Введение

На современном этапе развития медицинской науки чрезвычайно важным представляется вопрос о клинических классификациях заболеваний. Из числа инфекционных болезней только единичные нозологии имеют общепринятую классификацию, рекомендованную ВОЗ. Отсутствие упорядоченной системы внутри нозологии значительно затрудняет клиническую диагностику заболевания, тем самым обусловливая позднюю верификацию заболевания и неадекватную терапию, что впоследствии может проявиться хронизацией инфекционного процесса.

Для практического здравоохранения наиболее удобной является классификация инфекционных болезней, предложенная академиком Академии медицинский наук СССР Л.В. Громашевским в 1941 году. В этой классификации теоретически обобщены достижения эпидемиологии и инфектологии, общей патологии и нозологии.

Критериями классификации Л.В. Громашевского служат механизм передачи возбудителя и его локализация в организме хозяина, что перекликается с патогенезом и, следовательно, клинической картиной заболевания.

По этим признакам инфекционные болезни разделяются на 5 групп:

1. кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи (холера, дизентерия, сальмонеллёз, эшерихиоз)

2. инфекции дыхательных путей с аэрозольным механизмом передачи (грипп, аденовирусная инфекция, коклюш, корь, ветряная оспа)

3. кровяные, или трансмиссивные, инфекции с трансмиссивным механизмом передачи с помощью переносчиков членистоногих (малярия, клещевой энцефалит)

4. инфекции наружных покровов (чесотка)

5. инфекции с различными механизмами передачи (энтеровирусная инфекция)

При этом, например, в группу кишечных инфекций попадают дизентерия и гельминтозы, ботулизм и отравления стафилококковым энтеротоксином, амебиаз, трихинеллез и даже бруцеллез, лептоспироз, пситтакоз; в группу трансмиссивных – малярия, риккетсиозы и туляремия. Очевидно несовершенство подобной классификации с позиции врача-инфекциониста, поскольку совершенно разные по возбудителю (вирусы, бактерии, простейшие, грибы, гельминты) и по патогенезу заболевания (малярия) попадают в одну группу.

Такое деление инфекций почти идеально подходит к антропонозам. Однако в отношении зоонозов и сапронозов классификация Л.В. Громашевского теряет свою безупречность с точки зрения принципа, положенного в ее основу. Для зоонозов характерно, как правило, несколько механизмов передачи, причем главный из них выделить не просто. То же наблюдается и у некоторых антропонозов, например у вирусных гепатитов. Локализация возбудителей зоонозов может быть множественной. У сапронозов вообще может не быть закономерного механизма передачи возбудителя.

В настоящее время для зоонозов предложены свои эколого-эпидемиологические классификации, в частности наиболее приемлемая для врачей-клиницистов:

1. болезни домашних (сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и синантропных (грызуны) животных

2. болезни диких животных (природно-очаговые)

В классификации Л.В. Громашевского отсутствует также указание на наличие у некоторых возбудителей антропонозов и зоонозов наряду с горизонтальными механизмами передачи вертикального механизма. Этот механизм создатель классификации трактовал как «трансмиссивный без специфического переносчика».

Таким образом, классификация Л.В. Громашевского уже не вмещает всех новых достижений эпидемиологии, учения о патогенезе инфекций и в целом инфектологии. Однако она имеет непреходящие достоинства и остается самым удобным педагогическим «инструментом», с помощью которого появляется возможность сформировать ассоциативное мышление у врача.

Классификация инфекционных болезней, которую принимают все или большинство врачей инфекционистов, до настоящего времени отсутствует. Предлагается огромное число различных вариантов систематизации. Они обусловливаются, главным образом, той практической точкой зрения и конечными целями, которые преследуются при классифицировании. Важным является число видов возбудителей, вызвавших инфекционный процесс. При этом инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, называются моноинфекцией, вызванные одновременно несколькими видами – смешанными или микст-инфекциями. Очевидно, что взаимодействие организма человека с двумя и более возбудителями является более сложным процессом и не исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микрофлоры. В последние годы накапливается и анализируется значительный опыт по изучению смешанных инфекций, представляющих собой различные сочетания вирусного гепатита, брюшного тифа, малярии, амебиаза, дизентерии и других болезней [Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989].

Другим подходом в классификации является деление всех инфекций на экзогенные и эндогенные. Абсолютное большинство инфекционных болезней являются экзогенными, т.е. вызываемыми вследствие проникновения возбудителя извне. Под эндогенной понимается инфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой и приобретающая значение самостоятельной формы заболевания. Аутоинфекция чаще всего развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящих путях, на кожных покровах вследствие иммунодефицита.

Рассматривая экзогенные инфекции с эпидемиологических позиций по такому критерию, как контагиозность, можно выделять следующие группы инфекционных болезней:

1. неконтагиозные или незаразные (псевдотуберкулез, ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином, малярия и др.)

