42. Ранение и закрытое повреждение таза. Лечение повреждений таза. Огнестрельные переломы таза. Первая мед помощь. Объем первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь.

Общие вопросы темы

Повреждения таза в большинстве случаев отражают значительную силу травмирующего воздействия, поэтому они чаще всего относятся к тяжелым травмам и сопровождаются массивной кровопотерей, травматическим шоком и высокой летальностью (до 50% при тяжелых и сочетанных травмах таза).

На особенность и тяжесть течения огнестрельных ранений таза обратил внимание Н.И. Пирогов: «Я уже заметил, что результаты в отношении повреждения тазовых костей вовсе не так утешительны. Из нескольких тысяч раненых... я нашел при инспекции не более 10 с огнестрельными ранениями таза; немногие из огнестрельных ран таза заживают через год совершенно».

Анатомо-физиологические особенности таза в значительной степени объясняют тяжесть повреждений таза:

• кости таза имеют губчатое строение и обильно снабжаются кровью (причина кровотечения);

• область таза имеет развитую сосудистую сеть, причем короткие стволы большого диаметра непосредственно отходят от подвздошных и подчревных артерий, поэтому при повреждении артерий таза (верхняя и нижняя ягодичные, внутренние и наружные половые, запирательные и внутренние подвздошные артерии) острое массивное кровотечение создает прямую угрозу жизни.

Не менее опасным бывает кровотечение при повреждении крупных вен и венозных сплетений.

В полости таза проходят крупные нервные стволы и располагаются нервные сплетения, травматизация которых вызывает резкую боль и мощный поток болевых импульсов, вносящих немалый вклад в развитие шока.

В полости большого таза располагаются органы брюшной полости, в малом тазу - мочеполовые органы и прямая кишка, повреждение которых уже само по себе дает тяжелую клиническую картину. В силу этих причин повреждения таза относят к тяжелым, требуется особое внимание врача при оказании помощи пострадавшим.

Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов

Повреждения таза и тазовых органов в минувшие войны преимущественно были огнестрельными. В Великую Отечественную войну такие ранения встречались у 3,8-4,5% всех раненых, по опыту локальных военных конфликтов последних лет - у 4% (Вьетнам -

3,9%; Афганистан - 3,7%; Чеченская республика - 3,2%) и, как правило, были причиной тяжелого состояния в силу больших разрушений мягких тканей, костей и повреждений органов таза.

С увеличением доли минно-взрывных ранений в структуре санитарных потерь возрастает число закрытых повреждений и ранений таза. Отмечается возрастание частоты повреждений таза при травмах мирного времени. В группе с изолированными переломами костей скелета на их долю приходится 7-8%, при сочетанных травмах - 40%.

Классификация

Повреждения таза принято разделять на ранения (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые повреждения.

I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:

а) ранения мягких тканей тазовой и ягодичной области;

б) ранения мягких тканей и переломы костей таза:

♦ трещины;

♦ краевые отрывы;

♦ дырчатые;

♦ оскольчатые;

♦ раздробленные;

в) без повреждения тазовых и половых органов;

г) с повреждением тазовых органов (внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки);

д) с повреждением половых органов.

II. Неогнестрельные ранения:

а) резаные;

б) ушибленные;

в) колотые;

д) укушенные;

е) рубленые;

ж) рваные;

з) размозженные.

III. Закрытые переломы таза делятся на: 1. Краевые переломы:

а) отрывы передневерхней ости подвздошной кости;

б) переломы крыла подвздошной кости;

в) переломы крестца и копчика.

2. Переломы костей таза без нарушения тазового кольца:

а) переломы лонной кости;

б) переломы седалищных костей.

3. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца:

а) переломы обеих ветвей лонной кости;

б) переломы лонной и седалищной костей;

в) вертикальный перелом подвздошной кости;

г) разрывы симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

IV. Комбинированные переломы:

а) односторонние и двусторонние вертикальные переломы;

б) диагональный перелом;

в) различные сочетания переломов переднего и заднего отделов таза.

V. Переломы вертлужной впадины:

а) переломы края вертлужной впадины;

б) перелом дна вертлужной впадины;

в) перелом дна с центральным вывихом бедра.

Все виды переломов могут быть без смещения и со смещением костных отломков, сопровождаться образованием обширных забрюшинных гематом, повреждением брюшных и тазовых органов.

Благоприятные исходы при изолированных повреждениях костей таза наблюдаются в 78,3%, при ранениях таза с внебрюшинными повреждениями органов малого таза - в 47,1%, при сочетании переломов костей таза с внутрибрюшинным повреждением органов малого таза - в 28,8%.

