Ijtter Пе Tourns and Henrion]

UTEROSACRAL LIT,

относятся аномалии осевого изгиба таза и мышечная гипоплазия. Вторичные причины включают акушерские травмы, операции, постменструальные инволюции и т.д.

По данным Лансака и Лекомпта (Lansac & Lecompte, 1981) пролапсы включают «все перманентный протрузии, при усилии, в вагинальный просвет, вульварное отверстие или, помимо этого, всю или одну часть стенок влагалища, более или менее дублированной мочевым пузырем, прямую кишку и прилежа­щие перитонеальные карманы, равно как и плотную вагинальную нижнюю часть шейки».

Некоторые пролапсы сложно определяются клинически, и более выражены в определенную фазу менструального цикла. Если бы больше специалистов более тщательно собирали анамнез и проводили более тщательное физического обследование, было бы меньше торопливых и неоправданных отнесений пациенток к разряду страдающих истерией или истерическим неврозом.* Это происходит потому, что до еще возникновения пролапса происходит повреждение тканей. Эти повреждения вызывают проблемы или ограничения, являющимися, более или менее, очевидными в зависимости от цикла и общего состояния пациентки. Птоз является еще более скрытым в своей симптоматологии, и только тщательное и полное обследование способно выявить его наличие. Помимо этого, он может носить лабильный характер в зависимости от врмени суток, общей конституции и стадии менструального цикла.

ПТОЗ: Обычно это означает небольшое расслабление поддерживающих структур матки, которая по-прежнему сохраняет основную форму. Пролапс не наступает спонтанно, необходимо, чтобы структуры были уже повреждены или, в той или иной степени, предрасположены к повреждению. Птозы опреде­ляются труднее, чем пролапсы, и их проявление может зависеть от здоровья пациентки, времени суток или стадии менструального цикла.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛАПСОВ: Название определяется положением. Пролапсы влагалища:

• уретроцеле - уретральный сегмент;

• переднее кольпоцеле - пузырный сегмент (известно также как цистоуретроцеле);

• элитроцеле - сегмент прямокишечно-маточного кармана (известно также как элитроцеле, см. ниже);

• заднее кольпоцеле - ректальный сегмент (известно также как ректоцеле);

Пролапсы матки:

• 1 степени - шейка интравагинально;

• 2 степени - шейка на уровне вульвы;

• 3 степени - шейка ниже уровня вульварного отверстия.

Элитроцеле

При этой задней вагинальной грыже прямокишечно-маточный карман опускается (через ректова-гинальную перегородку) между поднимающими мышцами и доходит до тела промежности. Давление элитроцеле усиливает пролапс матки, брюшина следует за разворачивающимся влагалищем, и тонкий кишечник проникает между влагалищем и прямой кишкой в прямокишечно-маточный карман (ил­люстрация 3- /^Элитроцеле часто ассоциируется с пролапсом или ретроверсией матки.

При ретроверсии матка облитерирует прямокишечно-маточный карман, занимая его место. Она проталкивается между поднимающими мышцами под действием абдоминально-тазового давления. Часто это является следствием гистеропексии. При усилении вертикальной мобильности матки задняя часть влагалища разворачивается вместе с перитонеальным покрытием.

И ллюстрация 3-12 Элитроцеле

Для нормального распределения внутриполостных давлений и циркуляции жидкости необходимы нормальные взаимоотношения между всеми органами таза. При ретроверсии матки абдоминальные давления стремятся сместить ее книзу-кзади. Компрессия сосудистой системы приводит к аккумуляции венозной и лимфатической жидкости, повышая вес матки и снижая эффеаст абдоминального присасы­вания. Этот порочный круг смещает матку еще более кзади и ускоряет развитие птоза и пролапса.

Суставная физиология

Суставная физиология данной области чрезвычайно сложна. Фактически, ее описание могло бы занять целую книгу. В этом разделе мы ограничимся кратким описанием сочленений таза. Мы надеем­ся, что этот акцент позволит вам понять и визуализировать степень взаимозависимости между скелет­ной системой и органами таза.

Направления и плоскости

Таз человека отличается от таза антропоида несколькими важными чертами. У человека крестец длиннее и не параллелен лонному симфизу, промонторий крестца расположен ближе к лону, а полость таза имеет меньший вертикальный размер. Это означает, что Бульварное отверстие находится кпереди от фетального тракта. Кроме того, вследствие наклонного положения крестца

• анальное отверстие расположено выше вульварного;

• вульва обращена кпереди-книзу, что отличается от направления, в котором матка выталкивает плод;

• верхняя аппертура таза - это пространство между промонторием крестца и лоном;

• нижняя аппертура таза - это пространство между седалищно-лонными ветвями и копчиком.

Плоскость наименьших размеров (известная также как средний проход) находится между нижним углом лона и седалищной остью (иллюстрация 3-13). Размеры этой плоскости являются меньшими по сравнению с размерами других плоскостей тазовой полости. Она увеличивается при экстензии крестца.

S ACRAL PROMONTORY

[after Malinas and favier]

PUBIS

„ PLANE OF LEAST DIMENSIONS

VULVAL ORIFICE (below and in from]

ISCHIOCOCCYCEAL M

Иллюстрация 3-13 Акушерские плоскости

Тазовая полость

Объем тазовой полости небеременной женщины составляет 800-900 мл. Объем головки плода 500-600 мл. Полость является достаточно большой для продвижения головы плода любого диаметра, за исключением случая вертикоментальности.

Мобильность крестца по-прежнему имеет решающее значение. Таз обычно достаточно мобилен для свободного проховдения плода. Исключения составляют некоторые костные несуставные патологические состояния, такие как последствия рахита, тазовые асимметрии, дислокации бедра, болезнь Пота и переломы таза. Хорошая общая мобильность таза требует удовлетворительного движения в крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковом суставах, удовлетворительной сепарации седалищных костей и безболезненной мобильности поясничных позвонков.

Пояснично-крестцовый угол

Н екоторые гинекологи учитывают этот угол при оценке возможности или развития дистоции (ано­мальных родов). Тем не менее, выявление «патологического» угла может сопровождаться в дальнейшем беспроблемными родами. Это еще один пример не слишком большого значения позиционного фактора. Мы предпочитаем тестировать мобильность L5 - S1.

Крестец

Движения крестца часто характеризуются большей амплитудой, чем та, которая представлена в учебниках по гинекологии, где, например, передняя флексия («нутация») обозначена только 2 мм. При флексии крестца сагиттальный диаметр плоскости наименьших размеров увеличивается, по меньшей мере, на сантиметр, доводя ее размер до 12 см и более (иллюстрация 3-14). Это приводит к опусканию матки и изменению осей различных плоскостей таза.

Иллюстрация 3-14 Флексия крестца

Сгибание или приведение бедер вызывает сокращение и напряжение приводящих и других мышц бедра, прикрепляющихся на седалищной кости. Подвздошные кости движутся относительно крестца, лонные кости движутся вверх, расстояние между промонторием и симфизом сокращается, а плоскость наименьших размеров становится практически вертикальной, происходит ее конвергенция с осью, вдоль которой опускается матка.

Сепарация седалищных костей

Она может исследоваться рентгенологически или мануально, что нам представляется более предпоч­тительным. Мы предостерегаем от акушерских прогнозов, основанных только на простом би-седалищ-ном радиометрическом измерении. Когда человек встает из положения сидя, седалищные кости расхо­дятся более чем на сантиметр.

Нас более интересует мобильность седалищных костей, приводящая к улучшению функции таза. Это требует хорошей эластичности крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок, копчиковых мышц, поднимающих мышц, тела промежности и тазово-вертельных мышц.

Крестцово-копчиковый сустав

Крестцово-копчиковый угол должен увеличиваться под действием абдоминального давления (на­пример, при выталкивающих усилиях, дефекации, родах, в положении сидя). И уменьшаться при сокращении промежности. В положении стоя угол меньше, чем в положении сидя. Амплитуда передне-заднего движения составляет около 30 градусов. Фиксация крестцово-копчикового сустава нарушает нормальные роды и может потребовать применения вакуума или щипцов.

