Ответы к ситуационным задачам

17. Этот случай расценивается как нежелательное распространение раствора анестетика в субарахноидальном пространстве, вследствие чего возникла высокая спинномозговая анестезия. У пациента имеет место морбидное ожирение, вследствие чего у него значительно снижен объем субарахноидального пространства, нежелательному распространению в субарахноидальном пространстве способствовало и резкое повышение внутрибрюшного давления на фоне кашля. Тотальная спиномозговая анестезия – блокада всех спинальных нервов, включая черепно-мозговые.

Клиника: Быстрое развитие глубокого блока после введения местного анестетика субарахноидально или эпидурально. Покалывание в пальцах и кистях указывает на распространение местного анестетика до Т1. Тошнота и обморок вследствие значительного снижения АД и / или брадикардии. Двухсторонний мидриаз тоже считается характерным признаком тотального спинального блока и объясняется блокированием местным анестетиком, попавшим в субарахноидальное пространство, ядер 3-й пары черепно-мозговых нервов. Изначальное затруднение дыхания вследствие паралича межреберных мышц (Т1-Т12) перерастает в гаспинг и апное вследствие паралича диафрагмы (С3-С5). На развитие блокады диафрагмального нерва указывают затрудненная речь, невозможность кашлять. Брадикардия объясняется блокадой ускоряющих нервов сердца Т1-Т4, а также внутрисердечными рефлексами на фоне выраженного снижения преднагрузки.

Лечение: Дыхательные пути: интубация трахеи и перевод на ИВЛ без дополнительного введения каких-либо препаратов (пациенту без сознания гипнотики не нужны). Купирование брадикардии: атропина 0,6 мг, адреналина 100 мкг внутривенно. Положение Тренделенбурга (повысить венозный возврат и сердечный выброс). Установить дополнительную внутривенную канюлю большого диаметра. Инфузия1000 мл коллоидов или кристаллоидов. Мониторинг АД, ЭКГ, SaO2. Центральные сегментарные блокады НИКОГДА не должны выполняться в условиях, не предусматривающих наличия дыхательной аппаратуры и возможностей проведения сердечно легочной реанимации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18

БОЛЬНОЙ М., 54 ГОДА. Жалобы на удушье, интенсивную загрудинную боль давящего характера с иррадиацией в спину, резкую слабость. Ухудшение состояния внезапное на фоне относительного благополучия, около 20 минут назад. В анамнезе: Около 2 недель назад выписан из стационара, где находился на лечении в связи с переломом костей правой голени (после ДТП). После выписки отмечал отечность правой нижней конечности, эпизодически — боль в правой нижней конечности, по поводу чего к врачам не обращался. Объективно: состояние, тяжелое. В сознании, несколько возбужден. Лежит (в положении сидя одышка не уменьшается), температура — 36,1 С. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, цианоз губ, шейно-воротниковой зоны. Отмечается набухание и пульсация вен шеи. Правая нижняя конечность несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, положительные симптомы Мозеса, Хоманса справа. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено справа, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 28- 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС — 140 в минуту, АД — 70/30 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Грубой очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС — 140 в минуту. Отклонение ЭОС вправо (RI < SI, RIII > RII > RI). Высокоамплитудный зубец Р во II стандартном отведении (P-pulmonale). Патологический зубец Q и подъем сегмента ST до 2мм в отведениях Ш, AVF. Отрицательные зубцы Т в отведениях III, V1-V4.

Вопросы:

I . Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения)? (Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Кардиогенный шок).

2. Вероятность летального исхода у данной категории пациентов при своевременной диагностике и лечении? (Высокая, >15%).

3. Какие анамнестические сведения в настоящем примере являются факторами риска развития данного состояния? (Недавний перелом правой голени).

4. Укажите клинические признаки острой правожелудочковой недостаточности у данного больного. (Цианоз шейно-воротниковой зоны, набухание и пульсация вен шеи, гепатомегалия).

5. Укажите ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца в данном клиническом примере. (Отклонение ЭОС вправо, P-pulmonale, SI-QIII-TIII, подъем STIII, AVF, отрицательные зубцы Т V1-V4).

6. С чем в первую очередь необходимо проводить в данной ситуации дифференциальную диагностику? (С острым задне- диафрагмальным инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка).

7. На основании каких ЭКГ-признаков можно проводить дифференциальную диагностику между этими состояниями в данном случае. (Для острого задне-диафрагмального инфаркта миокарда характерны также подъем ST во II стандартном отведении и реципрокная депрессия ST в передних грудных отведениях, для инфаркта правого желудочка характерен также подъем ST в отведениях RV3-4).

8. Возможна ли достоверная диагностика данного заболевания на основании клинических и ЭКГ-признаков? (Нет).

9. Показано ли применение наркотических анальгетиков у данного больного? (Показано).

10. Какой максимальный объем внутривенной инфузии показан данному больному с целью коррекции гемодинамики? Какой плазмозамещающий раствор является наиболее предпочтительным в данной ситуации? Какие препараты вы будете использовать в случае неэффективности внутривенной инфузии? (500 мл, реополиглюкин, симпатомиметики).

11. Какой вид прямых антикоагулянтов (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) предпочтительнее в данной ситуации и почему? (Нефракциониропанный, эффективность низкомолекулярных гепаринов не изучалась в крупных исследованиях у больных с массивными формами ТЭЛА).

