Гипертонические кризы, классификация, неотложная помощь

Неосложненный криз – не связан с острым повреждением органов, не требует госпитализации, используют пероральные средства.

Терапия неосложненных кризов.

1. Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык

2. Нифедипин 0,01 per os или под язык

3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, карведилол 12,5 – 25 мг per os.

4. Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.

Осложненный криз – наличие острого поражения органов-мишеней, показана госпитализация, терапия – парентеральная, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

1. Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда – нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час), метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг)

2. Острая левожелудочковая недостаточность – морфин 1 мл 1% в/в струйно, нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, лазикс 40-80 мг (до 120 мг) в/в; на фоне хронической сердечной недостаточности – эналаприлат 0,625 – 1,25 мг струйно медленно (5 минут). Возможно введение нитропруссида натрия (50 мг растворить в 5% растворе глюкозы, вводить внутривенно медленно, начиная с 10мкг/мин, увеличивать дозу каждые 5 минут на 5 мкг/мин под контролем АД, ЧСС, максимальная доза 700 мкг/мин).

3. Острое нарушение мозгового кровообращения – дибазол 0,5% раствор 5-10 мл в/в струйно, эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в медленно, сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме), нитроглицерин нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, нифедипин 10 мг per os

4. Расслаивающая аневризма аорты – бета-адреноблокаторы метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг)), при наличии противопоказаний к БАБ – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно

5. На фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в

6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно

Ситуационные задачи по темам № 5 и 6

Задача 1.

Женщина 35 лет в течение 3-х лет отмечает повышение цифр АД до 190/110 мм рт. ст. При повышении АД – головные боли, сердцебиения. Самостоятельно эпизодически принимала адельфан. Регулярно АД не измеряет. Обратилась к врачу по этому поводу впервые.

Другие заболевания отрицает.

У матери – гипертоническая болезнь с 50-ти летнего возраста.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 165 см, вес 90 кг. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное. АД на обеих руках – 180/110 мм рт. ст. Пульс 100, ритмичный повышенного наполнения и напряжения, симметричный. Границы относительной сердечной тупости – слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, справа – в 4 межреберье по краю грудины. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

При обследовании:

ЭКГ – синусовая тахикардия.

ЭХО КС – клапанный аппарат не изменен, размеры полостей сердца в пределах нормы, удовлетворительные показатели сократительной способности миокарда.

Анализ мочи – относительная плотность – 1020, белок, сахар – нет.

Анализ крови – калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, креатинин – 0,9 мг/дл, холестерин – 7,8 ммоль/л.

Осмотр окулиста – сосуды глазного дна не изменены.

УЗИ внутренних органов – печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без видимых ЭХО-структурных изменений.

Вопрос – сформулируйте диагноз с указанием степени АГ, стадии болезни, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, степени риска. Назначьте лечение.

Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 1 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Ожирение 1 степени. Дислипидемия. Отягощенная наследственность. Очень высокий риск. Лечение: немедикаментозные методы (диета с ограничением соли, жиров, низкокалорийная, направленная на снижение веса и нормализацию липидного спектра, физические нагрузки). Медикаментозное лечение – ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальциевых каналов (дигидропиридиновые).

Задача 2.

Мужчина 59-ти лет. Обратился с жалобами на головные боли, перебои в работе сердца.

В течение 20-ти лет – артериальная гипертензия, подъемы АД до 160/100 мм рт. ст. Привычные цифры АД 150/80 мм рт. ст. Терапия курсами, не постоянная. Других жалоб нет.

Заболевания внутренних органов отрицает.

В настоящее время не работает. Наследственность не отягощена.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 165 см, вес 100 кг. АД на обеих руках – 150/90 мм рт. ст. Пульс 76, аритмичный за счет экстрасистолии, до 7 в минуту, нормального наполнения и напряжения, симметричный. Границы относительной сердечной тупости – слева – в 5 межреберье на 1 си влево от среднеключичной линии, справа – в 4 межреберье по краю грудины. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

При обследовании:

ЭКГ – синусовый ритм, единичная желудочковая экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО КС – клапанный аппарат не изменен, размеры полостей сердца в пределах нормы, гипертрофия миокарда левого желудочка, удовлетворительные показатели сократительной способности миокарда.

Анализ мочи – относительная плотность – 1010, белок – нет, сахар – нет.

Анализ на микроальбуминурию – тест положительный, 50 мг/сут

Анализ крови – калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, креатинин – 1,2 мг/дл, холестерин – 5,2 ммоль/л.

Осмотр окулиста – генерализованное сужение сосудов сетчатки.

УЗИ внутренних органов – печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без видимых ЭХО-структурных изменений.

Вопрос – сформулируйте диагноз с указанием степени АГ, стадии болезни, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, степени риска.

Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 1 степени. Ожирение 2 степени. Гипертрофия левого желудочка. Единичная желудочковая экстрасистолия. Микроальбуминурия Высокий риск. Лечение: немедикаментозные методы (диета с ограничением соли, жиров, низкокалорийная, направленная на снижение веса и нормализацию липидного спектра, физические нагрузки). Медикаментозное лечение: ингибиторы АПФ (монотерапия илив комбинации с диуретиками).

Задача 3.

