Iahium majus

QUADRICEPS M

ADDUCTOR LONGU5 M.

PECIINFUS M

ADDUCTOR HRfVlS M

F EMORAL A.

и сфинктеров. Осторожно перебирайте нерв как тонкую гитарную струну. При боли в коленном суставе или гипертонии мочевого пузыря просто ингибируйте нерв.

Некоторые рефлекторные боли в коленном суставе связаны с проблемами матки или мочевого пузыря, вовлекающими этот нерв. Аномальная париетальная стимуляция непосредственно стимулиру­ет ветвь нерва, ведущую к большой приводящей мышце, откуда передняя ветвь идет к синовиальной мембране коленного сустава. Задняя ветвь запирательного нерва иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцу. Аномальная стимуляция этой ветви часто провоцирует приведение и наружную ротацию ноги. Запирательный нерв может стимулироваться 5-6 кратным осторожным на­давливанием. Мы наблюдали эффективность такой процедуры в случаях птоза.

ПРОСТРАНСТВО ГРИНФЕЛЬТА: Пространство ограничено задними и нижними зубчатыми мыш­цами, латеральным краем параспинальных мышц, внутренней косой мышцей и 12 ребром. Простран­ство Гринфельта является эффективной рефлексогенной зоной, использующейся также при ограничени­ях почек. Простая пальцевая компрессия в данной области может быть достаточной для восстановления мобильности почки. Левое пространство Гринфельта соответствует желудку, тонкому кишечнику или (реже) левой почке; правое более специфично для почки и мочевого пузыря. Мы предполагаем, что стимуляция в этой области действует через нервы поясничного сплетения. Субперитонеальные ткани имеют прямую нервную взаимосвязь с околомышечными тканями мочевого пузыря. Стимуляция дол­жна повторяться 3-4 раза. Техника эффективна при стойких фиксациях мочевого пузыря.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВНЕШНИЕ И ВАГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ

Это типичный бимануальный подход с использованием абдоминальной руки и двух интраваги-нальных пальцев. Смещайте абдоминальную руку в направлении интравагинальных пальцев так, чтобы ткани скользили относительно друг друга и приводили к выявлению ограничений и спаек (иллю­страция 2-42). Обнаружив ограничения или спайки, растяните ткани сверху вниз, слева направо, справа налево и по кругу.

Внимательно исследуйте каждую плоскость, поскольку ограничение может остаться незамеченным, даже когда пальцы находятся на его уровне. Абдоминальные пальцы движутся кзади-книзу между лоном и основанием матки (если это допускается положением матки), а затем за симфиз. Будьте осторожны, чтобы не вызвать раздражения маточных труб или яичников. Если вы чувствуете яичник, немедленно ослабьте давление. Чрезмерное давление на яичник обычно вызывает боль и генерализован­ный спазм, который может помешать последующему лсюмше. Помните, что зто равносильно сдавле-нию яичка.

Один давний успех применения бимануальной техники настроил нас на продолжение урогениталь-ных манипуляций. Пациентке было сделано четыре безуспешные операции по поводу пролапса мочевого пузыря. На протяжении четырех лет она страдала недержанием и перенесла ряд инфекционных забо­леваний мочевыводящих путей. После одного бимануального лечения, направленного на расправление мочевого пузыря инфекции исчезли и ситуация с недержанием улучшилась. К сожалению, большинство результатов не столь показательны. Удивительным в описанном случае было то, что цистографическое исследование не отразило изменений после лечения. Только улучшение состояния здоровья пациентки и исчезновение инфекций указывали на эффективность лечения. Мы полагаем, что мочевой пузырь был сложен кзади, поскольку во время манипуляции создавалось ощущение разворачивания. В подобных складках часто поселяются бактерии и другие патогенны. При некоторых разворачивающих техниках

Иллюстрация 2-42 Манипуляция мочевого пузыря: бимануальный подход

слышен характерный звук, сопровождающий освобождение тканей.