12. Оптимальные подходы к лечению данного больного в условиях стационара? Какова их цель? (Тромболитическая терапия или хирургическая эмболэктомия, максимально быстрое восстановление кровотока в окклюдированных ветвях легочной артерии).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19

Больная Ж., 74 ГОДА. Жалобы на одышку при ходьбе, кашель со скудной трудноотде- ляемой мокротой, временами с прожилками крови, гипертермия до 38,5°С, сердцебиение. Указанные жалобы беспокоят около 3 дней, со слов больной 5 дней назад был эпизод кратковременной потери сознания. Осмотрена терапевтом 2 дня назад, назначена антибактериальная терапия (сумамед 500мг/сутки), отхаркивающие препараты (лазолван, корень солодки), на фоне лечения состояние без существенного улучшения. В анамнезе — длительная ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК, гипертоническая болезнь с максимальными цифрами ЛД до 180/110 мм рт. ст. (адаптирована к 140/90 мм рт. ст.), нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, варикозная болезнь нижних конечностей. Приблизительно 4 года назад перенесла эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу перелома шей к и бедра, в послеоперационном периоде развился тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, в связи с чем в течение 6 месяцев получала варфарин. В настоящее время регулярно принимает кардиомагнил — 75 мг/сутки, конкор — 2,5 мг/сутки, энап — 10 мг/сутки. Семейный анамнез без особенностей. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактна, беспокойна. Положение активное, температура — 38,2° С. Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз. Голени пастозны, левая нижняя конечность в диаметре несколько больше правой. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы, больше справа. ЧДД — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС — 110 в минуту, АД — 150/80мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Грубой очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия. ЧСС — 100-115 в минуту. Нормальное положение ЭОС. В отведениях V5-V6 глубокие зубцы S до 5 мм, косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм (на анамнестических ЭКГ синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, очаговых изменений нет).

Вопросы:

1. Возможно ли в данной ситуации исключение ТЭЛА без дополнительного обследования? (Нет).

2. Какие факторы риска развития ТЭЛА имеют место у данной пациентки? (Тромбоз глубоких вен нижней конечности в анамнезе, пожилой возраст, варикозная болезнь вен нижних конечностей, ожирение).

3. Чем может быть вызвана пневмония у данной больной? (Инфарктом легкого).

4. Какие анамнестические факторы не позволяют в данной ситуации исключить у больной развития ТЭЛ А? (Тромбоз глубоких вен нижних конечностей).

5. Какие симптомы в данном клиническом примере не вполне характерны для типичной внебольничной пневмонии и не позволяют исключить ТЭЛ А? (Кровохарканье, обморок, отек одной из нижних конечностей, скудная аускультативная картина к легких, гепатомегалия).

6. Клиническая вероятность ТЭЛ А в данном примере по шкалам Wells и Revised (Jenova Score. (Высокая).

7. На основании какого лабораторного теста возможно надежное исключение ТЭЛ А у больных с низкой передней клинической вероятностью? Возможно ли оно в данной ситуации? Возможно ли надежное подтверждение ТЭЛА с помощью этого теста? (Отрицательным результат анализа на Д-димер крови при использовании высокочувствительного метода, нет, нет).

8. Какие патогномоничные ЭКГ-симнтомы ТЭЛА представлены в данном клиническом примере? (Патогномоничных ЭКГ- симптомов ТЭЛА не существует).

9. Относится ли данная пациентка к категории больных с высоким риском летального исхода от ТЭЛА и почему? (Нет, так как нет шока или гипотензии).

10. Препараты какой группы показаны в первую очередь для лечения больных с данной формой ТЭЛА? Возможно ли их использование до подтверждения диагноза в данной ситуации? (Антикоагулянты, да — если нет противопоказаний).

11. При условии подтверждения диагноза ТЭЛА в каком случае данной пациентке будет показана имплантация кава-фильтра? (При противопоказаниях к назначению антикоагулянтов).

12. Какой лабораторный показатель и в каком диапазоне необходимо контролировать пациентам, получающим варфарин? (МНО = 2,0-3,0).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20

Вам необходимо провести анестезию у мужчины 46 лет для удаления зубов мудрости. Пациент обычного сложения и питания. Жалуется на частые эпизоды сердцебиения

и головокружения. Хотя на момент осмотра данных симптомов не наблюдается, семейный врач рекомендовал выполнить ЭКГ перед операцией. Оцените ЭКГ.

• Какова тактика ведения этого пациента?

Ответ

На ЭКГ представлен синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW), характеризующийся укорочением интервала PR менее 120мс (три маленьких квадратика). В начале комплекса QRS имеется дополнительная волна (дельта волна), указывающая на преждевременное возбуждение. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) возникает в связи с наличием в сердце дополнительного пути проведения между предсердием и желудочком. Таким образом, электрический сигнал может проходить, минуя нормальный путь через атриовентрикулярный узел, в связи с чем не происходит необходимой задержки атриовентрикулярного проведения. Такая электрофизиологическая особенность предрасполагает к развитию тахиаритмий. Например, электрический импульс, после прохождения по нормальному проводящему пути от предсердия к желудочку через атриовентрикулярный (АВ) узел, может вернуться по дополнительному пути, вызывая вторичную активацию проводящей системы, что вызовет тахикардию по типу re-entry.

Синдром WPW встречается у 1–3% населения и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клиническая картина варьирует от умеренного дискомфорта в области грудной клетки до сердцебиений, сопровождающихся серьезными гемодинамическими нарушениями, сердечных приступов и внезапной смерти. Клиническая картина синдрома обычно проявляется в виде суправентрикулярных тахикардий и пароксизмов мерцательной аритмии. При бессимптомном течении синдрома WPW требуется только периодическое наблюдение. У больного синдром WPW сопровождается отчетливой симптоматикой, поэтому его необходимо направить к кардиологу для оценки и подбора терапии. Синдром лечится методом радиочастотной деструкции дополнительного проводящего пути. После вмешательства прогноз отличный, тогда как без него повышена вероятность внезапной смерти (0,1%).

Пациентам с ЭКГ-картиной, проявляющейся на фоне синдрома WPW тахикардией с узкими комплексами QRS (наджелудочковая тахикардия), не сопровождающейся гемодинамическими нарушениями, может быть введен короткодействующий блокатор АВ-узла — верапамил. Верапамил должен вводиться через внутривенный катетер с большим просветом, в условиях доступности кислорода, реанимационного оборудования (включая дефибриллятор). Если комплексы QRS не регулярные, скорее всего имеет место мерцательная аритмия, при этом от использования верапамила в такой ситуации следует воз-держаться. Пароксизм мерцательной аритмии на фоне синдрома WPW создает непосредственную угрозу для жизни, поскольку быстрое проведение предсердного импульса по дополнительному проводящему пути мо-жет привести к развитию фибрилляции желудочков. Верапамил может усугубить это состояние.