Поясничные и крестцово-подвздошные суставы

Чтобы седалищные кости могли разойтись, подвздошные кости должны приблизиться к срединной крестцовой оси, a L5 должен выполнить переднюю флексию. Эти комбинированные движения должны иметь хорошую амплитуду и быть абсолютно безболезненными. Привычная поясничная боль может стать невыносимой при родах. Поэтому важно сохранение хорошей эластичности многих связок пояс­ничной и крестцово-подвздошной области. К ним относятся пояснично-подвздошные, межпозвонковые,

Многие гинекологи сегодня понимают, что крестцово-подвздошные суставы, не будучи фиксиро­ванными или иммобильными, создают центральный рефлексогенный эффект посредством механоре-цепторов. Данный эффект способствует нормальным родам.

Предлежание плода

Из всех млекопитающих только у человека голова плода не соответствует сагиттальному диаметру таза вследствие проекции промонтория крестца. При предлежании, чем больше флексия головы, тем меньше диаметр сгибания.

Самым большим является бипариетальный диаметр (расстояние между двумя теменными бугра­ми). Когда крестец имеет лишь небольшую вогнутость и не способен к мобилизации, цилиндр сгибания

уменьшается в объеме, что затрудняет прохождение головы.

Поэтому лучше иметь меньшую верхнюю апертуру таза и вогнутый и мобилизуемый крестец, чем большую апертуру с плоским и фиксированным крестцом.

Анус разделяет переднюю и заднюю части промежности и располагается посередине между седа­лищными костями. При родах промежность смещается кзади. Плод давит на анус или тело промежно­сти, но никогда не давит на вульву (иллюстрация 3-15).

DEEP TRANSVERSE PERiNEAL M.

SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL M-

LEVATOR ANI M. (ILIAC PORTION)

MIDDLE PERINEAL APONEUROSIS

[ after Mafinas and Favier]

Иллюстрация 3-15 Предлежание плода

Наиболее глубокая и резистентная часть тела промежности находится за влагалищем и состоит из переплетенных волокон поднимающих фасцикул мышцы, поднимающей анус, между лоном и ану­сом. Во время родов эта порция выталкивается вниз и оказывается сжатой между головкой плода и промежностью. Мышцы растянуты и прижаты, а анальный сфинктер превращается в маленькое кольцо. При экстензии головы давление на мышцы повышается и делит их на отдельные сплющен­ные фасцикулы.

Волокна мышцы, поднимающей анус, распределяются вокруг головы. Возникают небольшие гема­томы и разрывы, которые позднее рубцуются, и мышечная ткань замещается фиброзной. Функцио­нальный дефицит аггравируется отрывом поднимающих мышц (особенно срединных волокон) от их прикреплений и сохранением только прикреплений на уровне сфинктера. От указанных механических напряжений страдают и структуры соединительной ткани, такие как лузырно-вагинальная фасция.

По мере продвижения плода вниз он давит на копчик и смещает его кзади. Анапьно-копчиковое тело удлиняется, а ретроанальная область становится выпуклой.

Анально-вульварное расстояние увеличивается втрое или даже вчетверо. Вульва ориентируется кпе­реди. В период интенсивного растяжения крестцово-копчиковый сустав, анально-копчиковое тело и средний апоневроз промежности часто травмируются. У многорожавших женщин всегда наблюдается наличие разорванных и растянутых волокон среднего апоневроза промежности, окружающего вульву. Унерожавших маточно-крестцовые связки помогают подвешивать матку относительно крестца в положе­нии стоя. При вагинальных родах эти связки часто разрываются и позднее замещаются бесполезной фиброзной тканью. Такая ситуация даже превалирует при бессмысленных акушерских процедурах, особенно когда они не координируются с усилиями потуг.

ПАТОЛОГИЯ

Тазовые сочленения

По сравнению с хорошо известными тестами позвоночного столба тесты сочленений таза часто игнорируются. Костный таз является массивной структурой, стабилизация которой должна обеспечи­ваться сильными связками. Существенную роль играет эластичность этих связок. Утрата эластичности (например, вследствие беременности, родов, сидячего образа жизни, травм, возраста) препятствует передней флексии крестца, и тело компенсирует этот дефицит увеличением движения нижних пояс­ничных позвонков. Это приводит к чрезмерному изнашиванию и эрозии межпозвонковых дисков.

Фиксированный таз негативно влияет на роды, беременность и мобильность урогенитальных органов. Ограничения таза всегда приводят к изменению осей движения и направления внутритазовых давлений.

Мышцы и связки суставов таза являются высоко рефлексогенными и влияют на функцию урогени­тальных структур посредством стимуляции гипоталамуса. Фиброз или другие ограничения способны нарушить передачу информации на кору по афферентным трактам. Иногда лишь 1 см движения крестца отделяет нормальные роды от аномальных. Это демонстрирует ту профилактическую роль, которую остеопатия может играть в акушерстве.

Внутритазовые мягкие ткани

Мягкие ткани имеют тенденцию к утрате эластичности вследствие хронического механического напряжения. Представьте спайку левой маточно-крестцовой связки. Каждый раз при ходьбе, дыхании, половом контакте, наполненном мочевом пузыре или прямой кишке, в предменструальный период и т.д. переднезаднее движение матки происходит по измененной оси с участием бокового наклона и ротации. Постепенно матка ложится на бок и сдавливает собственную сосудистую систему. Матка становится отечной и тяжелой, она тянет поддерживающие мышцы или соединительные волокна до тех пор, пока они не растянутся или разорвутся. За этим без труда может наступить ретроверсия, птоз или пролапс.

О значении реципрокного напряжения в функции таза мы говорили в главе 1. Фиксированный орган стремится тянуть к себе другие органы. Обычно происходит сокращение крестцово-генитальных складок и маточно-крестцовых связок, что делает таз очень болезненным. При дефиците циркуляции жидкости органы подвержены поражению многочисленными постоянно окружающими их патогенны­ми агентами. Урогенитальная манипуляция направлена не только на нормализацию внутритазовой мобильности; она помогает восстановить и нормальную циркуляцию жидкости, и иммунную функцию. Фиброз приводит к механическому растяжению нервных волокон, хроническая стимуляция которых вызывает спазм вазомоторной и мышечной систем. Все связки таза контрактильны и высоко взаимо­зависимы.

В норме движение между различными органами обеспечивается наличием серозной жидкости (например, в прямокишечно-маточном кармане). При воспалительных состояниях соединительная орга­низация фибринозного экссудата может действительно создать капсулы, перегородки или тяжи, которые изолируют и инкапсулируют органы. Спаечная поверхность может соединить глубокую поверхность яичника с широкой связкой и краем матки или соединить маточную трубу с основанием яичника.

Показания к лечению

Поясничная боль

Большинство остеопатов видят свою основную роль в выявлении и устранении позвоночных огра­ничений. Тем не менее, если фиксация крестца являе1ся вторичной относительно ретроверсии матки, каждый раз после освобождения он будет возвращаться в зафиксированное состояние. В этом случае освобождение матки должно предшествовать манипуляции крестца. Поясничная боль часто является результатом урогенитальных ограничений. Если поясничная боль усиливается в положении сидя и сопровождается ощущением кишечного застоя, она, вероятно, следствием проблемы крестцово-копчико-вого сустава. Висцеральные ограничения могут быть вторичными относительно остеоартикулярных ограничений, однако, чаще наблюдается обратная ситуация. Далее в этой главе мы рассмотрим тесты, которые позволяют различать первичные висцеральные и первичные остеоартикулярные ограничения.

Спайки

Спайки в области таза часто являются следствием операции, инфекции, травмы, родов и т.д. Они неизбежно влияют на статические и динамические отношения между органами в тазовой полости. Каждый раз, стакиваясь со спайкой или рубцом, необходимо тщательно исследовать его воздействие на другие ткани.

Длинным является список урогенитальных инфекций, способных повлиять на состояние органов структур таза. Инфекция часто приводит к образованию рубцов, что влечен за собой риск серьезных последствий, таких как окклюзия маточных труб.

Распространенные типы травмы, поражающие область живота и таза включают прямые удары, падения, огнестрельные, ножевые ранения и автомобильные аварии.