Огнестрельные ранения таза

Диагностика огнестрельных переломов костей таза и многокомпонентных ранений тазовых органов основывается на расположении входного и выходного раневых отверстий, проекции раневого канала, истечении из ран кала, мочи, отхождении газов, болезненности при бимануальной нагрузке на тазовое кольцо, симптоме «прилипшей пятки» и болевых ощущениях при пассивных движениях в тазобедренных суставах, болезненности и патологической подвижности, деформации в области крестца и копчика, седалищной кости, возникающих расстройствах мочеиспускания по типу задержки, отсутствии или появлении ложных позывов, симптомах перитонита, шока, а также на данных рентгенографии костей таза, рентгеноконтрастно-

го исследования тазовых органов и раневого канала. Важное значение в диагностике повреждений таза имеет ректальное исследование, при котором можно определить перелом, смещение отломков, повреждение прямой кишки. При вертикальных переломах таза со смещением отмечается относительное укорочение конечности.

Боевые повреждения таза представлены преимущественно огнестрельными ранениями.

1. Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области.

2. Огнестрельные переломы костей таза:

- изолированные без нарушения целостности тазового кольца;

- переднего отдела тазового кольца;

- заднего отдела тазового кольца;

- в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава;

3. Ранения таза с повреждением тазовых органов:

- внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки;

- внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, предстательной железы.

Все огнестрельные переломы могут быть со смещением и без смещения костных отломков. Переломы обычно сопровождаются массивным внутренним кровотечением, образованием забрюшинной гематомы и развитием шока. Ранения внутренних органов могут быть изолированными и многокомпонентными.

При оказании врачебной помощи выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с антибиотиками широкого спектра действия по Школьникову, пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей. При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями таза и тазовых органов проводятся остановка кровотечения, в том числе лигированием обеих внутренних подвздошных артерий, эпицистостомия, наложение противоестественного заднего прохода и т.д.

Повреждение крупных сосудов может приводить к появлению как обширных внутритазовых гематом, так и наружного кровотечения. Особенно опасны внутритазовые кровотечения, обусловленные ранениями внутренних, наружных подвздошных и ягодичных артерий и вен. При наличии точечных пулевых или осколочных ран повреждения ягодичных сосудов сопровождаются массивным внутритканевым

кровотечением, которое, как правило, диагностируются с трудом. В некоторых случаях при подобных повреждениях для спасения жизни раненого приходится прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий с двух сторон либо временному пережатию этих сосудов на период выполнения ПХО и остановки кровотечения из поврежденных тканей. Чрезвычайно важное значение имеет правильное дренирование клетчатки малого таза (по Буяльскому-Мак- Уортеру или Куприянову).

Специализированное хирургическое лечение пострадавшие с закрытыми и огнестрельными переломами таза, ранениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних и наружных половых органов осуществляется в специализированном лечебном учреждении, где проводится углубленное обследование с окончательным уточнением характера и объема повреждений. Выполняются хирургическая обработка у раненых, нуждающихся в ней, а также репозиция и лечебная иммобилизация костей таза, в том числе и спицестержневыми аппаратами внеочаговой фиксации.

Первая помощь состоит в наложении асептической повязки, остановке кровотечения давящей повязкой, введении анальгетиков, иммобилизации. Наиболее простой способ иммобилизации при переломах костей таза следующий: на носилки под область таза кладут твердую подкладку, под колени валик (вещевой мешок, скатку шинели), ноги у колен связывают косынкой.

В МПБ контролируют и исправляют повязку, транспортную иммобилизующую повязку, вводят анальгетики.

В МПП проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову, с целью остановки кровотечения производят тампонаду по Микуличу, импровизированную транспортную иммобилизацию с помощью лестничных шин. Шины накладываются под таз и конечности раненого, создавая положение типа лягушки. Нижние конечности связывают широким бинтом в области коленных суставов. При переполнении мочевого пузыря производится его катетеризация или пункция. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики.

В ОМедБ при сортировке раненые делятся на три группы:

1) ранениями мягких тканей без обширных повреждений;

2) закрытыми и открытыми повреждениями костей таза без угрожающего кровотечения, без повреждения тазовых и брюшных органов;

3) ранениями угрожающими кровотечением и с повреждением тазовых и брюшных органов.

Раненым 1-й группы оказывается помощь с целью подготовки их к эвакуации: исправление или смена повязки, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств. Раненые этой группы направляются в основном в ВПГЛР, где выполняется первичная хирургическая обработка ран. Раненых 2-й группы с изолированными закрытыми и открытыми повреждениями таза эвакуируют в военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Раненым 3-й группы оказывается квалифицированная помощь по неотложным показаниям

в ОМедБ.

При кровотечении из ягодичных артерий осуществляется перевязка внутренней подвздошной артерии из внебрюшинного доступа Н.И. Пирогова.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняются срединная лапаротомия, ушивание раны пузыря кетгутом в 2 ряда. Брюшная полость промывается антисептиками, полость малого таза дренируется двухканальной силиконовой трубкой. Мочевой пузырь дренируется катетером или формируется надлобковый свищ. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря формируется эпицистостома, раны пузыря ушиваются кетгутом. Мочевые затеки и околопузырное клетчаточное пространство дренируется. При ранении уретры формируется надлобковый свищ и выполняется ПХО раны.