Пациентам с сердечно-сосудистыми нарушениями на фоне синдрома WPW, обусловленными развитием гемодинамически неэффективной мерцательной аритмии или суправентрикулярной тахикардии, показана немедленная синхронизированная кардиоверсия. Медикаментозное лечение таких больных должно проводиться под контролем кардиолога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №21

Мужчина 76 лет поступил с жалобами на повышение температуры, озноб и острые боли

в грудной клетке справа. При исходно нормальном телосложении, за последние 6 месяцев пациент потерял в весе, кроме того его беспокоит продолжительный кашель. Стаж курения — 35 лет. Вы должны оценить состояние больного и решить вопрос о необходимости госпитализации его в ОИТ и проведении интенсивной терапии.

При осмотре: АД составило 91/43 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, температура 38,3

°С, насыщение артериальной крови кислородом 87% (при дыхании воздухом). Частота дыхания — 40 в минуту, но других отклонений при осмотре грудной клетки вы не обнаружили. Выполнена рентгенография грудной клетки. Оцените рентгенограмму.

• Каков план дальнейшего обследования?

• Выработайте план лечения

Ответ

На рентгенограмме прослеживается инфильтрация правой верхней доли (а). Имеется граница между двумя типами ткани: заполненной воздухом легочной тканью (черная на рентгенограмме) и плотными структурами (белые). Когда легочная ткань становится уплотненной (то есть заполненной жидкостью или плотной тканью) или коллабированной, она абсорбирует большее количество рентгеновских лучей, и становится больше похожа на окружающие костные структуры. Таким образом, граница

между воздушной легочной и костной тканями исчезает (Б). Горизонтальная щель (в) между расширенной средней долей и уплотненной верхней приподнята вверх, что говорит о частичном ателектазировании верхней доли.

Наиболее вероятной причиной развития дыхательной недостаточности у этого больного является внебольничная пневмония. У пациентов с другим анамнезом данное состояние может быть вызвано аспирацией желудочного содержимого, инородного тела или массивной легочной эмболией. Учитывая кашель, потерю веса, стаж курения нельзя исключить развитие бронхиальной карциномы, приведшей к ателектазированию верхней доли и присоединению вторичной инфекции. Необходимо провести диагностическую бронхоскопию.

Обследование. По возможности необходимо оценить газовый состав артериальной крови, общий анализ крови, концентрацию электролитов, креатинина и С-реактивного белка. Все это поможет подтвердить диагноз и оценить тяжесть состояния больного. Необходимо также забрать кровь и мокроту для культурологического исследования.

Лечение. Больному необходимо как можно раньше начать кислородотерапию с высоким потоком, инфузионную терапию для регидратации и эмпирическую антибактериальную терапию. Большинство местных руководств рекомендует назначение амоксициллина с клавулоновой кислотой (амоксиклав, аугментин) и макролида, например, кларитромицина. Необходимо обеспечить профилактику тромбоза глубоких вен (путем введения фракционированного или нефракционированного гепарина), поскольку больной, скорее всего, будет малоподвижен в течение нескольких дней. Необходимо периодически оценивать ответ на лечение, так как его состояние может ухудшиться с потребностью в интубации трахеи и последующей ИВЛ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №22

Вам необходимо оценить состояние мужчины 73 лет, который упал, находясь дома. Известно, что ранее пациент перенес ОНМК, после которого у него сохранялся гемипарез, однако больной мог передвигаться с помощью ходунков. Больной принимает варфарин в связи с постоянной формой мерцательной аритмии. Так как при госпитализации его сознание было угнетено, выполнена компьютерная томография головного мозга. Вы отметили, что в ответ на болевые раздражители больной стонет и открывает глаза.

• Оцените РКТ головного мозга.

• Как вы оцените уровень сознания пациента?

• Выработайте план лечения.

Ответ.

Оценка уровня сознания. Уровень сознания больного можно оценить по шкале ком Глазго (ШКГ). У данного больного по ШКГ — (4 + 2 + 2) — 8 баллов из 15 возможных.

Дальнейшая терапия. Так как по шкале ком Глазго больной оценен на 8 баллов, вероятнее всего, он не сможет самостоятельно обеспечить защиту верхних дыхательных путей. При наличии соответствующих условий необходимо выполнить интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ. Его необходимо седатировать, заинтубировать и перевести на ИВЛ для обеспечения нормальных значений рСО2, рО2, АД и поддерживать церебральное перфузионное давление выше 70 мм рт. ст.

Варфарин является пероральным антикоагулянтом, использующимся для профилактики тромбозов периферических вен и тромбоэмболий, вызванных фибрилляцией предсердий. Пациенты, принимающие варфарин, более склонны к развитию внутричерепных кровоизлияний даже после внешне кажущейся легкой травмы головы. Любая задержка с проведением РКТ головного мозга в этом случае может ухудшить исход. Для пациентов, принимающих варфарин, показания к проведению РКТ головного мозга расширены, по сравнению с пациентами без изменений гемостаза. Значение МНО составило 5,0, то есть протромбиновое время в пять раз длиннее, чем в нормальном образце крови. Эффект от терапии варфарином необходимо нивелировать как можно быстрее путем введения витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Если необходимо оперативное вмешательство, после оценки тяжести повреждений, качества жизни и вероятности хорошего восстановления, больного следует перевести в региональный нейрохирургический центр для дальнейшего обследования и лечения. Нейрохирургическая бригада установит датчик внутричерепного давления, внешний желудочковый дренаж, или эвакуирует гематому.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №23

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-траспортное происшествие. Мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости, гематома в области левой височной кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс 140 в 1 минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 70/20 мм рт.ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Неотложные мероприятия.