Роды, даже не осложненные, сами по себе представляют испытание для тканей таза - испытание, усугубляющееся применением тяжелых акушерских процедур. Давайте проясним, что мы не призываем вернуться к первобытному состоянию, когда женщины рожали в перерывах между выполнением до­машних обязанностей. В тех условиях многим женщинам и детям пришлось расстаться с жизнью. Но зачем при удовлетворительном течении родов пользоваться вакуумом или производить крупную эпизи-отомию? Зачем стимулировать схватки? Зачем нужна инфильтрация полового нерва⁹ К чему эпиду-ральная анестезия? Учитывают ли акушеры все последствия подобных вмешательств? Почему не уста­новить стол для родов максимально вертикально, чтобы использовать преимущества гравитации? И, пусть это сравнение является не лучшим, но процесс дефекации гораздо сложнее проходил бы в положе­нии лежа на унитазе. Мы полагаем, что акушерское вмешательство должно подключаться только в случаях очевидной дистоции. Это помогло бы и матери, и ребенку избежать многих последующих про­блем.

Проблемы стабильности

К проблемам статики относятся проблемы, связанные со стабильностью репродуктивных органов. Они обычно ассоциируются с состоянием органов мочевыделительиой системы и значительно Езрьиру-ются в зависимости от возраста и истории болезни. Вас должно в большей степени беспокоить восстанов­ление мобильности и эластичности структуры, а не простое «возвращение ее на место». Порой матка сохраняет ретроверсию вне зависимости от наших усилий.

Статические проблемы лежат в диапазоне от простых локальных ограничений до птозов и пролап­сов. Часто можно помочь пациентке при пролапсе матки первой или второй степени, но редко при третьей степени пролапса.

Диспарейния и аноргазмия

О диспарейнии как следствии пузырных проблем мы говорили на страницах главы 2. Структурные проблемы матки и влагалища (ограничения, птозы или пролапсы) также способны привести затрудне­нию и болезненности полового контакта. Безусловно, причины аноргазмии и отсутствия либидо могут иметь психологическое и эмоциональное происхождение. Но помните о необходимости первоначальной физической диагностики.

Циркуляторные проблемы

Ограничение или птоз матки может привести к нарушению артериальной, венозной или лимфати­ческой циркуляции в области таза и нижних конечностей. Это происходит вследствие прямой компрес­сии и рефлекторного сосудистого спазма. Немобильная матка в состоянии ретроверсии часто является отечной, тяжелой и имеет лилово-синий цвет. После хирургической вертикализации и восстановления нормальной циркуляции происходит быстро восстановление нормального розового цвета.

Бесплодие

Сложно с определенностью оценит возможности остеопатических манипуляций при бесплодии. Факторы, влияющие на возможность зачатия разнообразны (психологические, гормональные, клима­тические, проблемы отношений и т.д.) и сложны для понимания. Конечно, наши манипуляции могут улучшить мобильность яичников, маточных труб и матки, что значительно повышает шанс встречи яйцеклетки и спермы при благоприятных условиях. Мы с уверенностью полагаем, что остеопатическое лечение локально стимулирует органы таза, афферентные нервные волокна и гипоталамо-гипофизар-ную ось. Нам удалось объективно продемонстрировать воздействие на мобильность труб, но не на гипо­таламус. У нас было четыре случая, когда пациентки состояли в браке более пяти лет, не пользовались контрацептивами, однако, были не в состоянии зачать. В каждом случае пациентке удалось забереме­неть после лечения поясничной боли, несмотря на то, что мы никогда не отмечали возможностей влияния такого лечения на зачатие. Анекдотическая реальность в подобных случаях очевидна, но это не доказывает наличия причинно-следственной взаимосвязи.

Дисменорея и тазовая боль

Это сложный вопрос вследствие большого разнообразия возможных причин

боли в области таза. В общем, остеопатическое лечение способно привести к уменьшению подобной боли при наличии суставной или висцеральной механической причины. Как указывалось ранее, хроничес­кие ограничения снижают локальную нервную обратную связь с центральной нервной системой. Нару­шение цепи обратной, связи способно привести к тому, что центральная система перестает «видеть» локальные области. Это, в свою очередь, снижает поступающую в эту область эфферентную информацию. Мы полагаем, что манипуляция способна разомкнуть этот порочный круг, и думаем, что стойкость результатов лечения часто оказывается связанной с этим явлением.

Профилактика акушерских проблем

Это важно и для рожавших, и для нерожавших женщин. Беременность и роды могут осложняться различными факторами. Крестцово-подвздошное ограничение способно ингибировать определенные механические рефлексы таза, которые незаменимы в плавном течении родов. Когда вы выявляете проблемы у рожавшей женщины, обратите внимание на возможность структурной проблемы. У неро­жавшей протестируйте костно-суставную и висцеральную систему с профилактической точки зрения.

Тесты мобильности

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА ТАЗА

Странно наблюдать, что остеопатическое лечение оказывается безуспешным вследствие невыявлен-ной суставной дисфункции. Прежде чем проводить висцеральное лечение в области таза, протестируйте механику следующих суставов:

• поясничного отдела позвоночника

• пояснично-крестцового

• крестцово-подвздошных

• крестцово-копчикового

• лонного симфиза-крестцово-бугорных соединений -тазобедренного.

Тестирование ряда суставов (например, симфиза, седалищных) может быть для вас менее знако­мым. Все суставы таза тестируются предпочтительно при «сгибании колена». Вы стоите за стоящей пациенткой. Положите большие пальцы на обе задние верхние подвздошные ости (ЗВПО). Попросите пациентку многократно попеременно сгибать одно и другое колено. Этот тест позволяет оценить мобиль­ность в крестцово-подвздошных суставах и на всех уровнях (верхнем, среднем и нижнем). Тесты крестца и копчика, имеющих тесные взаимосвязи с системой прикреплений матки, будут рассмотрены ниже.

ВНЕШНИЙ ПОДХОД

Тонкий кишечник и большой сальник

Тестирование этих структур должно предшествовать специфическому исследованию состояния реп­родуктивных органов. При нижнем ограничении тонкого кишечника давление передается на дно матки по измененной оси. Тонкий кишечник может инфильтрироваться перед маткой или за ней, особенно при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. Иногда возникают реальные фиксации тонкого кишечника в этой области.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Подложите под таз пациентки небольшую подушечку, чтобы освободить тонкий кишечник и исследуйте живот по линиям, направленным к пупку. Найдите корень брыжейки, тяжеобразную структуру от слепой кишки до области под дуодено-еюнальнымсочленением. Осторожно углубите пальцы и растяните волокна по обе стороны брыжейки для ее освобождения.

ПОЛОЖЕНИЕ НА ЛЕВОМ БОКУ: Это положение делает работу на абдоминально-тазовой области, особенно на инфильтрациях тонкого кишечника, относительно легкой. Положите пальцы в подвздош­ную ямку. Надавите ими кзади и книзу внутрь таза, а затем направьте их кпереди и к пупку (иллюс­трация 3-16). Так можно оценить состояние передней париетальной брюшины. Любое повреждение этой структуры, даже в верхней части живота, способно изменить всю систему внутриполостных давлений. Здоровая брюшина не пальпируется, однако, после травмы, операции или перенесенной инфекции она становится жесткой, фиброзной, склерозированной и, следовательно, пальпируемой.

Срединная и медиальные пупочные связки

Эти тесты упоминались в главе 2, но и в исследовании матки они играют свою роль. Ограничение этих связок обычно приводит к передним ограничениям матки. Тесты могут выполняться в различ­ных положениях: сидя, на спине или на боку. Положите пальцы на линию, идущую от пупка к симфизу. Далее можно оценить растяжимость срединной пупочной связки по срединной линии (ил­люстрация 3-17). Медиальные пупочные связки проходят двумя косыми линиями от пупка к меди­альным участками подвздошно-лонных ветвей. Положите пальцы на эти две линии вблизи их прикреплений к ветвям. Для тестирования эластичности тканей надавите пальцами кзади, а затем медиально и латерально.

Дно матки

Брюшина может отходить от шейки матки, но всегда плотно прикрепляется к ее дну. Подвешива­ющая роль брюшины демонстрируется явлением реципрокного напряжения, которое ориентирует мат­ку. Ограничения брюшины могут приводить к ограничениям матки, вызывая, в зависимости от ее положения, ротацию и боковой наклон. Дно обычно располагается на уровне мочевого пузыря за под-вздошно-лонными ветвями. Подойдите к нему с латеральной стороны прямой мышцы живота или, при его наличии, через диастаз белой линии живота. Направьте пальцы сначала латерально, затем кзади и только потом к срединной оси. Растягивая ткани, дайте им возможность поиграть относительно дна матки. Ограничение проявится в виде рубцовой ткани, боли или плохой растяжимости тканей.