При пролапсе шейки мочевого пузыря расположите интравагинальный палец в переднем ваги­нальном кармане (если он присутствует) или на уроне верхней части передней стенки влагалища. Абдоминальные пальцы, расположенные за симфизом, приближаются к интравагинальным пальцам, затем обе руки движутся кверху и немного кзади; процедура повторяется 4-5 раз (иллюстрация 2-43).

ВАГИНАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ

Можно использовать данные техники для манипуляции тригона/шейки пузыря и лоно-уретраль­ной области с включением передней стенки влагалища, пузырно-влагалищной перегородки, пузырно-влагалищной фасции, задних стенок уретры и области тригона в качестве промежуточных структур.

Область шейки мочевого пузыря

Ограничения в данной области легко обнаруживаются надавливанием на вагинальную перегородку в направлении симфиза. Мы наблюдаем, что ограничения в данной области часто сопровождают после­родовую диспарейнию или недержание. Лечение задней проекции или воспаления шейки мочевого пузыря может производиться восстановлением нормальной мобильности посредством манипуляции

Иллюстрация 2-43 Манипуляция при пролапсе шейки мочевого пузыря

тканей крепления. Надавите на область шейки кпереди-латерально и дайте ей вернуться на место. Повторите движение ритмично около 10 раз. Затем положите пальцы непосредственно под шейку, чтобы потянуть ее кпереди (иллюстрация 2-44).

Эффективность этой техники может объясняться прямым воздействием на ткани и/или стимуля­цией симпатических нервов.

При выраженных ограничениях в этой области сначала попросите пациентку сместить давлением мочевой пузырь вниз, чтобы сделать ваши ощущения более четкими. Затем попросите ее удерживать мочевой пузырь внутри и сместить область тригона/шейки кпереди-кверху.

Область уретры

Как все трубки, уретра должна сохранять определенную эластичность для обеспечения собственной функциональности. Кроме того, периуретральные ткани передают абдоминальное/тазовое давление на барорецепторы и тонорецепторы вокруг уретры. Для манипуляции положите пальцы непосредственно под область тригона и притяните матку к телу мочевого пузыря, плотно удерживая мочевой пузырь у лона (иллюстрация 2-45). Это позволяет устранить лоно-уретральные и уретро-вагинальные спайки, а удлинение уретры повышает тонус просвета. Рука, лежащая на животе часто используется для того,

Иллюстрация 2-44 Манипуляция шейки мочевого пузыря

чтобы сделать выполнение процедуры более системным. Выполняя данную технику, всегда необходимо исследовать положение шейки матки, ее тонус и состояние параметрия.

НЕПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

Эти техники используют мышцы, связывающие таз и нижние конечности. Флуороскопия показы­вает, что техники растяжения мышц нижней конечности влияют на положение и тонус мочевого пузыря. Мочевой пузырь в состоянии сокращаться за счет действия различных тазово-вертельных мышц (главным образом, наружных ротаторов и отводящих мышц): внутренней запирательной, наружной запирательной, пирамидной, близнецовой и квадратной мышцы бедра. Эти мышцы имеют прямые и опосредованные прикрепления на запиратепьной мембране посредством сухожилия внутрен­ней запирательной мышцы, седалищной кости или седалищной ости.

Растяжение и повышение тонуса тазово-вертельных мышц

Чтобы растянуть единую область мочевого пузыря/запирательного отверстия, положите пациентку на спину, при этом ноги пациентки располагаются так, что нога на стороне лечения лежит над другой

И ллюстрация 2-45 Манипуляция уретры

ногой и пассивно помещается во внутреннюю ротацию и приведение (иллюстрация 2-46). Эта техника показана при гипотонии мочевого пузыря, которая сопровождается снижением мобильности или фикса­цией (что часто является источником инфекций и образования спаек).

Повторите данную технику около 15 раз билатерально. Мы полагаем, что растяжение приводящих мышц оказывает некоторое воздействие на мочевой пузырь, однако до сих пор нами не получено подтверждающих флуороскопических данных.