Раненые 3-й группы эвакуируются в ВПХГ.

Специализированная помощь. В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненых в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, наружных половых органов.

В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопоставляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза.

На этапе специализированной помощи уточняется диагноз, проводятся специальные исследования, внутривенная урография, цистоскопия и цистография, устанавливаются показания к дополнительным вмешательствам. Применяются меры по профилактике и лечению восходящей мочевой инфекции, ликвидации мочевых затеков и свищей мочевого пузыря и толстой кишки.

Классификация огнестрельных ранений таза

Среди огнестрельных ранений таза выделяют:

1) ранения мягких тканей тазовой области,

2) мягких тканей и костей таза,

3) таза и тазовых органов (внутрибрюшинные и внебрюшинные).

При ранениях мягких тканей таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением. Повреждения седалищного нерва проявляются парезами, параличами и различными видами нарушения чувствительности. Близость анального отверстия и наличие больших мышечных массивов в области ранения предрасполагают к развитию тяжелой раневой, в том числе и анаэробной, инфекции.

Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. По характеру повреждения кости различают переломы оскольчатые, дырчатые, краевые, отрывы и трещины. По локализации - переломы подвздошной, лобковой, седалищной костей, крестца, крестцово-подвздошных суставов, копчика. Преобладают многооскольчатые раздробленные переломы. Огнестрельные переломы, в основном, относятся к разряду тяжелых повреждений, часто осложняются массивным кровотечением и шоком.

При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать расположение наружных ран и подкожных гематом, проекцию раневого канала и локализацию болей при надавливании на костные выступы. Для переломов лобковых костей характерна боль, возникающая в месте перелома при надавливании на симфиз, переломы седалищных костей распознаются при надавливании на седалищные бугры.

При переломах переднего отдела тазового кольца характерен симптом «прилипшей пятки» - невозможно поднять выпрямленную ногу. Переломы копчика лучше выявляются при ректальном исследовании. Рентгенологическое обследование раненого позволяет уточнить диагноз.

Огнестрельные ранения таза нередко осложняются раневой инфекцией: абсцессами, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза и т. д. Переломы вертлужной впадины могут осложняться гнойным кокситом, а ранения крестца - расстройством функции тазовых органов и гнойным менингитом. В ряде случаев после огнестрельных переломов таза развивается сепсис.

Огнестрельные переломы костей газа с повреждением внутренних органов. Травма относится к разряду очень тяжелых. Повреждения мочевого пузыря делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов.

При ранении стенки пузыря, покрытой брюшиной (внутрибрюшинное повреждение), моча поступает в свободную брюшную полость. Симптомы не отличаются от тех, что бывают при ранениях полых органов живота, тем более, что ранения мочевого пузыря в большинстве случаев сочетаются с ранением кишечника. При обследовании раненого выявляются симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. Мочиться раненый не может. При катетеризации мягким катетером выделяется несколько капель мочи, окрашенной кровью. Это подтверждает диагноз ранения мочевого пузыря.

При ранении передней стенки внебрюшинного отдела мочевого пузыря происходит инфильтрация мочой предпузырной клетчатки и оттуда мочевая инфильтрация распространяется в обе стороны по брюшной стенке вверх и параллельно паховым связкам. Пальпаторно определяется болезненность и пастозность в надлобковой и обеих паховых областях. Мочеиспускание нарушено. С первых дней раненый лихорадит. Своевременным оперативным вмешательством можно предупредить прогрессирование флегмоны и некроз клетчатки.

При ранении нижних отделов мочевого пузыря вблизи шейки мочевая инфильтрация распространяется на промежность, корень мошонки, окружность заднего прохода.

При ранении проксимальных отделов уретры определяется увеличенный мочевой пузырь, кровотечение из уретры и мочевая инфильтрация промежности.

Ранения прямой кишки делят на внутрибрюшинные и внебрюшинные. Нередко они наблюдаются у раненых одновременно, причем ранения прямой кишки могут сочетаться с повреждениями мочевого пузыря, уретры, переломами таза, ранениями других отделов кишечника. Они осложняются шоком. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану. Важное значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки (кровь на пальце). При внутрибрюшинных ранениях кровь во время пальцевого исследования обнаруживается редко. Обычно раненые жалуются на боли в области прямой кишки. При сочетаниях ранений мочевого пузыря и прямой кишки часты позывы на низ, при этом Еыделяется жидкий кал с мочой и с примесью крови. Возможно также выделение кала и газов через уретру.

Внутрибрюшинные разрывы прямой кишки осложняются перитонитом. При внебрюшинных ранениях развиваются гнойные или гнилостные процессы в тазовой клетчатке и мышцах. Возможно развитие анаэробной инфекции.