Наружный тест позволяет оценить верхнюю часть переднего маточного кармана и возможное вовле-

Иллюстрация 3-16 Тест тонкого кишечника: лежа на левом боку

чение в проблему матки мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки. При ретроверсии матки пальцы не оказывают давление на дно во время тестирования. Тем не менее, давление в направлении крестца провоцирует боль (иногда достаточно интенсивную), которая подтверждает аномальное положе­ние матки. Для того, чтобы способствовать более глубокому исследованию, работайте попеременно одной и другой рукой, сгибая ноги пациентки (обе или одну) к груди. Чем больше сгибание, тем легче доступ к глубоким структурам таза.

Круглые связки

Эти фибромышечные тяжи практически не поддаются точному пальпаторному определению, и тем не менее, их прикрепления могут оказывать негативное воздействие на ориентацию и поддержку матки. Повреждение одной из связок приводит к боковому наклону и ротации матки. При повреждении обеих матка остается прижатой спереди. Вновь подчеркнем, что не положение является патологическим, а утрата мобильности. Распространенной вторичной проблемой при ограничении круглой связки может быть неспособность матки к вертикализации вследствие давления со стороны мочевого пузыря.

Ввиду трудности пальпации круглых связок вы должны хорошо знать их локализацию и прикреп­ления (иллюстрация 3-18). К прикреплениям относятся:

• переднелатеральная часть матки;

• паховый канал, где волокна распределяются многонаправлено;

• лонные ости и передняя часть симфиза.

Иллюстрация 3-17 Тест срединной пупочной связки

Связка тестируется в положении пациентки на спине с согнутыми ногами. Положите руки на области наружных паховых каналов и осторожно растяните связки, смещая пальцы поперечно в одну и другую сторону. Оцените эластичность тканей и сравните правую и левую стороны с точки зрения возможного ограничения с одной стороны. Тест считается положительным, если вы ощущаете фиброз­ную ткань и если матка зафиксирована в положении передней флексии или бокового наклона с ротацией на склерозированной стороне. Приобретение навыка выполнения этого теста требует опыта.

В паховой складке круглая связка сопровождается генитальными ветвями бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов. Естественно, что фиброз связки влияет на функцию этих нервов.

Лоно-пузырные связки

Э ластичность этих связок играет важную роль в нормальном скольжении органов таза при актив­ных движениях (выталкивании) или пассивных движениях (ходьбе, дыхании, физических упражне­ниях). Связки соединяются с ножками мочевого пузыря, что способствует соединению шейки матки с мочевым пузырем. Таким образом, ограничения этих связок влияют на состояние матки.

Иллюстрация 3-19 Тест лоно-пузырной связки

Для тестирования лоно-пузырных связок надавите пальцами на заднюю часть лонного симфиза и направьте их вниз. Для этого обойдите с боков прикрепления абдоминальных мышц. Согните ноги пациентки к груди и оцените эластичность связок движением пальца за лоном (иллюстрация 3-19). Возможны различные положения; подробнее см. главу 2.Широкие связки

Это перитонеальные складки, которые меняют положение в зависимости от объема мочевого пузыря и состояния матки. Они должны относительно легко поддаваться мобилизации. Их тонкие верхние и латеральные порции достижимы, но трудно дифференцируются относительно окружающих тканей. Одностороннее ограничение широкой связки создает одноименный боковой наклон матки. Билатераль­ное ограничение фиксирует матку в высокой ретроверсии с меньшей ретрофлексией и ретропозицией шейки, чем при маточно-крестцовом ограничении. Эти связки, как будет показано ниже, могут тести­роваться в различных положениях. Мы вернемся к ним в главе 4.

ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Встаньте за пациенткой для тестирования связок на стороне, ближайшей к кушетке. Расположите пальцы кнутри от передних верхних подвздошных остей (ПВПО) и сместите их кзади и немного книзу. Сначала оставьте пальцы у подвздошной кости, чтобы можно было постепенно смещать их вглубь и медиально к матке (иллюстрация 3-20). В противном случае, пальцы вскоре окажутся на кишечнике, а не на широкой связке. Этот тест позволяет выявить глубокие микроспайки.

Иллюстрация 3-20 Тест широкой связки: положение на боку

П одвешивающая связка яичника следует латеральному краю широкой связки, удлиняется сверху и сбоку подвздошной ямки, пересекает поясничную мышцу и прикрепляется к предпоясничной фасции. Нередки ограничения этой связки. Мы полагаем, что ее прямая пальпация, как и пальпация срединной пупочной связки, затруднена, однако, ее ограничения приводят к ограничениям широкой связки. Поэто­му ее ограничения ощущаются опосредовано через воздействия, оказываемые на состояние широкой связки.

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Вы сидите у кушетки сбоку. Пациентка лежит, согнув колени, крестец на кушетке, а голова и плечи на ваших бедрах. Гравитация позволяет устранить давление массы тонкого кишечника на органы таза. Чтобы устранить абдоминальное напря­жение, одной рукой сгибайте ноги пациентки Другой рукой оцените эластичность широких связок (иллюстрация 3-21). Сравните одну сторону с другой.

Иллюстрация 3-21 Тест широкой связки: Модифицированное положение Тренделенбурга

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: Это положение предотвращает сокращение абдоминальных мышц, которое могло бы выталкивать руку из тканей. Расположите пальцы по обе стороны нижней части латеральных краев прямой мышцы живота или, при наличии диастаза, между медиальными краями. Латерально подойдите к матке в н аправлении задней поверхности симфиза и протестируйте широкие связки (иллюстрация 3-22).

В случае ретроверсии это положение дает дополнительное преимущество переднего смещения матки и уменьшения задней вогнутости широких связок, что улучшает возможность их пальпации. Давление абдоминальных органов ориентировано теперь не сверху вниз, а сзади кпереди, что приводит к смеще­нию матки вперед. В этом положении возможно тестирование также лоно-пузырных и срединной пупочной связки.

Подлоннаяобласть

Тело промежности расположено между вульвой и анусом (см. главу 2). Когда пациентка лежит на

Иллюстрация 3-22 Тест широкой связки: положение на коленях и локтях

с пине с согнутыми ногами, большим пальцем сместите эту плотную массу кверху (иллюстрация 3-23). Если вы ощущаете незначительное сопротивление или, если тело промежности кажется плоским и рассеянным, можно предположить гипотонус и растяжение промежности. Эта простая техника позволя­ет оценить тонус мышц, поднимающих анус, произвольного анального сфинктера, вагинальных кон­стрикторов и поверхностных и глубоких поперечных мышц промежности. При дефиците тела промеж­ности необходим дополнительный тест, использующий ректальный подход (см. далее).

Запирательная область

Тест запирательной области используется, главным образом, относительно проблем мочевого пузы­ря. Тем не менее, ограничения запирательной области через мочевой пузырь могут влиять на переднюю

часть матки и промежность. Латеральная пузырная фасция продолжается как лоно-пузырные и маточ-но-пузырные связки, которые латерально смешиваются с тазовым апоневрозом до седалищных креп­лений. Этот апоневроз объединяет внутренние запирательные и поднимающие анус мышцы и их апоневрозы. Таким образом, повреждение запирательнои области влияет на всю систему поддержки матки.

Пациентка лежит на спине, нога на стороне тестирования согнута, другая выпрямлена.

Проведите большой палец (ладонь раскрыта) вдоль приводящих мышц до прикрепления длинной приводящей и гребешковой мышц к седапищно-лонной ветви (иллюстрация 3-24). Сместите руку кверху-латерально в запирательное отверстие и протестируйте состояние всех соседних тканей. Чтобы углубить палец в запирательное отверстие, согните и ротируйте бедро и попробуйте использовать диаф-рагмальное дыхание. Более подробно этот тест представлен в главе 2.

Седалищно-ректальная ямка

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Ноги пациентки согнуты. Тестируйте попеременно обе ямки, надавливая подушечками пальцев сначала на медиальный седалищный край, а затем на латеральный анальный (иллюстрация 3-25).

Иллюстрация 3-23 Тест тела промежности

Иллюстрация 3-24 Тест запирательнои области

Иллюстрация 3-25 Тест седалищно-ректальной ямки: положение на спине

По медиальному седалищному краю ваши пальцы лежат на внутренней запирательнои и подни­мающей анус мышцах. Сзади они находятся на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. На уровне седалищной ости можно почувствовать копчиковую и поднимающую анус мышцы вместе с

крестцово-остистой связкой. Сместите эти структуры от седалищной кости к анусу для выявления возможных разрывов или спаек. У латерального края ануса ваши пальцы находятся на мышце, подни­мающей анус. Спереди они находятся на анально-луковичном шве, сзади над анально-копчиковым телом. Растяните эти структуры для тестирования их эластичности и выявления ограничений.

