100 тыс. Больше в США и Западной Европе. Частота гетерозиготного носительства 5% населения (275 млн. человек).

Патогенез

Ген кодирует синтез белка, который является проводником для ионов хлора и воды в клетках протоков экзокринных желез, располагающихся вдоль бронхиального дерева, в протоках поджелудочной железы, кишечника и урогенитального тракта. В результате мутации гена каналы для хлора излишне открываются, избыточное выделение хлоридов, а вода не может проникнуть в секрет  гиперпродукция густой слизи → секрет густеет  мукоцилиарная недостаточность

↓

Застойно-обтурационный процессы в различных органах, в первую очередь в нижних отделах респираторного тракта с последующими воспалительными и склеротическими изменениями

↓

Обсеменение микрофлорой (сначала золотистый стафилококк, затем все виды синегнойной палочки).

Клинически заболевание может проявляться в 4-х вариантах:

Мекониальный илеус н/р – 10-15%, симптомы кишечной непроходимости в период новорожденности

Бронхолегочная форма - 15-20%, определяет тяжесть течения и прогноз. Изменения бронхов начинаются после 5-7 недель жизни и характеризуются рецидивирующими бронхитами и пневмониями с последующим развитием диффузного пневмосклероза и бронхоэктазов. Изменяется грудная клетка (в состоянии "постоянного вдоха"). Формируется легочное сердце. «Барабанные палочки». Может осложниться плевритом, пневмотораксом, кровохарканьем. Бронхообструктивный синдром.

Кожа сухая, серовато-землистого оттенка. Кашель сухой, навязчивый, с металлическим оттенком. Усиливается ночью. Мокрота плохо отделяется. Хронические бактериальные инфекции придаточных пазух носа.

От нее погибает до 90-95% детей.

Кишечная форма связана с экзокринной панкреатической недостаточностью. Гнилостные процессы – зловонный запах, обилие газов, иногда «овечий» кал, запор плохо поддается лечению. Стул обильный, с большим количеством нейтрального жира (стеаторрея) и непереваренных мышечных волокон, крахмала. Не отстирывается с пеленок. Живот вздут. Холестатические осложнения.

Смешанная форма составляет 75-80%.