Повышение тонуса тазово-вертельных мышц осуществляется посредством изометрического сокра­щения. Пациент, против сопротивления, выполняет попеременное приведение обеих ног, постепенно увеличивая продолжительность сокращения. Мы наблюдали с использованием флуороскопии, что ста­тические сокращения являются более эффективными, чем динамические движения. Эти упражнения должны повторяться 2-3 раза в день в положении на спине или стоя.

Повышение тонуса промежности

М ы наблюдали эффективность упражнений промежности, когда они сочетаются с приводимыми здесь техниками. При сокращении промежности урогенитальные органы поднимаются на 2-3 см. В различных пособиях приводятся техники, направленные на повышение тонуса промежности, основан-

Иллюстрация 2-46 Растяжение тазово-вертельных мышц

ные, главным образом, на сокращении ягодичных тазово-вертельных и абдоминальных мышц. При выполнении техники, которая нам представляется очень эффективной, пациентка лежит на спине, таз наклонен кзади, ноги немного разведены.

Пациентка выполняет сознательное усилие задержки мочи, одновременно надавливая наружными краями стоп на опору и сокращая ягодичные мышцы, как будто подталкивая лоно вверх. Работа с промежностью всегда должна сочетаться с упражнениями для ног, напр., изометрическим сокращением приводящих мышц. Сокращая промежность, пациентка крепко сжимает коленями книгу. Это упражне­ние может повторяться до 30 раз дважды в день.

Повышение тонуса сфинктеров

Данная техника стимулирует уретральные сфинктеры и повышает контроль над ними. Пациентка сознательным повторящимся усилием прерывает мочеиспускание. Это повышает локальную и цент­ральную чувствительность нервного контроля и повышает окклюзионную роль волокон сфинктера; Кро­ме того, попросите пациентку выполнить выталкивающее усилие (как будто инициировать мочеиспус­кание) , а затем в последнюю секунду удержать мочу. Это стимулирует детрузор и немедленно расслабляет его сокращением наружного сфинктера.

РЕКТАЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ И КОПЧИК

Крестцово-копчиковое сочленение требует тщательного исследования. Наиболее часто наблюдаются его передние фиксации (после падений на ягодицы), однако, возможны и задние фиксации (после родов) и верхние (после прямого удара). Передние ограничения посредством расслабления всей системы задних маточно-пузырных прикреплений нарушают механическую окклюзию мочевого пузыря. Релаксация заднего пузырно-вагинального удерживателя вызывает недержание типа Р с коллапсом мочевого пузыря.

Внутренняя манипуляция копчика наиболее эффективно выполняется через прямую кишку. Необ­ходимо хорошо смазанная перчатка. Несмотря на то, что обычно используется положение пациентки на коленях и локтях, мы предпочитаем положение на животе со слегка разведенными ногами. Это требует от вас большей точности, но это положение меньше смущает пациентку. Осторожно надавите указатель­ным пальцем (ладонная поверхность обращена вверх) на анус, при сильном сопротивлении подождите, не убирая палец. Немного потяните анальный сфинктер, заставив его сократиться, а при расслаблении осторожно введите палец внутрь. Далее техника выполняется легче. Сначала надавите пальцем сзади кпереди, чтобы он мог протии выше, а затем немного спереди кзади. Когда палец расположен должным образом, его ладонная поверхность к асается крестцово-копчивого сустава (иллюстрация2-47)

Иллюстрация 2-47 Крестцово-копчиковая манипуляция: ректальный подход

Когда пациентка находится в указанном положении, исследуйте возможное наличие геморроя и шейку матки, которая располагается перпендикулярно крестцово-копчиковой линии, когда палец со­гнут. Если шейка находится в ретрофлексии (хотя положение на животе должно вызывать ее антефлек-сию), вы немедленно почувствуете ее у передней ректальной перегородки. Надавите на нее кпереди и оцените возвратное движение. Это хороший тест ее мобильности.

Переднезадняя манипуляция

Растяните копчиковые связки между интраректальным пальцем и большим пальцем, который оказывает давление на ту же точку снаружи. В качестве вспомогательного используется давление другой рукой на крестец.

• Если передние связки зафиксированы, сместите копчик кзади указательным пальцем.

• Если зафиксированы задние связки, сместите копчик кпереди большим пальцем и возвышением большого пальца.

