4.1. Острый гематогенный остеомиелит новорожденных(до 1 месца), детей грудного возраста до 1 года

Согласно различным литературным источникам острый гемтогенный остомиелит новорожденных состовляет от 6% до 30% от всех детей с данным заболеванием. Протекает обычно в септикопиемической форме.

Остеомиелит новорожденных по данным некоторых исследований сопровождается септическим артритом в 76 % случаев [ CITATION McC04 \l 1033 ], при этом вовлечение в процесс костномедулярного канала занчительно реже по сравнению с другими возрастными группами.

Первичный очаг воспаления у новорожденных по данным различных источников выявлялся преимущественно (79 % -94 %)[ CITATION Pet14 \l 1033 ] в эпифизах длинных трубчатых костей. (бедро, плечо, локтевая, лучевая кость) и значительно реже, обычно, при арекактивности организма новорожденного процесс распространяется на диафиз.

В связи с данными структурными особенностями у остеомиелита новорожденного имеется невысокие риски хронизации процесса, т.к. зачастую секвестры полностью рассасываются из-за обильного кровоснабжения, кроме того эффективная васкуляризация внутреннего слоя надкостницы способствует скорейшей регенирации. [ CITATION Urs13 \l 1033 ]

Первичный очаг воспаления у новорожденных по данным различных источников выявлялся преимущественно (79 % -94 %) в эпифизах длинных трубчатых костей. (бедро, плечо, локтевая, лучевая кость) и значительно реже, обычно, при арекактивности организма новорожденного процесс распространяется на диафиз

Диагностика

Клиническая:

Клинические симптомы и признаки остеомиелита у новорожденных обычно неспецифичны и вариабильны. Они могут включать в себя температурную нестабильность , отказ от кормления , раздражительность или наоборот, сниженную активность, зачастую давая основания для подозрений на вторичный сепсис. По данным большинства зарубежных источников вдебюте заболевания лихорадка встречается редко, что объясняется слабо развитой иммунной системой. Большинство русскоязычных авторов описывают гектическую лихорадку (38-39 градусов), как основной и самый ранний симптом остеомиелита новорожденнных. По мере прогрессирования болезни на 3-5 сутки появляются вынужденное положение конечности, ограничение или отсутствие активных движений (псевдопарез), стойкая контрактура сустава(при септическом артрите), отек периартикулярных тканей, эритема. Локальное размягчение кости при пальпации должно привлечь внимание врача . В некоторых случаях обнаруживается подкожный абсцесс.[ CITATION Urs13 \l 1033 ]

Лучевая диагностика:

Рентген диагностика один из самых частых методов подтверждения диагноза ОГО. Тем не менее следует помнить о воздействии радиации на организм новорожденного и необходимости седации.

Многие авторы рекомендуют рентгенографию, как ориентиовочный метод при подозрении на ОГО для исключения других патологических состояний. Однако чувствиетльность данного ислледования (43%-75%)значительно ниже специфичности (75%-83%). [ CITATION Dar12 \l 1049 ][ CITATION Urs13 \l 1049 ].Обычная рентгенография может показать отек мягких тканей и отслоение фасциальных футляров в течение нескольких дней после начала инфекции, но данные признаки у новорожденных могут быть невидимы на рентгенограммах до 5 - 7 дня заболевания. У новорожденных отек мягких тканей может не обнаруживаться из-за почти отсутствующей подкожной клетчатки и нечеткости визуализации фасций. Внутрисуставной выпот может быть заподозрен при расширении суставной щели. Дополнительными ранними признаками являются: периостальное утолщение/возвышение, литтические поражения, остеопения, потеря трабекулярной структуры, периостальные остеофиты. Однако, данная деструктивная рентген картина проявляется на 7-14 сутки заболевания.[ CITATION Кот13 \l 1049 ]

Метод УЗИ позволяет выявить ранние признаки остемиелита на несколько дней раньше рентгенографии. Хоть для новорожденных с остеомиелитом на данный момент не имеется диагностических УЗИ стандартов, данный метод должен быть принят во внимание в качестве полезного дополнительного диагностического инструмента для раннего выявления и лечения остеомиелита у новорожденных. УЗИ метод имеет преимущества: является неинвазивным, легко доступен, выполняется в палате, не использует ионизирующее излучение и не требует седации пациента. [ CITATION Urs13 \l 1049 ] Даже если УЗИ и не исключает диагноза остомиелита, его ценность заключается в исследовании вовлеченных в процесс мягких тканей (поднадкостничное скопление жидкости или абсцесс) периостальное утолщение/возвышение,прерывистость или неровность кртикального слоя кости. Цветное Допплер изображение позволяет выявить гиперемию надкостницы и окружающих мягких тканей.