При усилии шейка матки давит на анально-копчиковое тело аналогично тому, как во время бере­менности на него давит матка. Повреждения этого тела имеют серьезные последствия для функции матки:

• при выраженной слабости анально-копчиковое тело удерживает матку в постоянном положении «■выталкивания», и матка смещается кзади;

• при фиброзе тело удерживает шейку в постоянном положении «задержки», что влияет на мочевой пузырь и его прикрепления.

Во время этого теста также можно исследовать лонные прикрепления поднимающих мышц в 4-5 мм над подлонной связкой.

Иллюстрация 3-26 Тест седалищно-ректальной ямки: положение сидя

П ОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Преимущество этого теста состоит в том, что ткани и органы испытывают нормальное распределение веса, однако, его выполнение и правильная интерпретация требует значи­тельного опыта и навыка. Пациентка сидит, ноги свободно свисают с кушетки. Одной рукой приведите туловище в положение бокового наклона, чтобы только одна седалищная кость касалась кушетки. Поло­жите пальцы свободной руки на медиальный край поднятой седалищной кости, затем верните таз в исходное положение сидя. В этом положении происходит разведение седалищных костей. По возможно­сти во всех направлениях растяните все ткани, прямо или опосредовано прикрепляющиеся к седалищ­ным костям (иллюстрация 3-26). Другие процедуры совпадают с теми, которые приведены для положения на спине.

Промежность, слишком легко следующая в направлении надавливания, является гипотоничной и слабой. Устранить эту проблему достаточно сложно. Латеральные фиксации промежности обычно отра­жают зоны спаек и легче поддаются устранению.

При выполнении теста сидя можно оценить состояние латеральных участков крестцово-копчиково-го сустава, смещая копчик в одну сторону. Боль в суставе указывает на суставное ограничение. Боль между седапищными костями и копчиком указывает на ограничение промежности.

Крестец

В главе 2 (страницы 62-63) мы привели описание теста лонного симфиза, поскольку ограничения симфиза могут нарушить систему передних пузырных прикреплений. Сходно ограничения крестца нарушают систему прикреплений матки. Тест крестца с компрессией дает информацию о задних маточных прикреплениях и помогает отличать костно-суставные проблемы от висцеральных.

Пациентка ложится на живот, передние верхние подвздошные ости лежат на кушетке. Маточно-крестцовые связки начинаются от перешейка и прикрепляются к уровню S2-S4. Положите одну руку на другую и создайте компрессию крестца между подвздошными костями в направлении перешейка, надавливая на S2-S4 (иллюстрация 3-27).

Иллюстрация 3-27 Тест крестца с компрессией

При одностороннем крестцово-подвздошном офаничении движение немедленно блокируется или происходит только на стороне, противоположной ограничению.

- При билатеральном маточно-крестцовом ограничении крестец сложно поддается мобилизации и медленно возвращается в исходное положение. При одностороннем маточно-крестцовом ограниче­нии отсутствует немедленный боковой наклон крестца (как при крестцово-подвздошном ограни­чении), он происходит во время возвратного движения.

Этот тест требует хороших навыков и чувствительности и всегда должен дополняться латеральными тестами шейки матки, выполняемыми внутренним подходом.

Копчик

Знание внешнего подхода в тестировании копчика имеет свое значение, поскольку не в каждом случае возможно использование ректальных техник. Копчик может подвергаться влияниям со стороны фибромышечных проблем таза и прямых травм. Ограничения копчика обычно являются передними, иногда сопровождающимися истинной передней сублюксацией. Крестцово-копчиковый сустав относит­ся к тем редким суставам, которые подвержены позиционным ограничениям (к остальным относятся реберно-хрящевые, грудино-реберные и грудино-ключичные). Мы предпочитаем тестировать копчик в положении сидя, поскольку давление абдоминально-тазовых органов и гравитации, растяжение крест-цово-копчиковых и седалищно-копчиковых связок, а также сепарация седалищных костей предотвра­щают компенсацию со стороны других структур этой области.

SACROTUBEROUS Lit;.

BICtPS FEMORIS M.

Иллюстрация 3-28 Тест копчика: положение сидя

П ОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: Одной рукой наклоните пациентку в сторону так, чтобы только одна седалищ­ная кость находилась на кушетке. Положите свободную руку на крестец и опустите указательный палец к копчику (который расположен кпереди дальше, чем думают многие). Верните таз в нормальное положение сидя. При движении пальца вперед, согните его так, чтобы подушечка оставалась в контакте с изгибом копчика.

В конце надавите на копчик кверху и немного кзади (иллюстрация 3-28). Зафиксированный сустав спровоцирует немедленную боль при надавливании. В этом же положении пациентки можно выполнить и оценить задний и боковые наклоны позвоночника.

, 9.00

Тест копчика: аггравация

ТЕСТ С АГГРАВАЦИЕЙ: Этот тест эффективен для подтверждения позиционных аномалий матки или повреждений ее прикреплений. Посадите пациентку, чтобы сила гравитации играла свою нормаль­ную роль. Встаньте за пациенткой и обоими большими пальцами надавите за лонный симфиз, а затем книзу (иллюстрация 3-29). Важную информацию дает движение в различных направлениях. Боль, возникающая при давлении пальцев на заднюю поверхность подвздошно-лонных ветвей, является результатом антеверсии. Боль при давлении от симфиза к копчику связана с ретроверсией.

Боль при надавливании от одной подвздошно-лонной ветви к противолежащему крестцово-под-вздошному суставу является следствием бокового наклона матки.

Просите пациентку, совпадает ли боль при тестировании по своему типу и локализации с той, которую пациентка испытывает обычно. Давление в противоположном направлении должно немедлен­но снять боль, и часто пациентка заранее об этом знает. Простой кашель или чихание могут аггравиро-вать боль и выявить зону спайки. Подъем тонкого кишечника и большого сальника способен существен­но уменьшить боль, вызванную аномальным положением матки. Этим подчеркивается важная роль кишечника и давления в абдоминальной полости.

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Пациентка лежит на спине, ноги согнуты и немного разведены. Следует ли врачу использовать перчатку при вагинальном исследовании? Без перчатки палец может быть более чувствителен к гормо­нальной импрегнации шейки, изменению текстуры и присутствию фолликул Наботиана. С другой стороны, перчатка защищает и пациента, и врача от риска возможного инфицирования. Мы полагаем, что перчатка не является существенным препятствием в тестировании или манипуляции и должна поэтому использоваться постоянно. Следует подобрать те перчатки, которые максимально подходят вам для работы.

Передние структуры

Создайте контакт подушечкой пальца на передней стенке влагалища. Толщина пузырно-влага-лищной перегородки составляет здесь 6-8 мм.

УРЕТРАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ: Снизу можно тестировать возможное уретроцеле или фиброз лоно-урет­ральных связок (иллюстрация 3-30). При фиброзе уретра сопротивляется растяжению вверх против лона.

ШЕЙКА ПУЗЫРЯ/ТРИГОН: Палец встречает эти структуры на горизонтали, проходящей через нижнюю часть лона, в 2-3 см кзади. При воспалении в этой области или пузырно-цервикальном птозе палец определяет выпуклость, которая сдавливает переднюю стенку влагалища. В норме область шейки мочевого пузыря/тригона ощущается как дискретная единица. При повреждении мобилизация этой области вызывает боль, позывы к мочеиспусканию или (в тяжелых случаях) истинное мочеиспускание. Диспарейния в положении на животе при неполном введении полового члена также может быть связана с повреждением данной области.

Когда палец обращен к области шейки пузыряДригона, попросите пациентку потужиться. В норме шейка мочевого пузыря должен смещаться немного кзади-книзу (иллюстрация 3-31).

При переднем ограничении шейка мочевого пузыря останется без движения. В случае заднего ограничения движение наблюдается (она уже находится в задненижнем положении), однако возвратное движение при задерживающем усилии отсутствует. При разрыве движение является амплитудным и болезненным.

Задние структуры

П альцем через заднюю стенку влагалища вы определяете промежность и ректальную область. Прямокишечно-маточный карман может оказаться чувствительным в случае фиброза, инвазии петли тонкого кишечника или элитроцеле. Существование кармана (расположенного примерно в 6 см от ануса) должно подтверждаться ректовагинальным исследованием.