Ответ

1. DS. ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок.

2. Неотложная помощь: Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску. Доступ к вене: 0,9% р-р хлорида натрия в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД. Иммобилизация конечности. При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады сердца - плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24

Бригада ―Скорой помощи вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На передне-боковой поверхности грудной клетки и туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра эрозированные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в 1 мин, ЧСС - 128 ударов в 1 минуту. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9 С.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения

Ответ Термический ожог (кипятком) передне-боковой поверхности грудной клетки,

туловища, левого бедра, предплечья и кисти левой руки, I-II степени, S 14-16%. Ожоговый

шок I степени.

Терапия: в/м 1% р-р промедола 0,2 мл и 0,6 мл седуксена (3 мг). На ожоговую поверхность - влажная асептическая повязка с 0,5-2% р-ром новокаина. Экстренная

госпитализация.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25

Ребенок 7 лет попал под машину. При первичном осмотре больной без сознания, анизокория больше слева, левосторонний паралич верхней и нижней конечностей, скальпированная рана лица. Кожные покровы бледные, отчетливый акроцианоз. Дыхание Чейн-Стокса. АД-60/20 мм рт.ст., пульс 168 уд. в 1 мин, нитевидный, периодически возникают односторонние судороги. Через левый наружный слуховой проход и через носовой ход ликворея в виде истечения спинномозговой жидкости, окрашенной кровью. Обширная гематома на спине, перелом правого бедра. Во время транспортировки у больного произошла остановка дыхания.

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь и тактика

Ответ.

1. Закрытая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, внутримозговое кровоизлияние, перелом костей таза, перелом позвоночника(?), перелом бедра справа.

Травматический шок.

2. Терапия. Очистка верхних дыхательных путей. 100% кислород через маску. Интубация трахеи возрастной трубкой ИВЛ. Доступ к вене. Инфузия кристаллоидов со скоростью 20-40 мл /кг в час и выше, с поддержанием АДсис на 10-15 мм рт.ст. выше достаточной для транспортировки (не менее 95 мм рт.ст.). Кеталар 1-2 мг/кг в/в. Иммобилизация правой конечности и футлярная блокада области перелома бедра. Транспортировка на щите.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26

Вызов бригады 03 к мальчику 13 лет. Ребенок выпал из окна 3 этажа. В сознании, но резко заторможен. Выраженная бледность кожных покровов, Гематома в области затылка. Кости черепа при пальпации не повреждены. Деформация 5-6 ребра справа по задней подмышечной линии. Деформация и припухлость правого предплечья. Дыхание поверхностное до 42 в\мин, частота пульса 130 в 1 минуту. Дыхание над легкими проводится с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Болезненность при пальпации живота, особенно в правом подреберье. Моча светлая

1. Поставьте диагноз

2. Окажите неотложную помощь

3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента

Ответ

1. DS. Падение с высоты, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в области затылка, перелом 5-6 ребра справа, перелом костей правого предплечья, травма печени?), с-м внутреннего кровотечения. Травматический шок.

2. Терапия. Фиксация головы. Обращение с пострадавшим, как имеющим травму позвоночника. Доступ к вене: введение 0,9% р-ра NaCl 400,0 мл (со скоростью 20,0 мл\мин и выше под контролем АД) и подключением, при необходимости микроструйного введения допамина до 10 мкг\кг\мин. Зонд в желудок. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и анестезиологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №27

Мальчик 8 лет в школе получил удар ногой в живот. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние ребенка тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 44 в 1\мин. Пульс 140 в 1\мин. АД - 70\20 мм рт.ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при пальпации несколько напряжен, выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая.

1.Поставьте диагноз

2.Окажите неотложную помощь.

3.Определите дальнейшую тактику в отношении пациента

Ответ.

1. DS. Тупая травма живота (травма печени?), с-м внутреннего кровотечения.

Геморрагический шок.

2. Терапия. Доступ к вене: 0,9% р-р NaCl 400,0 мл (20 мл\кг\час и выше)

3. Экстренная госпитализация в операционную, минуя приемный покой больницы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №28

Вызов бригады 03 к мальчику 12 месяцев по поводу судорог. Болен 1 день. Прямой контакт со старшим братом, больным ОРВИ. Заболевание началось с повышения Т тела до 38,5 С. В течение 6 часов общее состояние существенно ухудшилось. Ребенок стал вялым, отказывается от еды. Повторно, после приема парацетамола, повысилась Т тела до 40 С. Отмечались клонические судороги. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое, резко заторможен. Кожные покровы бледные, ―мраморные, ногтевые пластины цианотичные, симптом ―белого пятна положительный. Зев и задняя стенка глотки гиперемированы, сухие. Из носовых ходов - слизистого отделяемого нет. Менингеальных знаков нет: с-мы Кернига, Брудзинского отрицательные. Кратковременные тонико-клонические судороги. Дыхание учащено до 70 в 1 минуту. При аускультации легких - дыхание жесткое, равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, учащены до 190 в 1 мин, АД 50/0. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул был, без патологических примесей. Последнее мочеиспускание 6 часов назад. Т тела в подмышечной впадине 39,0 С, ректально - 40,5 С. Поставьте диагноз 2. Окажите неотложную помощь 3. Дальнейшая тактика .

Ответ

1. DS. ОРВИ (грипп?), Инфекционно-токсический шок.

2. Доступ к вене: седуксен 0,4 мл (0,2 мг\кг). Инфузионная терапия со скоростью от 20-30 мл/кг/час и более , с подключением мироструйногоо введения допамина 6-10 мкг/кг/мин или норадреналина 0,5 мкг/кг/мин. Оксигенотерапия 50% О2, контроль параметров жизнедеятельности

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии

инфекционной больницы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №29

Мальчик 3 лет, предположительно за 60 минут до прибытия машины скорой помощи съел неизвестное количество таблеток из домашней аптечки бабушки. Родители, обратив внимание на заторможенность и неадекватное поведение ребенка, вызвали ― Скорую помощь. Бабушка ребенка страдает гипертонической болезнью, применяет для лечения нифедипин и резерпин. В момент осмотра: общее состояние тяжелое, сомнолентность (оценка по шкале Глазго 10 баллов). Периодически возникают судороги, с преобладанием клонического компонента. Зрачки сужены. Кожные покровы лица и склеры глаз гиперемированы, носовое дыхание затруднено. Периферический цианоз, мраморность кожи на конечностях, симптом «белого пятна» более 7 секунд. Одышка до 50 в 1 минуту. Дыхание над легкими везикулярное, небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца резко ослаблены, пульс 50 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 50/10 мм рт. столба. Живот мягкий, безболезненный, печень + 1 см из под края реберной дуги. Не мочился.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Неотложная помощь

3. Дальнейшая тактика

4. Условия транспортировки.