Мужчина 45 лет наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 1 типа в течение 25 лет, постоянный прием инсулина. На этом фоне в течение последних нескольких лет – повышение цифр АД до 150/80 мм рт. ст. Жалобы на умеренную сухость во рту, умеренные головные боли.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, сухая. Рост 160 см, вес 65 кг. АД на обеих руках – 160/100 мм рт. ст. Пульс 68, ритмичный нормального наполнения и напряжения, симметричный. Границы относительной сердечной тупости – слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, справа – в 4 межреберье по краю грудины. Тоны сердца ясные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

При обследовании:

ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО КС – клапанный аппарат не изменен, размеры полостей сердца в пределах нормы, гипертрофия миокарда левого желудочка, удовлетворительные показатели сократительной способности миокарда.

Анализ мочи – относительная плотность – 1010, белок – 1,0, сахар – ++.

Анализ крови: калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, креатинин – 4,0 мг/дл, холестерин – 6,0 ммоль/л, глюкоза – 13 ммоль/л.

Осмотр окулиста – генерализованное сужение сосудов сетчатки.

УЗИ внутренних органов – печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники без видимых ЭХО-структурных изменений.

Вопрос – сформулируйте диагноз с указанием степени АГ, стадии болезни, поражения органов-мишеней, наличия ассоциированных клинических состояний, степени риска.

Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 1 степени. Гипертрофия левого желудочка. Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация. Диабетическая нефропатия. Хроническая почечная недостаточность 2 стадии. Очень высокий риск. Лечение: немедикаментозные методы (диета с ограничением соли, жиров, низкокалорийная, направленная на снижение веса и нормализацию липидного спектра, уровня глюкозы, физические нагрузки). Медикаментозная: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (комбинация с диуретиками, недигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов).

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки

1. Механизмы гипотензивного действия бета-адреноблокаторов

2. Механизмы гипотензивного действия ингибиторов АПФ

3. Механизмы гипотензивного действия антагонистов кальциевых каналов

4. Механизмы гипотензивного действия диуретиков

5. Механизмы гипотензивного действия блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.

Основная литература:

1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), М., 2004-32с. (с.18-32).

2. Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН А.И. Мартынов., акад. РАМН И.М. Мухин, член-корр РАМН В.С. Моисеев //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.76-95).

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». /Уч. литература для студентов мед.вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с. 202-206, с.254-255)

4. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний/Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова, изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 31-114, 298-300).

5. www.cardiosite.ru

Дополнительная литература:

1. И.Г. Фомина Неотложная терапия в кардиологии. Справочник, М «Медицина», 2002-255с.- с.29-44.

2. Неотложная кардиология /под ред. А.Л. Сыркина М «МИА», 2004.-518 с. (.340-353).

3. Гогин Е.Е. , Г.Е. Гогин Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. Изд-во «Ньюдиамед», М, 2006-255 с (с.190- 219 с.)

4. Руксин В.В. неотложная кардиология. /изд-е 3-е, перераб и дополненное, СПб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2000.-503с.(с.401-419).

Тема № 7. Атеросклероз

Студент должен знать:

1. Основные теории патогенеза атерогенеза: наследственную, липидную, воспалительную

2. Факторы риска атеросклероза

3. Наиболее частые локализации атеросклероза, их клинические проявления

4. Лабораторные, рентгенологические, инструментальные и ангиографические методы исследования в диагностике атеросклероза различных локализаций

5. Методику оценки риска сердечно-сосудистой смертности

6. Нормальные показатели липидного спектра, определение дислипидемии

7. Определение первичной и вторичной профилактики атеросклероза, мероприятия, составляющие их основу

8. Основные группы гиполипидемических препаратов, их характеристику, принципы применения

Студент должен уметь:

1. При осмотре больного оценить факторы риска и клинические проявления атеросклероза

2. Определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE

3. Интерпретировать показатели липидного спектра

4. Определить тактику первичной или вторичной профилактики.

5. Определить показания для назначения липидкорригирующей терапии, оценить возможные противопоказания, назначить препарат, знать методы контроля безопасности его применения

Оптимальные значения липидных параметров плазмы (см. табл.11)

Таблица 11. Оптимальные значения липидных параметров плазмы

Липидные параметры	ммоль/л	мг/дл
ОХС	<5,0	<190
ХС ЛНП	<3,0	<115
ХС ЛВП	≥1,0 (у муж.), 1,2 (у жен.)	≥40 (у муж.), 46 (у жен.)
ТГ	<1,7	<150

Факторы риска атеросклероза (см. табл. 12)

Таблица 12. Факторы риска атеросклероза

Возраст	Мужчины >45 лет Женщины >55 лет или с ранней менопаузой
Раннее начало ИБС у ближайших родственников	ИМ или ВС у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет
Курение сигарет	Вне зависимости от количества
АГ	АД >140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов
ГХС	ОХС >5 ммоль/л (190мг/дл) ХС ЛНП ≥3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
ГТГ, Низкий уровень ХС ЛВП	ТГ ≥2 ммоль/л (180мг/дл) ХС ЛВП <1 ммоль/л (40 мг/дл)
СД	Глюкоза натощак ≥7 ммоль/л (125 мг/дл)
Абдоминальное ожирение	Окружность талии: у мужчин >102 см, у женщин >88 см

Категории риска

У всех обратившихся к врачу пациентов необходимо определить степень (категорию) риска. Категории риска, предложенные Российскими рекомендациями по профилактике атеросклероза:

Очень высокий риск

• ОКС

• Реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных, периферических сосудах, брюшной аорте

• По шкале SCORE риск более 10%

Высокий риск

• Любые (не острые) проявления ИБС, или ее эквиваленты (клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий), аневризма аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с МАУ

• По шкале SCORE риск 5-9%

Средний риск

• По шкале SCORE риск 1-4 %

• Отягощенный семейный анамнез

Низкий риск

• Риск менее 1%