2. малоконтагиозные (инфекционный мононуклеоз, орнитоз, ГЛПС, бруцеллез)

3. контагиозные (дизентерия, грипп, брюшной тиф и др.)

4. высококонтагиозные (натуральная оспа, холера)

Можно классифицировать экзогенные инфекции по месту внедрения в организм возбудителя (входные ворота). Входными воротами для одних возбудителей является кожа (малярия, сыпной тиф, кожный лейшманиоз), для других – слизистые оболочки дыхательных путей (грипп, корь, краснуха), пищеварительного тракта (дизентерия, брюшной тиф) или половых органов (гонорея, сифилис). Однако при некоторых инфекционных болезнях возбудитель может проникать в организм различными путями, что сказывается и на клинической картине (дифтерия: зева и раневая; кожно-бубонная и легочная формы; туляремия: бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная и генерализованная формы).

К этой классификации близка систематизация инфекций по клинико-анатомическому принципу с делением на инфекции общего и местного синдрома или на:

1. генерализованные инфекции

2. инфекции с преобладающей локализацией процесса в определенных органах и системах, но с выраженными общими реакциями

3. местные (топические) инфекции без выраженной общей реакции

Другим вариантом такой классификации является деление инфекций в зависимости от тропности (аффинитета) возбудителя к определенным системам, тканям и даже клеткам. Так, например, возбудитель гриппа тропен, главным образом, к эпителию дыхательных путей, эпидемического паротита – к железистой ткани, бешенства – к нервным клеткам аммонова рога, оспы – к клеткам эктодермального происхождения (кожи и слизистых оболочек), дизентерии – к энтероцитам, сыпного тифа – к эндотелиоцитам и т. д.

По биологическому принципу инфекции могут подразделяться на антропонозы (полиомиелит, менингококковая инфекция, вирусный гепатит и др.) и зоонозы (бешенство, бруцеллез, лептоспироз, сибирская язва, туляремия, ящур и др.), выделяют также природно-очаговые инфекции (клещевой энцефалит, ГЛПС) и инвазии (протозойные болезни – малярия, амебиаз, лейшманиозы и др.; гельминтозы).

Клинически инфекционные болезни характеризуются по проявлениям (манифестные и инаппарантные), по тяжести (легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые), по клиническим формам (например, менингококковая инфекция может проявляться в виде назофарингита, менингита, менингоэнцефалита, менингококцемии), по течению (типичные и атипичные; циклические и ациклические; молниеносные или фульминантные, острые, подострые или затяжные и хронические).

Инаппарантные, или субклинические, формы инфекционных болезней протекают бессимптомно, хотя в организме человека наблюдаются иммунологические, а также функциональные и морфологические изменения, типичные для соответствующего заболевания. Выраженные в малой степени, они не приводят к манифестации патологического процесса, и внешне человек остается здоровым. Инаппарантные формы весьма характерны для некоторых инфекций (брюшной тиф, сальмонеллезы, дизентерия, вирусный гепатит В и др.) и, напротив, несвойственны для других (натуральная оспа, скарлатина, рожа и др.). Инфекционные заболевания могут протекать остро (вирусный гепатит А) и хронически (бруцеллез). Особым вариантом хронического процесса является латентная форма инфекции. При этом возбудитель находится в дефектной форме (вирус в виде дефектных субвирусных интерферирующих частиц, бактерии – в виде L-форм, сферопластов) и поддерживает свою жизнедеятельность за счет внутриклеточного паразитизма, не выделяясь во внешнюю среду. Под влиянием некоторых факторов (интеркуррентные болезни, травмы, стресс и др.) латентная инфекция может трансформироваться в острую манифестную с восстановлением обычных свойств возбудителя (герпетическая инфекция).

Своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является медленная инфекция. Она отличается тем, что, несмотря на развитие патологического процесса, как правило, в одном органе или в одной тканевой системе (чаще в нервной) наблюдается многомесячный или даже многолетний инкубационный период, после которого медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летально [Зуев В. Л., 1988]. К медленным инфекциям человека в настоящее время относят заболевания, вызываемые прионами – болезнь Куру, болезнь Крейтцфельда-Якоба, синдром Герстманна-Шреуслера, амиотрофический лейкоспонгиоз, а также вирионами – подострый коревой склерозирующий панэнцефалит, подострый послекоревой лейкоэнцефалит, прогрессирующая врожденная краснуха и др. Число медленных инфекций, открываемых учеными, все время возрастает. В настоящее время известно более тридцати медленных инфекций.

Процесс систематизации инфекционных болезней весьма сложен и постоянно совершенствуется. С открытием новых возбудителей заболеваний и изучением клинической картины инфекционных нозологий неустанно растет потребность в совершенствовании как общей классификации инфекционных заболеваний, так и клинических классификаций определенных болезней.

В настоящих методических указаниях представлены современные клинические классификации инфекционных болезней и примеры формулировки диагноза, что, безусловно, поможет грамотно выставить диагноз согласно последним достижениям инфектологии с эпидемиологии.