Варианты клинического течения и осложнения.

Клиническое течение хронического холецистита характеризуется периодами обострения и ремиссий. После очередного обострения и усиления боли через несколько месяцев наступает ремиссия, которая может длиться несколько месяцев. Очередное нарушение режима питания снова вызывает ухудшение состояния - приступ острого холецистита. Атипичное течение болезни встречается нечасто.

Большинство осложнений хронического холецистита по своему характеру такие же, как и при остром холецистите: водянка, холангит, панкреатит, желтуха, гепатит, абсцесс и печеночно-почечная недостаточность. Вследствие сообщения желчного пузыря или протоков с полыми органами могут возникать внутренние билиарные свищи. Так, при образовании сообщения между желчным пузырем и желудком возникает рвота желчью, иногда в рвотных массах можно обнаружить конкременты. Проваливание камня желчного пузыря в тонкую кишку ведет к развитию энтерита, а при наличии крупных (диаметром 2,5 х 3 см и более) конкрементов, вызывает развитие обтурационной тонко кишечной непроходимости.

Диагностическая программа

1. Анамнез и физикальные методы обследования.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

3. Сонография.

4. Пероральная и внутривенная холецистохолангиография.

5. Общий анализ крови и мочи.

6. Анализ мочи на диастазу.

7. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, печеночные пробы).

8. Коагулограмма.

9. Дуоденальное зондирование.

10. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Дифференциальная диагностика

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Для этого заболевания характерны изжога, голодная ночная боль, обострение болезни в весенне-осенний период года. Решающее значение в установлении диагноза имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерными являются симптомы рефлюкс-эзофагита. Больные жалуются на жгучую или тупую боль за грудиной, в эпигастральной области, в подреберье с иррадиацией в область сердца, лопатку и левое плечо. При рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга выявляют продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гисса, уменьшение размеров газового пузыря желудка и рефлюкс контрастного вещества в пищевод.

Тактика и выбор метода лечения

Консервативное лечение должно быть основным при лечении больных бескаменным хроническим холециститом. Оно должно включать:

- стол N 5 по Певзнеру;

• холеретические препараты (алохол, холагол, холензим, холосас, олиметин);

- холекинетики (сульфат магния, холецистокинин, питуитрин);

- холеспазмолитики (сульфат атропина, платифиллин, метацин, эуфиллин);

- дуоденальное зондирование;

- антибактериальные препараты (во время обострения).

Для снятия болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические средства: но-шпу (2 мл 2 % раствора), папаверин (2 мл 2 % раствора), метоклопрамид, реглан, церукал (по 2 мл), атропин (1 мл 0,1 % раствора), метацин (1 мл 0,1 % раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) или промедол (1 мл 2 % раствора). Часто используют баралгин (5 мл внутривено или внутримышечно). В отдельных случаях применяют таламонал (2-4 мл внутримышечно). Все эти средства вводят по 3-4 раза в сутки, пока не исчезнет боль. С целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчевыводящих путях применяют антибиотики: эритромицин (0,25 г шесть раз в сутки ), доксациклина гидрохлорид (0,5-1,0 г два раза в сутки), ампицилина тригидрат (0,5 г 4-6 раз в сутки), бисептол (2 табл. два раза в день после приема пищи), фуразолидон (0,05 г четыре раза в сутки). Курс лечения - 8-10 недель. При выраженной интоксикации показано внутривенное введение гемодеза (200-400 мл) или полидеза (250-450 мл). Калькулёзный, как и хронический рецидивный холецистит, лечат только оперативным путем.

Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулёзного холецистита и хронический бескаменный холецистит со стойким бактериальным инфицированием желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Оперативное вмешательство должно обеспечить ликвидацию очага воспалительного процесса (холецистэктомия), а в случаях нарушения пассажа желчи через протоки - восстановление его. Следует помнить, что, чем раньше выполняют операцию, тем лучшими будут непосредственные и отдаленные результаты.