Ответ.

1. DS. Отравление таблетками (резерпина и нифедепина?). Острая сердечно-сосудистая

недостаточность. Судорожный синдром.

2. Терапия. Увлажненный кислород 100%. Седуксен 1,0 в\м и 0,1% р-р атропина 0,2-0,3 мл

Промывание желудка через зонд по 200-250 мл НЕ МЕНЕЕ 3-х РАЗ. Введение в желудок активированного угля 1,5 г. Введение в желудок минерального масла 20,0-30,0 мл или 10% р-ра натрия сульфата. Доступ к вене и введение 10% р-ра глюконата кальция 3,0 мл

В\в капельно 0,9% р-р натрия хлорида от 20-30 мл/кг/час с р-ром допамина 6-10 мкг/кг/час (поддержание уровня систолического артериального давления выше 70 мм рт.ст.); преднизолон 60 мг. Контроль жизненно важных функций. Госпитализация.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №30

Вследствие взрыва бытового газа обрушение конструкций жилого дома. Из под завала спасена девочка 12 лет. Установлено, что в течение 3-х часов нижние конечности ребенка были придавлены бетонной плитой. После поднятия плиты ребенок терял сознание, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное до 42 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс резко учащен до 140 в 1\мин. Артериальное давление 70/20. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета, холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком. Сознание спонтанно восстановилось.

1.Поставьте диагноз

2. Окажите неотложную помощь. Что было необходимо сделать до полного освобождения

ребенка из под завала?

3. 0пределите дальнейшую тактику в отношении пациента

Ответ.

1. DS. С-м длительного сдавливания (обеих нижних конечностей). Травматический шок.

2. Терапия. Жгут и тугое бинтование нижних конечностей. В\м, п\к 1%-0,5-1,0 мл промедола или омнопона. Доступ к вене: трансфузия 0,9% р-р натрия хлорида 400,0 мл (со скоростью 20 мл\минуту в зависимости от АД), с допамином 6-10 мкг\кг\мин при отсутствии положительной динамики артериального давления. До освобождения ребенка из под завала необходимо было сделать турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего резинового жгута выше места сдавления и далее (после поднятия плиты ) - туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении. После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепенно распуская) снять жгут.

3. Экстренная госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №31

Бригада ―Скорой помощи вызвана на дом к девочке 3-х лет. Мать ребенка оставила сковородку с растительным маслом разогреваться на плите, а сама вышла из комнаты. Девочка оставалась на кухне без присмотра. Через 2 минуты мама услышала крик ребенка. Увидев пузыри на коже, вызвала ―Скорую помощь, которая прибыла через 10 минут. При осмотре: ребенок в сознании, несколько заторможена, слабый крик. На коже лица, шеи, передней поверхности грудной клетки и правой руки участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса с образованием пузырей. АД - 70/50 мм рт.ст., частота дыхания - 40 в 1 мин, пульс - 160 уд. 1 мин.

1. Диагноз? 2. Первая врачебная помощь. 3. Дальнейшая тактика лечения

Ответ. DS. Термический ожог лица, шеи, грудной клетки правой руки, 2 степени (S д10-12%). Ожоговый шок ІІ.

2. Терапия. Доступ к вене. 1% р-р промедола 0,3 мл в/в. Инфузионная терапия – раствор хлорида натрия 10 мкг/час и выше под контролем АД. На ожоговые поверхности - влажная асептическая повязка с 0,5-1% р-ром новокаина. Госпитализация в ожоговый центр или отделение реанимации и интенсивной терапии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №32

К мальчику 3-х лет на дом вызвана бригада ―Скорой помощи. Около 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, полиморфную сыпь по всему телу с зудом. Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больному по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии была сделана первая иньекция 0,5 ампициллина внутримышечно. В возрасте 2-х лет при лечении оспеном по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи. На момент осмотра ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный, липкий пот. Затруднен выдох. Частота дыхания - 56 в 1мин. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые и субкрепитирующие хрипы. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс - 160 уд/мин, нитевидный. Живот доступен пальпации, имеется умеренная болезненность без определенной локализации. Печень + 1 см из под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения.

Ответ.

1. DS. Лекарственный анафилактический шок (на ампициллин).

2. Терапия. Адреналин 10 мкг/кг 1,5 мл 0,01% р-ра (разведение 1:10!) в/в, в/м. Придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами. Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи, повернуть голову ребенка набок для предупреждения аспирации. Измерение АД каждые 2-3 минуты. Предупредить потери тепла. Доступ к вене и в/в струйно преднизолон 3 мг/кг. 100% оксигенотерапия. При сохранении явлений бронхоспазма – ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала с помощью небулайзера. Если на этом фоне сохраняется артериальная гипотензия, то в/в капельно допамин 5-10 мкг/кг/минуту или адреналин в 50,0 мл изотонического раствора NaCL 0,1-1,0 мкг/кг/мин, кристаллоиды в/в со скоростью не менее 10 мл/кг/час и выше под контролем уровня АД При появлении уртикарных элементов на коже возможно дополнительное введение Н1-блокаторов (супрастин). Госпитализация в отделение реанимации

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №33

Ребенок 1,5 месяцев. Жалобы на вялость. Больной крайне заторможен, адинамичен, большой родничок западает, гипокинетически-гипотонический синдром. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, мраморность, эластичность снижена. Слизистые сухие, язык покрыт белым налетом, тургор тканей снижен, живот вздут. АД-60/20 мм рт.ст., пульс 160 ударов в 1 мин, частота дыхания - 60 в 1 мин. Границы сердца расширены, тоны приглушены, дыхание проводится с обеих сторон, ритмичное, глубокое, шумное. Из анамнеза известно, что у ребенка второй день многократная рвота, расстройство в виде частого, жидкого стула.