Дайте копчику вернуться в исходное положение. Не пытайтесь «вернуть что-либо на место», осво­бодите, скорее, фиброзированные зоны. По мере освобождения тканей вы можете услышать характер­ный звук.

Предостережения

Интраректальная манипуляция часто вызывает позывы к немедленной дефекации. Предупредите пациентку заранее, что такое состояние нормально и не должно вызывать беспокойства. Предложите ей воспользоваться туалетом до лечения. Выводите палец очень медленно и попросите пациентку сократить анальный сфинктер и ягодичные мышцы при выведении пальца. Ваше спокойное уважительное отношение успокоит пациентку и повысит эффективность лечения.

Внешние общие манипуляции

Иногда необходимо провести манипуляцию копчика снаружи. Такой тип работы обычно характери­зуется меньшей точностью, чем интраректальный подход. Тем не менее, внешние манипуляции также заслуживают внимания. Общая эффективная техника для копчика выполняется в положении пациен­тки на животе. Возвышение мизинца располагается максимально близко к копчику. Надавливайте в направлении головы, пока не увидите ее движение. Почувствовав максимальное напряжение, быстро отпустите. Можно использовать дыхание.

Другая техника выполняется в положении пациентки сидя. Положите указательный или средний палец вдоль копчика, предплечье лежит вдоль позвоночника. Другая рука на своде черепа создает неболь­шую компрессию, чтобы сфокусировать вес тела на области крестцово-копчикового ограничения. Осто-

других техник лечения копчика.

Латеральная манипуляция

Копчик может быть зафиксирован в положении бокового наклона. В этих случаях происходит не истинное смещение (как при передних или задних ограничениях), а, скорее, утрата растяжимости крестцово-остистых или крестцово-бугорных связок или различных мышц и фасций, связанных с латеральной поверхностью крестцово-копчикового сустава. Хорошим примером служит фиброз одной копчиковой мышцы. При латеральных ограничениях можно освободить копчик различными способа­ми, работая либо на седалищной кости, либо самом копчике.

Пациентка лежит на боку (сторона ограничения на кушетке), верхняя нога согнут в классическом положении «поясничного переката». Предплечьем создайте точку давления на седалищной области и отрегулируйте ее положение кверху и немного кпереди для работы на крестцово-бугорной связке. Эта техника обычно повторяется и на другой стороне для уравновешивания сил.

Пациентка лежит-на животе с небольшой подушечкой под тазом, чтобы защитить передние верхние подвздошные ости. Скрестите руки и создайте давление на обе седалищные кости на буграх. Манипуля­ция выполняется разведением рук по обе стороны от копчика. Альтернативно, при том же положении пациентки встаньте за пациенткой, выпрямленная рука ладонью лежит на крестцово-копчиковом суставе, другая рука стабилизирует проблемную подвздошную кость. Сместите крестцово-копчиковое сочленение кпереди и немного кверху, добавив ротационный компонент, как будто пытаясь сместить крестец от седалищной кости.

Растяжение

При любом выраженном копчиковом ограничении попросите пациентку выполнить растяжение в положении сидя, попеременно поднимая колено к противоположному плечу. В положении сидя латераль­ные копчиковые структуры находятся в состоянии «предрастяжения». Движения сгибания и приведе­ния бедра усиливают сепарацию седалищных костей и удлиняют волокна копчиковой мышцы.

РЕКТОВАГИНАЛЬНАЯ ТЕХНИКА

Эта редко использующаяся техника показана при спайках и фиброзах прямокишечно-маточного кармана, которые фиксируют шейку задней части влагалища сзади и снизу. Это приводит к наклону маточно-пузырной оси назад, придавая мочевому пузырю положение постоянного давления. После введения пальцев обеих рук ректально и вагинально, создайте мобилизацию тела промежности, созда­вая скольжение от одого пальца к другому, а затем растяните ректовагинальную перегородку книзу в направлении ограничения. После 4-5 повторений надавите на перегородку кверху, создавая одновремен­но давление на шейку матки, и повторите. Эта техника должна использоваться только при ретрофлек­сии матки. Если вы не определяете ограничений ректовагинальной перегородки, оставьте ее без мани­пуляций.

