45. Столбняк. Этиология и патогенез. Местные и общие симптомы. Клиническое течение столбняка.

Столбняк. Возбудитель столбняка —

cl. tetani, анаэробный спорообразующий

102

грамположительный микроб. Споры

его отличаются высокой устойчивостью

к факторам внешнего воздействия.

Они выживают при кипячении или

сухожаровой стерилизации при температуре

до 150 °С в течение 1 ч. В обычных

условиях они сохраняются многие

годы. Входными воротами для палочки

столбняка являются раны любых,

даже самых незначительных, размеров,

а также отслоенный эпидермис

(фликтены) при ожогах, выраженных

отеках. При размножении палочка

выделяет двухфракционный экзотоксин:

тетаноспазмин, который,

поражая нервную систему, приводит

к возникновению судорог, и тетано-

лизин, вызывающий гемолиз эритроцитов.

По данным ВОЗ, от столбняка ежегодно

погибают более 160 тыс. чел., что

превышает число умерших от чумы,

холеры, бешенства вместе взятых.

Смертность от столбняка составляет в

среднем 30—40 %. Причины летальных

исходов в большинстве случаев — легочные

осложнения, нарушения сердечной

деятельности.

Инкубационный период заболевания

обычно длится 4—14 дней, но

иногда первые симптомы появляются

уже в течение первых суток. Столбняк

может развиться и позже, даже после

заживления раны.

Выделяют следующие формы столбняка:

острую (бурное течение), резко,

выраженную, стертую, хроническую. J

В инкубационном периоде о тм е -'

чаются головная боль, бессонница,

раздражительность, потливость, боли,

парестезии и подергивание мышц

в области раны (ранние проявления).

В дальнейшем развивается классическая

триада: т р и з м (судорожное подергивание

жевательных мышц), дис-

ф а г и я (боли и затруднение при глотании),

р и г и д н о с т ь з а т ы л о ч н

ы х мышц . Эти первичные проявления

столбняка часто ошибочно трактуют,

как невралгию тройничного нерва,

ангину со спазмом челюстей, болезненное

жевание и т.д.

В дальнейшем присоединяются судорожные

с о к р а щ е н и я м и м и ч

е с к о й м у с к у л а т у ры («сардоническая

улыбка»), т о н и ч е с к и е и

к л о н и ч е с к и е с у д о р о г и при самом

ничтожном раздражении (шум,

свет), о п и с т о т о н у с (резкое пере-

разгибание туловища при одномоментном

тетаническом сокращении мышц),

а с ф и к с и я (ларингоспазм, паралич

диафрагмы, спазм дыхательной скелетной

мускулатуры). Судороги продолжаются

несколько секунд или минут,

достигая большой силы, что может

привести к разрывам мышц, переломам

костей (в частности, позвонков),

вывихам в суставах. Нарушается

дыхание, усиливается кашель, может

произойти аспирация рвотными массами.

Лечение столбняка включает методы

общего и местного воздействия и

проводится по трем направлениям.

С п е ц и ф и ч е с к а я с е р о т е р а п

и я преследует единственную цель —

нейтрализацию свободно циркулирующих

в крови токсинов. Этого достигают

разовым введением 200 000 ME

противостолбнячной сыворотки. На

вторые сутки вводят ту же дозу, на третий

день — 2/з Дозы. Дополнительно в

остром периоде для создания активного

иммунитета вводят троекратно

столбнячный анатоксин по 1 мл.

П р о т и в о с у д о р о ж н ую т е р а п

ию начинают, вводя нейролептики,

барбитураты (гексенал, тиопентал натрия

или хлоралгидрат в клизмах). Положительно

зарекомендовали себя ней-

роплегические коктейли (например,

аминазин, анальгин, промедол, димедрол),

оказывающие одновременно про-

тивосудорожное, антигистаминное и

седативное действия. Доза и частота

введения зависят от тяжести заболевания.

Если указанными мероприятиями

не удается ликвидировать сильные и

частые судороги, применяют миоре-

лаксанты в сочетании с искусственной

вентиляцией легких (ИВЛ).

В с п о м о г а т е л ь н а я т е р а п и я ,

направленная на устранение действия

токсинов на различные органы, проводится

по общепринятым стандартам

и рассматриваются как составная часть

общеукрепляющего лечения.

Цель м е с т н о г о л е ч е н и я —

удаление самого возбудителя — от хирургической

обработки раны до ампутации.

П р о ф и л а к т и к а с т о л б н я к а

имеет большое значение. Различают

плановую и экстренную серопрофилактику.

При плановой профилактике

стойкий активный иммунитет достигают

троекратным введением подкожно

0,5 мл столбнячного анатоксина с

интервалом между 1-й и 2-й иммунизацией

в 1,5 мес, между 2-й и 3-й —

9—12 мес. В дальнейшем анатоксин

вводят 1 раз в пять лет. Экстренная

профилактика у иммунизированных

пострадавших осуществляется введением

подкожно 0,5—1,0 мл анатоксина.

Во всех остальных случаях, а также

при наличии обширно загрязненных

ран (даже у иммунизированных

пациентов) введение анатоксина (активная

иммунизация) дополняется

введением 3000 ME противостолбнячной

сыворотки (пассивная иммунизация).

Во избежание возможного анафилактического

шока она вводится в

три приема (по А. М. Безредке). Детям

противостолбнячную сыворотку не

вводят.

СТОЛБНЯК

Летальность 75% (Вегикая Отечественная война), о мир¬ное время — 40—45%.

Частота — 0,6—0,7 случаев НУ 1000 раненых.

Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к споро-образованию.

Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов

Клиника столбняка:

Инкубационный период от 1 до 10 дн. (47% раненых)-

от 11 до 20 дн. (30% раненых);

от 21 до 30 дн. (5% раненых);

более 30 дн. (3% раненых).

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протека¬ет столбняк.

Клиника общей формы столбняка:

мышечный гипертокус распространяется сверху вниз, за¬хватывая все новые группы мышц. Наконец все мышцы ту¬ловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказыва¬ются в состоянии тонического напряжения, на фоне которо¬го возникают мучительные клокическис судороги с расстрой¬ством дыхания.

Ранние симптомы:

тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;

затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!);

повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жева¬тельных мышц (тризм), регидность затылочных мышц.

ТРИАДА — тризм, дисфагия, регидность мышц затыл¬ка, Потение (запах конюшни).

Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмо¬ния.

Профилактика столбняка:

— ранняя ПХО;

— антибиотики:

— активная иммунизация анатоксином. 0,5—1,5 мес. — 0,5—!2,5 мес. — 0,5—1 раз в 5 лет — 0,5

Экстренная профилактика у иммунизированных осуществ¬ляется подкожным введением 0.5—1.0 мл анатоксина.

Если не было активной иммунизации, то по Безредко про¬тивостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

Лечение столбняка:

Больные не опасны.

— раненые изолируются в специальные палаты;

— борьба с судорожным приступом — введение нейроплеги-ческих смесей (аминазин 2,5%—2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2%—2 мл, атропин 0,005%—0,5 мл) и в/м бар¬битураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и уп¬равляемое дыхание.

— профилактика легочных осложнений (уход, антибиоти¬ки, ингаляция);

— парантеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;

— нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 100—200 тыс. ед. с физ-раствором 1:5. Сыворотку вводят в первые два дня болезни.

— гипербарическая оксигенация.