Иллюстрация 3-30 Тест уретрального сегмента

Латеральные структуры

Могут тестироваться определенные тазовые субперитонеапьные ткани. Влагалище слишком легко растяжимо и поэтому не может дать достаточно информации. Предпочтительнее тестировать область шейки матки/перешейка.

ПОДНИМАЮЩИЕ ПУЧКИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ АНУС: Пальцы располагаются непосред­ственно над вульварным отверстием, на самой передней части тазового дна; попросите пациентку сделать задерживающее усилие (иллюстрация 3-32). Это состоит в изометрическом сокращении с проти­водействием приводящих мышц. Во время задерживающего усилия вы должны почувствовать напря­жение тяжа. Слабое напряжение отражает гипотонию поднимающих пучков.

ПУЧКИ СФИНКТЕРОВ: Для тестирования тоничности этих пучков сместите два интравагинальных пальца латерально в направлении тазовой полости и попросите пациентку сократить сфинктеры, как будто сопротивляясь позывам к мочеиспусканию. Данный тест позволит отличить нормальную тонич-ность от гипотоничности или гипертоничности.

Иллюстрация 3-32 Тест мышцы, поднимающей анус

Иллюстрация 3-31 Тест мочевого пузыря с усилием

В ерхние структуры

ШЕЙКА МАТКИ: Интравагинальный сегмент, который находится во влагалище, известен также как «нос линя». Анатом девятнадцатого века Дюбуа обратил внимание на то, что он имеет такую же консистенцию и чувствительность, как крылья носа (Тестут, 1889). Два латеральных кармана дополня­ют передний и задний карманы. Тело матки обычно находится в переднем кармане, в отличие от ситуаций вертикализации или ретроверсии. Вагинальное исследование может позволить выявить цер-вицит с увеличением объема шейки, отек, иногда склероз, часто сопровождающийся изменением тексту­ры фолликул Наботиана по типу «зерен перца». Задний карман делится на два маточно-крестцовыми связками и параметрием. Верхняя и нижняя порция, соответственно, представляют прямокишечно-маточную полость и прямокишечно-маточный карман.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ: Когда подвешивающие структуры шейки расслабляются, она более не давит на анапьно-копчиковое тело при усилии.

Если дугообразные структуры влагалища остаются в хорошем состоянии, скорее всего, будет наблю­даться гипертрофическое удлинение интравагинальной части шейки матки. Карманы становятся глуб­же, а шейка продолжает двигаться вниз. Передняя губа шейки имеет более выраженную тенденцию к удлинению, чем задняя. При пролапсе карманы постепенно исчезают.

Тогда как тело матки мобильно, шейка относительно зафиксирована ввиду ее вагинального прикрепления, которое, в свою очередь, стабилизируется поднимающими мышцами и основанием пара-метрия, собранного в несколько складок в суправагинальной порции: т.е. маточно-крестцовые, лоно-пузырные и маточно-пузырные связки и основание широких связок.

МАТОЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ СВЯЗКИ: Надавите на заднюю часть шейки кпереди-латерально (иллю­страция 3-33). Боль указывает на аномальное напряжение связок или разрыв либо маточно-крестцо-вых, либо задних слоев широких связок.

Обратите внимание на качество возвратного движения шейки матки в исходное положение после мобилизации. Если после небольшого движения вперед возвратное движение затруднено, имеется огра-'нччение со слэйкой мэточно-к^пест^и°вь!х или з^рпн^рм чэсти шиооких связок. Боковой някплн шейки г ротацией указывает на одноименное ограничение или разрыв с противоположной стороны. Слишком свободное движение и выраженное затруднение возвратного движения свидетельствует о билатеральном растяжении или разрыве.

ЛОНО-ПУЗЫРНЫЕ И МАТОЧНО-ПУЗЫРНЫЕ СВЯЗКИ: При фиброзе этих связок шейка матки находится в антефлексии. Если они растянуты или разорваны, шейка приобретает положение ретроф­лексии за счет напряжения маточно-крестцовых связок. Надавите на переднюю часть шейки кзади (иллюстрация 3-34).

При незначительном движении и затрудненном возвратном движении можно говорить о фиброзе связок. Проблема такого типа практически всегда билатеральна.

Если шейка чрезмерно мобильна и не возвращается в исходное положение, растянуты передние связки. Подобная ситуация встречается редко.

UTEROSACRAL LIG.

WRAMFTRIUV

Иллюстрация 3-33 Тест маточно-крестцовой связки

Иллюстрация 3-34 Тест лоно-пузырной и маточно-пузырной связки

Птозы и пролапсы

При птозе тело матки и область шейки/перешейка движутся вниз в тазовую полость и утрачивают нормальные отношения с прилежащими органами. Шейка опусказтся ниже поперечной плоскости, проходящей через крестцово-копчиковый сустав.

При пролапсе область шейки/перешейка движется во влагалище. Существует три степени пролапса (см. ранее). Наиболее тяжелым состоянием является сочетание птоза и пролапса.

Тесты выталкивания и задержки

Тесты, рассмотренные в данной главе, являются пассивными. Они дают информацию о растяжи­мости, но не о контрактильности прикреплений структур, Мы уже говорили о гестах выталкивания для шейки мочевого пузыря/тригона. Протокол остается тем же и для шейки матки. При выталкивающем усилии положите пальцы в задний карман для оценки движения и сокращения структур вокруг ваших пальцев.

Купол влагалища и шейка образуют единый орган, удерживаемый сводом параметрия и маточно-крестцовыми связками. При расслаблении задней системы подвешивания шейка при абдоминальном давлении стремится кзади. При задерживающем усилии подъем шейки либо слабо выражен, либо отсутствует. Для тестирования подвешивающих структур положите пальцы в передний карман и по­просите пациентку сделать задерживающее усилие.

Абдоминально-вагинальный тест

Для большей ясности мы говорим о вагинальных тестах как об изолированных. В реальности обычно они выполняются как часть бимануальных техник, что делает их законченными и точными. Для выполнения данного абдоминально-вагинального теста абдоминальная рука пальпирует дно, на­чиная на 3 см выше лонного симфиза, и затем смещаясь кзади-книзу. Вагинальные и абдоминальные пальцы движутся в направлении друг друга, оценивая состояние тканей (иллюстрация 3-35).

РЕКТАЛЬНЫЙ ПОДХОД

По причинам, о которых речь шла в главе 2, мы предпочитаем выполнять ректальное исследование в положении нациейiки на живше си слегка разведенными ногами. Подушечка указатели;сго пельци направлена к крестцово-копчиковому суставу и тестирует прямокишечно-маточный карман, шейку и копчик (иллюстрация 3-36). Обратите внимание на возможное наличие геморроя, который может вызы­вать раздражение заднего маточного ограничения.

Прямокишечно-маточный карман

Карман тестируется надавливанием на переднюю ректальную стенку на расстоянии примерно 6 см от ануса. Болезненная мобилизация может быть результатом ретроверсии матки, образования рубцовой ткани или инфекции.

Очень сильная боль может указывать на острую инфекцию, выраженный эндометриоз или опухоль. В подобной ситуации проведите осторожное лечение тканей вокруг гиперчувствительной зоны, чтобы

И ллюстрация 3-35 Абдоминально-вагинальный тест

ослабить контрактуры. Если боль сохраняется, направьте пациентку на дополнительное специальное исследование.

Шейка матки

Если при надавливании на переднюю ректальную стенку ощущается масса шейки, шейка нахо­дится в ретропозиции. Для тестирования надавите на нее кпереди. При фиксации маточно-крестцовых связок произойдет незначительное движение шейки вперед и возникнет боль. Фиксация только одной маточно-крестцовой связки шейка будет двигаться вперед и наклоняться в сторону поражения.

Сначала определите, где тело матки ощущается в переднем кармане. Далее исследуйте параметрий, широкие связки, маточные трубы и яичники. Ваши руки должны очень осторожно приводить ткани в скольжение относительно друг друга в вертикальном и горизонтальном направлениях. Если вы ощуща­ете защитную реакцию или контрактуру, определите ее природу. Будьте предельно осторожны при манипуляции яичников. При малейшем подозрении на опухоль, острую инфекцию и т.д. направьте пациентку к соответствующему специалисту.