ТЕХНИКА ДИАФРАГМАЛЬНОГО ВЫДОХА

При выраженной фиксации мочевого пузыря быстрое интенсивное движение диафрагмального выдоха способно активировать систему абдоминальных/тазовых прикреплений. При этом тазовые органы притягиваются диафрагмой кверху, что еще более усиливается тем, что форсированный выдох уменьшает давления в полостях.

Пациентка лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Встаньте у головного конца кушетки, положив обе руки по обе стороны от рукоятки грудины. Попросите паци­ентку сделать глубокий вдох и выдох, следя обеими руками за движениями грудной клетки. Создай­те компрессию грудной клетки в конце выдоха и быстро уберите руки в начале вдоха. Эта техника создает выраженный эффект субдиафрагмального присасывания, которая вызывает мобилизацию абдоминальных и тазовых органов и их прикреплений. При проблемах мочевого пузыря мы ис­пользуем сходную технику. Положите одну руку на тело грудины пальцами вниз, другую непосред­ственно над лоном пальцами вверх. При выдохе обе руки движутся кзади и друг к другу, следуя за движениями тела пациентки.

Руки препятствуют движениям вдоха. После двух-трех циклов прекратите давление в самом начале вдоха. Вследствие реципрокного напряжения и эффекта тургора давление, используемое в данной тех­нике, заставляет зафиксированный мочевой пузырь вибрировать относительно собственных прикреп­лений. Две вышеописанные техники оказывают синергистическое воздействие при их альтернативном применении и готовят ткани к более специфичным манипуляциям.

ИНДУКЦИЯ

При прослушивании рука автоматически притягивается к области ограничения. Ограничение фун­кционирует как новая аномальная ось движения. В норме мотильность мочевого пузыря это переднезад-нее покачивание со скольжением кверху. Когда вы чувствуете, как рука идет в направлении ограниче­ния, незначительно усильте ощущаемое движение. При возвратном движении просто отпустите ткани. Повторяйте это многократно, и вы постепенно почувствуете улучшение движения и восстановленную нормальную мотильность (иллюстрация 2-48). Эта техника, называемая индукцией, заканчивается тогда, когда ваша рука перестает притягиваться к ране пораженной области.

И ллюстрация 2-48 Индукция мочевого пузыря

Если вы не ощущаете движения, воссоздайте его несколько раз, как будто пытаясь вновь и вновь завести машину. Повторяйте движение ритмично с частотой около семи циклов в минуту. С опытом вы научитесь использовать мотильность или локальное прослушивание и для диагностики, и для точного лечения, забывая о традиционных концепциях идеального движения. Мотильность может интегриро­ваться в общую схему глобальных движений тела. Позвольте пальцам вести вас за собой. После индукции вновь тщательно исследуйте мотильность. Обычно наша стратегия лечения начинается с прослу­шивания, продолжается мобильностью и заканчивается индукцией.

Ассоциированные ограничения

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ И ЧЕРЕП

Копчик, вследствие своей локализации, имеет тесные взаимосвязи с мочевым пузырем ( о чем говорилось выше) и другими тазовыми органами. Тем не менее, исследованию и лечению мочевого пузыря должно предшествовать изучение состояния всего позвоночника. С проблемами мочевого пузыря наиболее часто ассоциируются вертебральные ограничения Т7, Т11, L1, L2 и крестцово-копчикового сустава - но не стоит игнорировать и другие сегменты! Остеопатия началась с вертебральных манипу­ляций, и нам никогда не следует забывать об этом вне зависимости от того, какую часть тела мы лечим.

Краниальные ограничения, связанные с проблемами тела пузыря или его верхнелатеральных прикреплений, встречаются редко; подобные проблемы обычно основаны на локальной механике. К краниальным ограничениям, которые имеют значение в подобных случаях, относятся обычно фрон­тальные, вследствие наличия «цепи» переднего мембранного напряжения. С другой стороны, если проблемы мочевого пузыря локализованы в области тригона/шейки, сзади или около копчика, мы часто наблюдаем ограничения задней части черепа - затылочной области, затылочно-сосцевидного шва, большого отверстия и гипофизарной области клиновидной кости. Напряжение ощущается на всем протяжении задней вертебральной оси, особенно проявляясь при фиксации крестца в экстензии.