1. Диагноз? 2. Тактика лечения 3. Первая врачебная помощь

Ответ.

1.DS.Кишечная инфекция неясной этиологии, острый гастроэнтерит. Гиповолемический шок.

2. Терапия. Доступ к вене. Инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами (стерофундин) 400 мл.

3. Госпитализация в реанимационное отделение (степень риска транспортировки ). Во

время транспортировки продолжение в/в инфузий, увлажненный кислород

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №34

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи к девочке в возрасте 12 месяцев с повышением Т тела до 39,5 С и судорогами. Из анамнеза: заболела сегодня утром, когда повысилась Т до 39 С и появились легкие катаральные явления со стороны носоглотки. От госпитализации родители отказались. Через 6 часов после начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, вновь повысилась Т тела до 39,5 С и развились тонико-клонические судороги. В момент осмотра: общее состояние крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы с цианотическим оттенком, выявляется выраженная бледность носогубного треугольника. По все поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Конечности холодные. Дыхание учащено до 50 в 1 минуту. Пульс нитевидный 200 в 1 минуту. При выслушивании в легких дыхание несколько жесткое, хрипов нет, тоны сердца ослаблены. Расширения границ сердца нет. Живот мягкий, увеличения печени и селезенки нет. Последние 6 часов ребенок не мочился.

1. Диагноз;

2. Неотложные мероприятия;

3. Условия транспортировки.

Ответ.

1. DS. Менигококковая инфекция, менигококкцемия. Инфекционно-токсический шок. Кома. Судорожный синдром.

2. Терапия. Доступ к вене. Седуксен в/в 1,0 мл (0,3-0,5 мг/кг). В\в капельно натрия хлорид 0,9%-200,0 40 мл/кг/час и выше под контролем АД и введением допамина 5-8 мкг/кг/мин. Увлажненный кислород (100%). Зонд в желудок. Антибиотики – цефтриаксон в/в 100 мг/кг или левомицетин 250 мг (25 мг/кг).

3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Предусмотреть возможность интубации трахеи и проведение ИВЛ во время

транспортировки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №35

Вызов бригады скорой помощи в школу к мальчику 8 лет. Ребенка ужалила пчела. Через несколько минут после этого состояние резко ухудшилось. В медпункте школы п\к введен адреналин, в\м димедрол. К моменту прибытия бригады 03 состояние вновь ухудшилось. Появилось учащенное дыхание с нарушением выдоха, был жидкий стул. Периодически судороги. Пульс более 150 в 1 минуту, почти не прощупывается, тоны сердца ослаблены. Артериальное давление 60/0. Резко заторможен.

1.Поставьте диагноз 2. 0кажите неотложную помощь

3. 0пределите дальнейшую тактику.

Ответ.

1. DS. Анафилактический шок (на укус пчелы).

2. Терапия. Доступ к вене. В\в струйно адреналин 0,1% -0,4 в 5,0 мл 0,9% р-ра NaCl (в разведении 1:10). Преднизолон 90 мг ( 3 ампулы) в связи с явлениями бронхоспазма 0,9% р-р NaCl 150,0 мл - введение со скоростью не менее 10,0 мл\минуту под контролем АД (с подключением при необходимости микроструйного введения допамина 8-10 мкг\кг\мин). 100% Увлажненный кислород. При сохранении явлений бронхоспазма ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала (200 капель) с помощью небулайзера или, при невозможности проведения ингаляционной терапии, в\в капельно 2,4% р-р эуфиллина 8,0 мл (7 мг/кг) При рецидиве судорог - седуксен по 0,6 мл в\в повторно через 10 минут (не более 3 раз)

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №36

Больная Татьяна С., 2 лет. Найдена бабушкой ребенка дома без сознания. Анамнез: В детской комнате накануне была установлена шведская стенка и гимнастические кольца. Момент падения не был фиксирован. Через 3 минуты сознание восстановилось. Была однократная рвота. Повторная потеря сознания через 15 минут. АД 65/20, ЧСС: 140/мин., ЧД: 38/мин. Температура тела 36,7°С. Лежит на спине, руки, ноги и голова несколько разогнуты. Тонус мускулатуры повышен. Кожные покровы бледные. На затылке выявляется гематома 3х4 см. При пальпации свода черепа нарушений целостности его костей нет. Катаральных явлений со стороны ротоглотки не выявляется. При выслушивании легких равномерно проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Отсутствует коньюктивальный рефлекс, рвотный рефлекс сохранен. Имеется расширение зрачка справа, со снижением реакции на свет. Окулоцефальный рефлекс положительный. Рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные. Рефлекс Бабинского положительный слева. Имеются кратковременные клонические судороги. При офтальмоскопии дна глазного яблока определяется нечеткость краев диска, расширение и потеря пульсации вен с обеих сторон. Моторная функция: глаза открывает на боль, отмечаются непонятные звуки, движения конечностей в ответ на боль в виде сгибания. Глубокие сухожильные рефлексы: слева не определяются.

Диагноз. Ваши действия?

Ответ.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепная

гематома справа. Гематома мягких тканей затылочной области. Кома I-II. Судорожный

синдром. Развитие отѐка головного мозга. Травматический шок I.

