«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников
060101.65 «Лечебное дело»
Внутренние болезни
УТВЕРЖДАЮ
Проректор по учебной работе
___________И.А.Волчегорский
Задача № 90
Больная П., 32 лет. Работает экономистом. Жалобы на потливость, похудание, повышенную возбудимость, плаксивость, плохой сон, сердцебиение. Считает себя больной около года, когда стала отмечать на фоне сохраненного аппетита снижение веса (за этот срок похудела на 14 кг), сердцебиение, потливость, плохой сон, повышенную психо-эмоциональную возбудимость. По вечерам бывает субфебрильная температура тела.
О
бъективно:
рост 168, вес 56 кг. Кожные покровы нежные
на ощупь, влажные, ладони теплые. Блеск
глаз. В легких везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС
122 удара в мин. АД 150/70 мм рт.ст. Язык
влажный. Живот мягкий б/болезненный.
Печень у края реберной дуги. Щитовидная
железа мягкая, безболезненная,
пальпируются обе доли. При осмотре
железа не видна. Мелкий тремор рук.
Отеков нет.
Обследование.
Общий анализ крови: Эритроциты – 4,12 ·10 12/л; Нb- 124 г/л; тр 320 ·109//л; Лейкоциты – 6,1 ·10 9/л; эозинофилы – 3%, n/я – 4%, с/я – 65%, лимфоциты - 23%, моноциты – 5%, СОЭ – 7 мм в час.
Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л; Общий холестерин – 3,2 ммоль/л.
ЭКГ – см. рисунок.
Вопросы к задаче № 90
Выделите основной клинический синдром
Проведите дифференциальный диагноз (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)
Предварительный диагноз
Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения
Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций
Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.
Острые осложнения
Показания к хирургическому лечению
Прогноз и трудовая экспертиза
Профилактика тиреотоксического криза.
ГОУ ВПО
«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников
060101.65 «Лечебное дело»
Внутренние болезни
УТВЕРЖДАЮ
Проректор по учебной работе
___________И.А.Волчегорский Эталон ответа к задаче № 90
Тиреотоксикоз.
Дифференциальный диагноз следует провести между:
а) Диффузный токсический зоб
б) Аутоиммунный тиреоидит
в) Подострый тиреоидит
г) Токсическая аденома
В пользу диффузного токсического зоба – жалобы больной, похудание на 15 кг, влажная кожа, тахикардия, АД 150/70 мм рт.ст., мелкий тремор рук говорят о синдроме гипертиреоза, так как при пальпации диффузное увеличение щитовидной железы, то речь идет о диффузном токсическом зобе.
Диффузный токсический зоб
УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение в размерах щитовидной железы. Кровь на ТТГ (снижен); Т3 свободный (повышен); Т4 свободный (повышен). Тиреостимулирующие антитела.
Диффузный токсический зоб I ст. (по ВОЗ), средней степени тяжести, декомпенсация.
Госпитализация в эндокринное отделение. Тиреостатики, например - Мерказолил 5 мг 2 т х 3 р. в день, с последующим (после достижения эутиреоза) постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг в сутки) течение 1,5-2 лет, β-блокаторы (например, конкор (бисопролол) 5 мг утром)
Тиреотоксический криз
Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии за 1,5-2 года, при аллергии на медикаментозную терапию, наличии мерцательной аритмии.
Больная временно нетрудоспособна; возможно полное выздоровление.
Для профилактики тиреотоксического криза необходима адекватная терапия основного заболевания, нельзя проводить грубую пальпацию щитовидной железы, операция на щитовидной железе проводится только при полной компенсации гипертиреоза.
ГОУ ВПО