ГОЛЕНИ

Мы часто принимаем голени и стопы как само собой разумеющееся. Тем не менее, ограничения на этих уровнях могут носить крайне патогенный характер. Их игнорирование может сделать любое, даже самое искусное лечение, безуспешным.

Ограничения голеней и стоп обычно объясняются цепью фасций и действием силы гравитации. Часто встречаются проксимальные и дистальные ограничения малоберцовой кости. Мочевой пузырь и его прикрепления зависят от внутренней запирательной мышцы и ее апоневроза. Они имеют большое количестве общих волокон с кростцосо-остистей и крсстцссо-бугор::ой м^шцзми, которое,2 езою оче­редь обмениваются волокнами с двуглавой мышцей бедра. Последняя прикрепляется к головке малобер­цовой кости - это одно объяснение цепи поражений между малоберцовой костью и мочевым пузырем. Реже проблемы мочевого пузыря могут ассоциироваться с ограничениями дистального большеберцово-малоберцового сустава, ладьевидной кости или пятой предплюсне-плюсневой. В ряде случаев, нам удалось провести мобилизацию мочевого пузыря (с подтверждением флуороскопиеи) одним давлением на ладьевидную кость, при том, что давление на соседние участки не вызвало какого-либо движения. Всегда исследуйте обе голени, даже при односторонних ограничениях мочевого пузыря.

Поскольку голени столь тесно связаны с мочевым пузыре, мы настоятельно рекомендуем проводить растяжение соответствующих мышц голени после лечения мочевого пузыря. Например, лечение пузыря обычно завершается растяжением внутренней запирательной мышцы {см. иллюстрацию 2-21). Если лечение было успешным, пациент не ощутит дискомфорта.

РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ

Нами получены хорошие результаты устранения проблем мочевого пузыря при работе на определен­ных рефлексогенных зонах. Объяснением может служить их иннервация, мышечные/фасциапьные цепи или иной неизвестный механизм.

Мы все еще не понимаем многих явлений в теле человека. На этих зонах можно работать пальце­вым массажем связок и кожи или индукцией:

• на лакунарной связке (части апоневроза наружной косой мышцы, которая образует медиальную границу бедренного кольца);

• связке Купера (складке поперечной фасции, прикрепляющейся к подвздошно-гребешковому воз­ вышению и лонной ости);

• паховой связке;

• седалищной ости;

• поясничном треугольнике.

Результаты и советы

Манипуляции мочевого пузыря дают очевидно положительные результаты в лечении стрессового недержания. Мы применяли предложенные техники и оценивали их результаты на сотнях пациенток. Результаты лечения недержания документируются без труда. Пациентка или в состоянии, или не в состоянии успешно удерживать мочу. Примерно в 70% случаев отмечалась 50% улучшение; у половины из этих пациенток проблема разрешилась практически полностью. Представьте радость пациентки, стра­дающей недержанием, состояние которой улучшилось на 50%. Существенно меняется ее повседневная жизнь. Она может смеяться, кашлять, вставать со стула, заниматься спортом, не испытывая страха.

Нами также получены хорошие результаты в лечении цистита, цистальгии и возвратных инфек­ций. Тем не менее, результаты в этих случаях с большим трудом поддаются количественному описанию с точки зрения интенсивности и продолжительности. Дополнительным фактором является гормональ­ная зависимость области тригона/шейки. Мы наблюдали, что данная область становится наиболее чувствительной и нестабильной в период овуляции и менструации. Ваши шансы на успех будут выше при проведении лечения через неделю после завершения менструации. Дисбаланс эстрогена/прогестеро­на отрицательно влияет на функционирование этой области. Как остеопаты, мы можем работать со

ырумуриыми upHNpci ijichnwiw; и мииИЛЬп'ОСТЬЮ ОрГаНОБ, пи ЧТО ivibi мОЖсгИ СДелаТЬ С ВЛиЯНИсм ivicnu-

паузы на гипоталамо-гипофизарную секрецию гормонов? Мы также бессильны повлиять на соци­альную и психологическую ситуацию пациентки. Например, сложнее ожидать положительного резуль­тата лечения пациентки, втянутой в оскорбительные отношения, переживающей развод и т.д.