Ректально-вагинальное исследование

Это исследование описано в главе 2.Оно позволяет оценить толщину и консистентность тела про­межности, состояние ректо-вагинальной перегородки и возможность элитроцеле. Последнее при вытал­кивающем или задерживающем усилии создает впечатление гранулярной структуры, создающей эф-

Иллюстрация 3-36 Ректальное исследование

фект крепитации под пальцами.

Абдоминальной рукой попробуйте поднять массу тонкого кишечника и сальника, чтобы определить, насколько легко тонкий кишечник движется от прямокишечно-маточного кармана. Этой технике можно обучить пациентку. Описанное состояние чаще наблюдается у астеничных, депрессивных и истощен­ных лиц.

Крестцово-копчиковый сустав

Предпочтительным способом тестирования крестцово-копчикового сустава является положение, при котором один палец интраректапьно создает давление на внутреннюю поверхность копчика, а большой палец создает давление на него снаружи (иллюстрация 3-37). Если компрессия провоцирует копчиковую боль, обычно это свидетельствует о суставной дисфункции.

Если боль локализуется за пределами копчика, ограничение, скоре всего, поражает промежность или параметрий.

Переднее флексионное поражение копчика может быть результатом ограничений промежности или параметрия, приводящих к растяжению анапьно-копчикового тела и создающих задние тяги тела

Иллюстрация 3-37 Крестцово-копчиковый тест: ректальный подход

промежности. Изолированное крестцово-копчиковое ограничение вызвало бы, скорее, расслабление анапь-но-копчикового тела.

Позиционирование

Защитное положение чаще наблюдается в связи со стрессовым недержанием, чем с ограничениями матки. Тем не менее, в последнем случае по-прежнему может наблюдаться наружная ротация и приве­дение нижних конечностей, передняя проекция лона и сокращение ягодичных мышц. Эти действия представляют попытки повысить эффективность внутренних и наружных запирательных мышц, пирамидальных мышц, мышц, поднимающих анус, и мышц сфинктеров.

Когда раздражение локализуется близко к яичникам или в области латеральной поверхности широ­ких связок, у пациентки возникает тенденция удерживать ноги в наружной ротации при кифозе позво­ночника. Это положение создается поясничной мышцей и подвздошной фасцией, которые пересекаются подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым, бедрено-половым, запирательным, бедренным не­рвами и кожным нервом бедра. Субперитонеальная пояснично-подвздошная соединительная ткань сообщается с соединительной тканью широких связок, что приводит к взаимозависимости поясничных мышц и таза. Пациентка типично предпочитает поднять желудок, чтобы уменьшить абдоминальное давление, поднять ноги, чтобы улучшить нарушенную циркуляцию в области таза, и лечь на живот.

Тест мотильности

М отильность матки сходна с мотильностью мочевого пузыря, что может объясняться их общим эмбриологическим происхождением. Положите одну руку ладонью на надлонную область, а другую под крестец. Пациентка должна лежать на животе или на боку (в положении на боку вес тела не сдавливает руку под крестцом). Во время инспир фазы абдоминальная рука движется кпереди-книзу, а рука под крестцом кзади-кверху (иллюстрация 3-38)

Иллюстрация 3-38 ТсСТ мп'шлЬппыи: инипир

При наличии ограничения движение происходит более во фронтальной или поперечной, чем в сагиттальной плоскости, в зависимости от локализации проблемы. Без исключения, рука притягивает­ся к ограничению, которое становится новой осью движения.

Нами проведено много экспериментов с фиброзами, кистами яичников, миомами и т.д. с записью на бумаге тех специфических зон, к которым привлекалась рука, с последующим сравнением этих записей с данными ультразвукового и рентгенологического исследования. За очень небольшим исключе­нием, наши результаты оказались предельно точными.

Переднее ограничение копчика снижает тонус тазового дна позиционным или рефлекторным

Пациентка должна сидеть в положении кифоза со слегка разведенными ногами. Встаньте за паци­енткой, одну руку положите ей на голову, другую под крестец. Наклон тела всегда соответствует стороне ограничения. Чем больше степень сгибания, тем ниже по телу локализовано ограничение (смотрииллю­страцию 1-2 на с. 20 и соответствующий текст),

В основном, единственной частью матки, которая может быть «услышана» при общем прослуши­вании, является шейка. При задних ограничениях маточно-крестцовых связок голова обычно наклоня­ется далеко назад и вниз. При поражении только одной стороны наблюдается одноименный боковой наклон. Эти движения очень сходны с теми, которые мы наблюдаем при при копчиковых ограничени­ях. Единственным способом их дифференциации является незначительная компрессия головы (давле­нием вниз), предшествующая общему прослушиванию. Если общее прослушивание не меняется или движение становится более очевидным, проблема, вероятно, носит крестцово-копчиковый характер; если движение менее очевидно, проблема, скорее всего, локализуется в области урогенитальной системы.

При передних ограничениях шейки матки голова наклоняется низко к лонному симфизу. При ограничениях яичников движение похоже на предыдущее, однако, оно дополняется боковым наклоном в сторону ограничения. Движение настолько показательно с точки зрения тазовых ограничений, что необходимо всегда тщательно исследовать таз при показаниях общего прослушивания.

Ограничения

Ограничения матки могут иметь различные направления. Далее будут рассмотрены их основные причины.

Верхние

Верхние ограничения возникают вследствие либо птоза, либо спаек тонкого кишечника, сальника или брюшины, являющихся результатом инфекции или абдоминальной операции. Эти верхние струк­туры давят на дно матки и изменяют внутриполостные давления. Нарушается передача диафрагмаль-ного притяжения, реципрокное напряжение, эффект тургора и пропульсивные и аспирационные силы сердечно-сосудистой системы. Реальный вес матки увеличивается, и она приобретает тенденцию дви­жения вниз.

Передние

Передние ограничения матки следуют за ограничениями пузырных прикреплений вследстие воспаления или операций на мочевом пузыре или надпузырных тканях. Фиксации маточно-пузыр-ного кармана способны привести к антеверсии или антефлексии матки. Повреждение пузырно-вагинальной перегородки и фасции влечет за собой тот тип диспарейнии, о котором мы уже говорили. Реже антеверсия матки объясняется разрывом двух маточно-крестцовых связок и задненижних слоев широких связок.

Эта ситуация характеризует не истинное ограничение, поскольку положение матки легко меняется.

позиционно: копчик приближается к тазовому дну, и мышечные/апоневротические волокна рас­ слабляются;

• рефлекторно: костно-суставное ограничение изменяет нервную стимуляцию и снижает локальный тонус. Крайне редко рефлексогенный эффект приводит к гипертонии.

Латеральные, задние

Латеральные ограничения матки являются результатом воспалительных, хирургических или аку­шерских повреждений широких связок или подвешивающих связок яичников. При поражении только, одной широкой связки матка стремится к боковому наклону. При поражении обеих матка тянется более кзади. Ограничение одной маточно-крестцовой связки также тянет матку в боковой наклон.

Задние ограничения обычно возникают в результате разрывов маточно-крестцовых связок во время беременности и родов. При заживлении связок область шейки/перешейка оттягивается кзади, и крестец фиксируется спереди.

Нижние

Нижние ограничения возникают в результате беременности и родов или (реже) инфекции или травмы копчика. Повреждение крестцово-генитальных складок, маточно-крестцовых связок или про­межности может привести к фиброзу этой группы структур, которая теряет способность к эффективной работе в качестве амортизатора и распределителя давлений. Под действием силы гравитации и давле­ния сверху матка неизбежно смещается книзу. Гипотония и слабость тазового дна создают вероятность пролапса и смещения матки и органов таза в направлении отверстий.

Манипуляции

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к манипуляциям матки аналогичны тем, которые перечислены в главе i и Z. Мы обычно говорим о противопоказаниях к прямым, внутренним манипуляциям. На тех случаи, когда избегать необходимо внешних манипуляций или индукции, мы обратим особое внимание.

Беременность

Существует несколько надежных биохимических тестов беременности. Но даже в наше время некоторые пациентки приходят на внутренние манипуляции, не зная о том, что беременны. К ранним физическим признакам беременности относятся:

• размягчение шейки матки (по консистенции она начинает походить на язык);

• увеличение объема тела матки;

• размягчение тела матки (по консистенции походит на зрелый плод фигового дерева).

