Тактика и выбор метода лечения.

Окончательный диагноз, который максимально отражает природу обтурационной желтухи и объем оперативного вмешательства устанавливают только во время интраоперационной ревизии. При определении лечебной тактики и выбора метода хирургического лечения желтухи необходимо максимально объективно оценить тяжесть общего состояния больных. Для этого необходимо принимать во внимание характер желтухи, стадию печеночной недостаточности с учетом продолжительности и интенсивности холестаза, наличие и характер холангита, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии, возраст больных.

Лечебные мероприятия в предоперационном периоде должны быть направлены на коррекцию нарушений гомеостаза, гемокоагуляции (эпсилонаминокапроновая кислота, викасол, 10 % раствор хлористого кальция, одногруппная свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз), улучшение микроциркуляции в печени (10 % раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, гепатопротекторы), детоксикацию организма (гемодез, энтеросорбенты), билиарную декомпрессию (чрезкожная чрезпеченочная холангио- или холецистостомия), антибактериальную терапию при явлениях холангита с учетом характера высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, витаминотерапию.

В случаях желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, объем хирургического вмешательства должен включать: холецистэктомию, холедохолитотомию наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока. При наличии специальной аппаратуры в случаях холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, методом выбора является двухэтапная тактика лечения - эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов на первом этапе и холецистэктомия - на втором. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при лечении остаточного («забытого» после холецистэктомии) холедохолитиаза.

У больных преклонного или старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией применяется сочетание экстракорпоральной литотрипсии с эндоскопической санацией гепатикохоледоха. У некоторых из них при высоком риске оперативного вмешательства и небольших конкрементах общего желчного протока (диаметром до 10 мм) эффективной может быть эндоскопическая папиллотомия. При злокачественных новообразованиях желчевыводящих путей с обтурационной желтухой, в зависимости от распространения опухолевого процесса, выполняют радикальные или паллиативные оперативные вмешательства. Больным с опухолями головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха, которые подлежат радикальной операции, показанной является панкреатодуоденальная резекция, причем в случае тяжёлой желтухи на первом этапе лечения выполняют желчную декомпрессию гепатобилиарной системы (чрезкожная гепатикохолангиостомия, формирование билиодигестивных анастомозов). Панкреатодуоденальную резекцию выполняют вторым этапом, через 30-35 суток после наложения желчеотводящего анастомоза и ликвидации желтухи.

Паллиативные желчеотводящие операции при запущенных опухолях направлены на ликвидацию непроходимости желчных протоков. У таких больных накладываются обходные билиодигестивные анастомозы: холецистоэнтеро-, холедохо- или гепатикоеюностомии. Если в связи техническими трудностями и тяжелым общим состояниемс больных невозможно их выполнить, применяют наружное дренирование желчных путей.

Методические материалы см. в конце темы 11.

32