Ваш совет может усилить и продлить положительные результаты манипуляции. Посоветуйте па­циентке:

• освободить мочевой пузырь и прямую кишку до лечения;

• использовать дома модифицированное положение Тренделенбурга; например, таз на стуле, голени упираются в спинку стула, плечи на полу;

• глубоко дышать при выполнении упражнения Тренделенбурга, создавать тракцию верхних при­ креплений мочевого пузыря, подтягивая пальцы от лона к пупку во время выдоха;

• сокращать промежность усиленным движением лона вперед при упоре латеральных краев стоп об опору;

• повышать тонус наружного сфинктера намеренными повторяющимися прерываниями мочеис­ пускания;

• тренировать поднимающие мышцы, например, сокращая влагалище.

Кашель создает огромные тазовые давления. Посоветуйте пациентке, прежде чем кашлянуть или чихнуть, облокотиться на стул или стол или согнуть ноги в коленях и упереться руками в бедра. Эти положения, хорошо известные страдающим поясничной болью, позволят перенести давление с промеж­ности на руки и ноги. Пациентки, страдающие недержанием, могут использовать скрещение ног для усиления сокращения сфинктеров и отверстий промежности.

Впервые давая такие советы, вы можете почувствовать себя неловко или подумать, что пациентка не будет им следовать. Не волнуйтесь. Недержание заставляет человека столкнуться с серьезными лич­ными и межличностными проблемами, и когда пациентка, следуя вашим советам, видит положитель­ные результаты, необходимое достигнуто.