Внутриматочные спирали

Внутриматочные спирали (ВМС) создают определенный риск повреждения или кровотечения сли­зистой матки во время прямой манипуляции. Не сомневайтесь в необходимости их удаления. Воспале­ние и рубцевание могут привести к ограничениям, влияющим на состояние маточных труб. ВМС способны негативно повлиять на техники мотильности, если акцент оси движения смещается на ВМС. Наш опыт показывает, что лишь в 20% случаев ВМС не влияют на мобильность и мотильность.

Эктопическая беременность

Манипуляция пациентки с эктопической беременностью (см. главу 4) может вызвать серьезное кровотечение. К нам обращались несколько женщин с жалобами на острую поясничную боль, тогда как в действительности у них была эктопическая беременность. Это состояние характеризуется очень немно­гими исходными симптомами, поэтому обследование требует особого внимания. «Красными флажка­ми» служат аномальная бледность, поясничная боль с передней иррадиацией, болезненный живот, повышенная чувствительность около-маточной области, гипервентиляция, низкое кровяное давление с нитеобразным и частым пульсом и отсутствие менструации. При сочетании некоторых из указанных признаков направьте пациентку в ближайшую клинику. Эктопические беременности могут нести угрозу жизни, и нет смысла рисковать.

Опухоли и лучевая терапия

Рак шейки матки является абсолютным противопоказанием к манипуляции. Он должен опреде­ляться мазком Паппаниколау, но может также и ощущаться. Можно ощутить уплотнение, инфильтра­ции и неровность шейки. Уплотнения ограничены и узловаты. На перчатке возможны следы крови.

Манипуляция матки, имеющей опухоль, может вызвать кровотечение, инфицирование или даже рост и метастазирование опухоли. Если есть повод подозревать опухоль (например, описан­ные изменения шейки, кровотечения вне менструального цикла, зловонные выделения, локализо­ванная боль, необъяснимая лихорадка и необъяснимая потеря веса), немедленно направьте паци­ентку к специалисту.

Будьте крайне осторожны, если пациентка перенесла лучевую терапию таза. Ткани становятся раздраженными и хрупкими. Прямые манипуляции создают риск кровотечения и повреждения тканей.

ВНЕШНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Для получения удовлетворительных результатов лечения матки важно провести тестирование и манипуляции (при необходимости) тонкого кишечника, большого сальника, срединной и медиальной пупочной связок и лоно-пузырных связок. Соответствующие техники описаны в главе 2.

Тело матки

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ: Пациентка лежит, согнув ноги и поставив стопы на небольшую подушеч­ку. Важно провесги манипуляцию дна, поскольку существует тенденция образования его спаек с брюши­ной, а перитонеальные ограничения способны фиксировать дно матки. Положите пальцы над лонным

симфизом на высоту, равную примерно ширине трех пальцев и осторожно надавите ими на живот кзади, затем немного книзу, а потом снова кзади.

Отодвигайте петли тонкого кишечника кпереди или в сторону. Найдя ограничение, растяните ткани кпереди, книзу и латерально (иллюстрация 3-39). Начинайте с периферии ограничения и посте­пенно двигайтесь к его центру. Повторяйте процедуру до уменьшения боли и расслабления тканей. Это весьма сложный процесс. Достижение хорошего результата требует трех или четырех лечебных сеансов.

Иллюстрация 3-39 Манипуляция тела матки: положение на спине

ПОЛОЖЕНИЕ НА БОКУ: Пациентка лежит на боку, ноги согнуты. Ваши руки работают на стороне у кушетки. Это идеальное положение для работы на латеральных участках матки. Надавите пальцами к кушетке и под передние верхние подвздошные ости, а затем вернитесь кзади и медиально (иллюстра­ция 3-40}. Если обнаруживаете ограничение широких связок и тела матки, растяните ткани попере­менно в направлении срединной оси тела, а затем к стенкам тазовой полости. Повторяйте движения ритмично до ощущения релиза. Латеральные части матки требуют большей осторожности ввиду присутствия яичников: чем ближе к яичникам, тем осторожнее и легче должны становиться ваши движения.

Ч тобы увеличить глубину манипуляции, положите одну руку на область матки, а другой рукой сгибайте ноги пациентки. Альтернативно, можно фиксировать область ограничения и опосредовано растягивать ткани за счет движения ног.

Иллюстрация 3-40 Манипуляция тела матки: положение на боку

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ: пациентка сидит в положении кифоза, пальцы рук сцеплены на шее сзади, ноги немного разведены. Для работы слева, правой рукой возьмите пациентку за локти, а левой рукой проводите лечение глубокой тазовой области, двигаясь от подвздошной дуги к срединной оси. Сохраняйте сгибание и растягивайте ткани пассивной мобилизацией iwia (и/и/юи/^ции 3-41). Зто хороша» техни­ка для основания и верхнелатеральных частей матки.

ПОЛОЖЕНИЕ НА КОЛЕНЯХ И ЛОКТЯХ: В этом положении сальник и тонкий кишечник смещаются от таза, а мышцы живота расслабляются. Латерально подойдите к матке - она находится в антеверсии и поэтому более доступна. Удерживайте ограничение и растягивайте его, приводя таз в движение отно­сительно головок бедренных костей.

Например, при нахождении маточно-пузырного ограничения на теле матки расположите пальцы непосредственно над ним для фиксации, а другой рукой направьте крестец кпереди-кверху (иллюстра­ция 3-42). Это приведет к растяжению волокон ткани, что было доказано флуороскопией. Для получения оптимальных результатов повторите эту технику на 3-4 сеансах. Не выполняйте эту технику при наличии ВМС.

Иллюстрация 3-41 Манипуляция тела матки: положение сидя

МОДИФИЦИРОВАННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА: Это положение позволяет достичь более глубоких тканей таза. Подтяните ноги пациентки к груди или положите одну стопу пациентки на ее противолежащее колено. Начиная от медиального края подвздошной ямки, смещайте пальцы книзу-медиально к оси матки. Если вы работаете непосредственно на области ограничения, фиксируйте ее

ОДНОЙ

а Др'уГОн ПрйБиДИТс Б ДБИ

(иллюстрация 3-43).

Помпаж крестца

Маточно-крестцовые связки и крестцово-генитальные складки начинаются от S2-S4 и продолжа­ются к области перешейка/шейки матки и иногда дальше до лона.

Ректально можно подойти к иереднелатеральным участкам этих структур. Тем не менее, ограниче­ние задних прикреплений блокирует переднюю часть крестца. Эти ограничения могут устраняться «помпажем» крестца. Пациентка ложится на живот с подушечкой под тазом. Обеими руками ритмично надавливайте на крестец следующим образом (иллюстрация 3-44):

- кпереди-книзу для давления на S1-S2;

Иллюстрация 3-43 Манипуляция тела матки: модифицированное положение Тренделенбурга

Иллюстрация 3-42 Манипуляция тела матки: положение на коленях и локтях

• строго кпереди для давления на S2-S3;

• кпереди-кверху для давления на S4-C1.

В целях большей эффективности движения должны быть четко сепарированы. Крестец часто ха­рактеризуется передними фиксациями. Чтобы расслабить связки, надавите на крестец кпереди, чтобы он вернулся в исходное состояние. Ритмичное повторение этого движения активизирует передние структуры и создает возможности их освобождения. Это компрессионная техника, при которой ткани освобождаются движением в направлении ограничения.

При латеральном повреждении крестец стремится вперед за счет ротации с контрлатеральной стороны. Не пытайтесь скорректировать блокированную зону, а идите в направлении ограничения и создавайте мобилизацию крестца на мобильной стороне. После нескольких ротационных движений

с окращенные волокна постепенно расслабятся, и крестец вернется к нормальному переднезаднему дви­жению.

Помпаж крестца оживляет ткани и делает их более динамичными. Частично это обеспечивается иннервацией от крестцового сплетения. Всегда завершайте эту технику тестированием механики креи-тца и устраняйте оставшиеся ограничения.

Крестцово-копчиковый помпаж

Эта техника используется в том случае, когда маточно-крестцовые ограничения сопровождаются перерастяжением анально-копчикового тела. Это демонстрирует участие околокопчиковых волокон в ограничении крестца.

Пациентка лежит на животе; положите кисть и предплечье вдоль продольной оси крестца. Надавите основанием ладони на копчик, а пальцами на крестец. Подтолкните копчик книзу, немного кпереди, затем кверху и дайте ему вернуться. Повторите технику синхронно с естественным ритмом тканей.