Неотложные медицинские мероприятия: Санация ротоглотки. Интубация трахеи. Зонд в желудок. Оксигенация 50% О2. Постоянный доступ к вене. Седуксен в/в 0,1 мг/кг (0,3 мл). Инфузионная терапия с поддержанием АД сис около 90 мм рт.ст. (20 мл/кг/час). Приподнятое положение головы. Экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар для проведения оперативного лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №37

Вызов бригады СМП к новорожденному ребенку 25 дней жизни. Мальчик от 2-й беременности, 2-х преждевременных родов в сроке 34 недели. У матери ожирение II степени, рецидивирующий вагиноз. Беременность протекала с угрозой прерывания в 10 недель. Состояние при рождении было средней тяжести, масса тела 1900 г, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В периоде ранней адаптации наблюдался СДР умеренной степени, обусловленный ателектазами легких, неврологические симптомы общего угнетения, нарастающая желтуха, прогрессивная потеря массы. К 7-м суткам жизни масса тела 1700 г. Выписан по настоянию родителей на 23 сутки жизни с массой тела 1900 г. Лабораторное исследование. Общий анализ крови при рождении: НЬ - 180 г/л; Ег - 5,3-1012/л; лейк. - 12-109/л; п - 8 %, с - 52 %; л - 28 %; м - 12 %; ИС=0,13. СР-Б в пуповинной

крови (+), средние молекулы — 0,4 у.е. На 7-е сутки жизни общий анализ крови: Эр — 3,8-1012/л; НЬ - 130 г/л; лейк. - 4,6-109/л; ю - 1%; п -17 %, с - 29 96; л - 53 %; м - 1 %; ИС = 0,62; СОЭ -25 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 49 г/л; билирубин — 198,6 мкмоль/л; мочевина — 9,1 ммоль/л; К — 3,9 ммоль/л; Na — 128 ммоль/л; сахар крови — 3,5 ммоль/л; СР-Б (++); СМ - 0,8 у.е. Иммуноглобулины в сыворотке крови: М — 0,6 г/л; А - 0,15 г/л; G - 5,6 г/л. При осмотре врача СМП: Резко заторможен. Кожа серовато-желтушного цвета, отек и гиперемия кожи вокруг пупка, пупочная ранка покрыта кровянистой корочкой, выбухает. Выше пупка пальпируется плотный тяж. Дыхание аритмичное по частоте и глубине, ЧД — 60 в 1 мин, при аускультации — ослабленное, мелкопузырчатые влажные хрипы непостоянной локализации. Тоны сердца глухие, ЧСС — 150 в 1 мин. Общая мышечная гипотония, гипорефлексия. Живот вздут, при пальпации напряжен, печень +2 см, селезенка + 0,5 см. Стул жидкий, с примесью белых комочков и зелени. Температура тела 35,1°С.

Диагноз? Необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи? Госпитализация?

Ответ.

Диагноз: Сепсис новорожденного (септицемия, гнойный омфалит, флебит пупочной вены). Септический шок. Недоношенность 34 недели.

Терапия: Доступ к вене. Инфузия физиологического раствора 10-20 мл/кг/час с подключением микроструйного введения допамина 6-10 мкг/кг/мин при отсутствии улучшения параметров гемодинамики. Оксигенотерапия 50% О2. Мониторинг параметров гемодинамики и дыхания. Необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в кювезе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №38

Падение подростка 14 лет спиной на железную ограду. Потери сознания, со слов друзей, не было. При осмотре несколько заторможен. Отвечает, но речь смазанная. Лежит на спине. Кожа бледная. Дыхание 20 в 1 минуту. Пульс 52 в 1 минуту. АД 65/0. Болезненность при пальпации остистого отростка Th6. Живот мягкий, безболезненный. Тетраплегия. Черепно-мозговые нервы в норме. Симптом Брудзинского не вызывается.

Диагноз? Терапия?

Ответ.

Травма грудного отдела позвоночника. Нейрогенный шок.

Терапия: Доступ к вене. Инфузионная терапия 0,9% р-р натрия хлорида 10-20 мл/кг/час с подключением микроструйного введения норадреналина 0,5 мкг/кг/мин при отрицательной динамике параметров гемодинамики. Экстренная госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации травматологического стационара.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №39

Вызов бригады 03 к мальчику в возрасте 1 года. Жалобы на появление резкой одышки и беспокойство. Болен 2 день. Участковым педиатром поставлен диагноз пневмонии, но от госпитализации родители отказались. Температура тела 38,5'С. Ребенок беспокойный, дыхание резко затруднено. Цианоз кожных покровов. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Дыхание поверхностное, над правой половиной грудной клетки дыхательные шумы не прослушиваются. Определяется расширение и некоторое выбухание межреберных промежутков справа. Эта сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены влево. Пульс слабый, частота 160 в 1 минуту, тоны сердца ритмичные, ослаблены. После осмотра состояние прогрессирующе ухудшается, наросла одышка, пульс стал нитевидным.

1. Поставьте диагноз с привлечением дополнительных диагностических методов

2. Окажите неотложную помощь

3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента

Ответ.

1. DS. Острая (правосторонняя?) деструктивная пневмония. Напряженный (?) пневматорокс справа. ОДН .Обструктивный шок.

2. Терапия. Увлажненный 100% кислород через маску. Доступ к вене В/в 0,9% р-р натрия хлорида 20 мл/кг/час, при отсутствии положительной динамики состоянии повышение скорости введения после контроля АД.

3. Экстренная госпитализация, по возможности, в отделение анестезиологии и реанимации многопрофильной больницы (необходимость консультации торакального хирурга для уточнения характера терапии)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №40

Больной С., 92 лет, масса тела 82 кг. Третьи сутки после резекции желудка. Жалобы на слабость, мучительную жажду, сухость во рту. В сутки больному переливают 2500-3000 мл коллоидных и кристаллоидных растворов. Больной в сознании, слегка эйфоричен. Тургор кожи снижен, слизистые сухие. АД 120/80 мм рт. ст.; пульс 110 уд/мин. Лабораторные данные: НЬ 120 г/л; Ht 55%; натрий плазмы 155 ммоль/л; калий 3,5 ммоль/л; Осм 320 мосм/л; ЦВД +20 мм водн. ст. диурез 1500-2000 мл/сут.