Содержание

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

Висцеральные сочленения 127

Подвешивание и поддержка 128

Система стабилизации таза 130

Локализация и ориентиры 132

Поверхности скольжения 133

Физическое обследование и диагностика 133

Анамнез 133

Дисменорея 134

Тазовые боли 134

Инфекции 135

Злокачественные опухоли 136

Фиброма (лейомиома) матки 136

Болезненная ретроверсия матки 136

Боль, связанная со стазом матки 137

Движение 138

Пассивные движения 138

Респираторная диафрагма 138

Ходьба 138

Влияние мочевого пузыря и прямой кишки 138

Собственные или активные движения 139

Гормональный ритм 139

Половой контакт 140

Беременность и роды 140

Нормальная и аномальная анатомия 140

Позиционные аномалии 142

Латеральное отклонение 143

Переднее отклонение 143

Заднее отклонение 144

Шейка матки 145

Удлинение шейки 145

Положение шейки 146

Птоз и пролапс 146

Элитроцеле 147

Суставная физиология 148

Направления и плоскости 149

Тазовая полость 149

Крестец 150

Пояснично-крестцовый угол 151

Сепарация седалищных костей 151

Крестцово-колчиковый сустав 151

Поясничные и крестцово-подвздошные суставы 151

Предлежание плода 151

Патология 153

Тазовые сочленения 153

Внутритазовые мягкие ткани 153

Показания к лечению 154

Поясничная боль 154

Спайки 154

Проблемы стабильности 155

Диспарейния и аноргазмия 155

Циркуляторные проблемы 155

Бесплодие 155

Дисменорея и тазовая боль 155

Профилактика акушерских проблем 156

Тесты мобильности 156

Костно-суставная система таза 156

Внешний подход 157

Тонкий кишечник и большой сальник 157

Срединная и медиальные пупочные связки 157

Дно матки 157

Круглые связки 159

Л оно-пузырные связки 160

Широкие связки 161

Подлонная область 162

Запирательная область 163

Седалищно-ректальная ямка 165

Крестец 167

Копчик 168

Вагинальный подход 170

Передние структуры 170

Задние структуры 170

Латеральные структуры 171

Верхние структуры 172

Птозы и пролапсы 175

Тесты выталкивания и задержки 175

Абдоминально-вагинальный тест 175

Ректальный подход 175

Прямокишечно-маточный карман 175

Шейка матки .' 176

Ректально-вагинальное исследование 176

Крестцово-копчиковый сустав 177

Позиционирование 178

Тест мотильности 179

Общее прослушивание 180

Ограничения 180

Верхние 180

Передние 180

Латеральные, задние 181

Нижние 121

Манипуляции 181

Противопоказания 181

Беременность 181

Внутриматочные спирали 182

Эктопическая беременность 182

Опухоли и лучевая терапия 182

Внешние манипуляции 182

Тело матки 182

Помпаж крестца 185

Крестцово-копчиковый помпаж 187

Запирательное отверстие 188

Передняя промежность 190

Седалищно-ректальная ямка 190

Растяжение посредством мышц нижней конечности 190

Абдоминально-вагинальный подход 193

Возможные комбинации антеверсии/ретроверсии матки

и антепозиции/ретропозиции шейки 193

Латеральное отклонение матки и шейки 194

Техники выталкивания и задержки 195

Птозы и пролапсы 195

Ректальный подход 196

Ретропозиция шейки 196

Вагинально-ректальная техника 197

Копчик 197

Задние ограничения 198

Передние ограничения 199

Техники повышения тонуса 200

Мотильность 201

Маточно-крестцовая индукция 201

Рентгенографические свидетельства 203

Пояснично-генитальная индукция 203

Общая индукция 203

Эффекты манипуляции 204

Локальные эффекты 205

Общие эффекты 205

Ассоциированные ограничения 206

Рефлексогенные зоны 206

Предостережения и советы ?06

Многие события и силы влияют на состояние матки и ее прикреплений, некоторые из них связаны с первичной функцией, другие нет. Сюда относятся беременность, роды,'крупные эпизиотомии, использования вакуума, щипцов, сидячий образ жизни, первичный или вторичный гормональный дисбаланс, травмы, операции, частые инфекции и генетическая предраспо­ложенность к дисплазии.

Функция матки и влагалища тесно связаны с функцией мочевого пузыря. В главе 2 мы говорили о социальных аспектах проблем мочевого пузыря и роли остеопатического лечения. Столь же важное значение имеет возможность избежать операции, а многие проблемы матки поддаются нашему лече­нию. Очень часто женщины, страдающие тазовыми нарушениями, считают себя приговоренными к режиму постоянного приема болеутоляющих и противовоспалительных препаратов вплоть до неизбеж­ного похода на операцию.

Манипуляция матки и ее прикреплений может производиться внешними и внутренними подхода­ми. Оба требуют от вас высокой чувствительности, аккуратности, уважения и понимания. Всегда объяс­няйте пациентке свои действия. Некоторые специалисты, чувствующие себя не достаточно уверенно в данной области, пускаются в длинные разъяснения, откладывая начало работы. Эш не лучше полного отсутствия объяснений. Важно, чтобы и вы, и ваша пациентка чувствовали себя свободно.

Как всегда, мы призываем вас относиться к телу как функционирующему единству, а не думать, что можно лечить изолированно одну его часть. Матка и ее окружение влияют на состояние многих областей тела, одновременно испытывая на себе их воздействие.

Висцеральные сочленения

Мы предполагаем, что вы знакомы с анатомией матки и наименованиями ее частей и окружаю­щих структур. Прекрасная дисциплина анатомия представляет краеугольный камень нашего искусст­ва. На страницах данной книги мы ограничимся очень кратким описанием некоторых взаимосвязей между маткой и ее соседними структурами (иллюстрация 3-1),

PUBIC SYMPHVSIS

INTESTINE

UTFROVESICAL POUCH

RECTOUTERIN'E POUCH

— PU8OVESICAL НС.

BLADDER PUBOVFSICAL LIC.

PELVIC PARIETAL / \ FASCIA

UTEROVESICAL LIC

PUBI5