Магнитно-резонансная томография ( МРТ ) имеет высокую специфичность ( 94 %) и чувствительность ( 97 %) для диагностики острого остеомиелита , показывая ранние изменения на 3-5 сутки после начала инфекции[ CITATION Кот13 \l 1049 ][ CITATION Pet14 \l 1049 ]. МРТ дает отличную изображение тканей в высоком разрешении с подробной анатомией воспалительного процесса в тканях и его осложнений (абсцесс, деструкция метафиза , септический артрит ) ,что так же позволяет оценить вовлеченность в процесс метафиза и эпифиза. МРТ доказано необходимо для ранней диагностики острого гематогенного остомиелита у детей , но для его использования в неонатологии есть ряд ограничений: в первую очередь потребность в седации и сложность укладки пациента в аппарат МРТ.

Трехфазное сканирование с помощью Технеция 99m у новорожденных имеет чувствительность (30% до 86%; % ) для диагностики острого гематогенного остеомиелита на ранних стадиях в пределах 24-48 часов с начала клинических проявлений. Остеосцинтиграфия особенно полезна при диагностике многоочагового остеомиелита. Однако, у новорожденных сцинтиграфия является предметом споров: имеется всего несколько сообщений подтверждающих ее успешное использование, что связано с низкой чувствительностю метода в сравнении с детьми старшего возраста из-за слабой минерализации костей.[ CITATION Shieb \l 1049 ][ CITATION Urs13 \l 1049 ]

Лабораторная диагностика.

Для диагностики ОГО новорожденных нет специфического лабораторного метода. Новорожденные с ОГО зачастую не имеют лейкоцитоза и подъема СОЭ в первые дни заболевания. Таким образом, нормальные показатели не могут исключить ОГО[ CITATION Lab10 \l 1049 ]

С-реактивный белок (СРБ) это быстрый индикатор системного воспаления и повреждения тканей, но и он не специфичен для костной инфекции новорожденного.

Так же большинством авторов описывается прокальцитонин, как потенциальный маркер в диагностике остеомиелита у детей, но пока что крупные исследования данного маркера у новорожденных не проводилсь. Изменения уровня СРБ и СОЭ можно использовать для мониторинга ответа на проводимое лечение.

Определение возбудителя является ключевым фактором, определяющим тактику лечения. Необходимо выделить возбудетеля и определить его чувствительность к антибактериальным прпаратам, что сейчас имеет большую актуальность при увеличении заболеваемости штамами MRSA.[ CITATION Pet14 \l 1049 ]

При явлениях артрита производится диагностическая пункция с дальнейшей микроскопией пунктата и посевом на культуральные среды. По данным большинства авторов диагноз септический артрит ставится только после выявления бактериальной культуры и/или выявления лекоцитоза в синовиальной жидкости более 50 ×109/L.

При выявлении параоссального абсцесса или флегмоны мягких тканей под контролем УЗИ проводится пункция с бактериологическим исследованием пункатата.

Так же проводится забор биоптата или пунката при диагностической остеоперфорации, данный метод является основным в определнии возбудителя.

По данным некоторых исследований посев гемокультуры позволяет выявить возбудителя лишь в 40%-50% случаев, но это не отменяет необходимости регулярного забора крови на стерильность, т.к. септикопиемиеческое течение ОГО характерное для новорожденных требует постоянного мониторинга с целью раннего выявления системного сепсиса.[ CITATION JuK \l 1049 ]

Внутрикостная тонометрия: Проводится диагностическая остопрефорация кости с измерением внутрикостного давления, которое в норме у новорожденных 60-100 мм вод.ст, замеряется в течении 1-2 минут.[ CITATION Акж98 \l 1049 ]