Определите форму водных нарушений и укажите пути ее коррекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №41

Больному в возрасте 25 лет предполагалось грыжесечение под эпидуральной анестезией. В эпидуральное пространство введена пробная доза 3 мл 2% раствора лидокаина. Через 5 мин введена полная доза-10 мл 2% раствора лидокаина. При повороте на спину пациент внезапно побледнел и потерял сознание, наступила остановка дыхания; артериальное давление не определялось, хотя пульс на сонных артериях пальпировался.

- Что явилось причиной развития данного осложнения?

- Какое лечение необходимо провести в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №42

Повод к вызову СМП: Отравление неизвестным веществом". На месте установлено, что больная 25 лет высказывала суицидальные мысли, могла что-то принять. На столе в комнате больной имеется прощальная записка. Каких-либо вещественных доказательств в комнате нет. При осмотре: женщина без сознания. Кожа чистая, обычной окраски и сухости. Губы розовые. Тонус мускулатуры равномерно снижен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, обычной ширины; фотореакция и корнеальные рефлексы снижены, болевая чувствительность отсутствует. Пульс – 80 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. с'т. Дыхание самостоятельное, 16 в минуту, свободное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются

1) Определить степень тяжести комы.

2) Возможная причина комы?

3) Мероприятия по предупреждению дальнейшего всасывания яда?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №43

Больной М., 46 лет, масса тела 80 кг. Девятые сутки после операции по поводу разлитого гнойного перитонита. Состояние тяжелое, сопор, кожные покровы сухие, дыхание самостоятельное 32 в 1 мин. АД 70/50 мм рт. ст. с тенденцией к снижению. Пульс 128 уд/мин, ритмичный. Лабораторные данные: НЬ 110 г/л; Ht 60%; натрий плазмы 118 ммоль/л; калий 4,0 ммоль/л; Осм 170 моем/л; ЦВД отрицательное. Диурез 200 мл/сут.

Определите форму водных нарушений и пути ее коррекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №44

Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комнате. У кровати - упаковки от фенобарбитала и мепробамата.

Объективно; сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. ЧД - 12 в минуту. В легких рассеянные сухие хрипы. АД - 110/60 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту, ритмичный, температура - 35.5°С.

-Определить степень тяжести комы.

- Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3-4 часов?

• Клинические и параклинические методы наблюдения за больной?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №45

Больной 28 лет, страдающий сахарным диабетом I типа, утром сделал обычную дозу инсулина. Вечером после работы употребил значительное количество алкоголя, после чего внезапно потерял сознание и был доставлен в больницу.

Объективный статус: кожные покровы влажные, тонус мышц повышен, временами судороги. Дыхание поверхностное, пульс 64 в мин., АД 90/60 мм рт.ст.

При исследовании глюкоза крови - 2,1 ммоль/л.

-Ваш диагноз?

Каковы неотложные мероприятия?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №46

Больная И., 35 лет, оперированная 5 сут назад по поводу миомы матки. В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей. На фоне удовлетворительного состояния у больной после вставания с постели появились резкие боли в правой половине грудной клетки, выраженный цианоз верхней части тела, падение АД до 70/50 мм рт. ст., пульс 132 уд/мин, ЧД 36 в 1 мин. Аускультативно в легких дыхание жесткое, хрипов нет. На ЭКГ - признаки перегрузки правыхI отделов сердца. На рентгенограмме легких справа треугольная тень с верхушкой к корню легкого.

Проведите дифференциальный диагноз между:

-пневмонией;

-пневмотораксом;

-ТЭЛА;

-плевритом;

-коллапсом неясной этиологии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №47

В приемный покой доставлена больная, 56 лет, в бессознательном состоянии с выраженными признаками дегидратации. Несмотря на то, что сахар крови достигает 17 ммоль/л, в моче ацетона нет, мочи мало. Периодически у больной отмечаются судороги.

- О каком заболевании и его осложнении следует думать?

- Каковы диагностические и неотложные лечебные мероприятия?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №48

Больному В., 70 лет, планируется радикальная операция по поводу опухоли сигмовидной кишки. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски; АД 140/80 мм рт. ст.; пульс 80 уд/мин. в легких дыхание проводится во всех отделах, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Биохимические анализы крови в пределах нормы.

Какой метод обезболивания вы выберете во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №49

Больной О. внезапно почувствовал острую боль в груди, затруднение дыхания. Бригадой СМП доставлен в больницу. При поступлении поведение беспокойное, умеренный цианоз. В легких дыхание справ не прослушивается, перкуторно — тимпанит. Отмечено смещение трахеи влево. ЧД 28 в 1 мин, пульс 112 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения; АД 120/80 мм рт. ст.; тоны сердца ясные, чистые.

Наметьте план обследования больного и последовательность лечебных мероприятий:

- ренгенография грудной клетки;

-ЭКГ;

-пункция и дренирование плевральной полости;

-ИВЛ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №50

Мужчина 35 лет, доставлен в коматозном состоянии. СМП была вызвана сыном больного, который при возвращении из школы застал своего отца лежащим на полу без движений. Соседи сообщили, что он не работает, злоупотребляет алкоголем, курит, 4 года назад ЧМТ. При обследовании: следы рвоты на одежде, сознание отсутствует. Зрачки обычной величины, слабо реагируют на свет. Роговичные рефлексы сохранены. Болевая чувствительность снижена. Ригидности затылочных мышц нет. Наружных повреждений нет. Цианоз губ, акроцианоз. Изо рта запах алкоголя. Температура тела - 35,6° С. В легких много грубых сухих хрипов, больше справа. ЧДД - 12 в минуту. Пульс - 60 в минуту, АД - 90/ 50 мм.рт.ст. В стационаре проведены исследования: глюкоза крови - 5,6 ммоль/л, мочевина -4,9 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, калий - 3,6 ммоль/л, рН-7,25. ЭКГ - синусовый ритм.

Рентгенография легких: затемнение без четких границ над правой диафрагмой.

-Какая возможная причина комы?

-Как объяснить затемнение в правом легком?

-Какое требуется неотложное лечение?