Лечение продольного плоскостопия
Лечение продольного плоскостопия в основном консервативное. Оно зависит от причины деформации, степени ее выраженности и клинических проявлений. Рассчитывать на эффективное устранение деформации стопы с помощью консервативного лечения не приходится. Консервативная терапия преследует 2 основные цели:
снятие болевого синдрома;
профилактика дальнейшего прогрессирования деформации.
Консервативное лечение включает 5 основных направлений:
Ограничение физической нагрузки на стопы.
Лечебная физическая культура (ЛФК).
Физиотерапевтическое лечение (водные ванночки, массаж, парафин, грязелечение, электропроцедуры).
Использование ортопедических приспособлений (стельки, ортопедическая обувь).
Редрессация с наложением гипсовой повязки.
При начальных проявлениях статического плоскостопия для снятия болевого синдрома используют теплые ванночки для голеней и стоп, рекомендуют ограничение нагрузки и ношение рациональной обуви. Хорошие результаты дают массаж и лечебная гимнастика по определенной методике, которые способствуют укреплению мышечно-связочного аппарата нижних конечностей. Рекомендуют проводить массаж мышц передней и задневнутренней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Особенно показан массаж при появлении болей и чувства утомления в ногах к концу дня, после длительного стояния или ходьбы.
Ведущее место в лечении плоскостопия занимает лечебная физкультура. Ее назначают при всех формах и степенях плоскостопия. Упражнения лечебной гимнастики укрепляют мышцы, поддерживающие свод, корригируют порочную установку стоп, оказывают общеукрепляющее действие на весь организм. В начале курса упражнения выполняют сидя или лежа, что исключает влияние массы тела на своды стопы. В дальнейшем назначают ЛФК стоя и при ходьбе, что дает возможность, кроме тренировки мышц, корригировать своды стоп и их вальгусную установку. Характерным для специальных упражнений при плоскостопии является активное сгибание и супинация стопы, а для методики – выполнение упражнений босиком или в носках (чулках).
К таким упражнениям относятся: активное сгибание и супинация стопы, сгибание и разгибание пальцев, сближение носков обеих стоп, обхватывание стопами мяча, катание скалочки, подтягивание полотенца пальцами ног, ходьба на носках, на наружных краях стоп с повернутыми внутрь носками, ходьба по треугольному бревну, по песку или гальке, кручение педалей велосипеда или велотренажера и др. (приложение 2).
Лечебная гимнастика должна стать повседневным и привычным занятием для больного плоскостопием и выполнять ее рекомендуется 2-3 раза в день.
Хорошие результаты по укреплению мышечной системы можно получить при интенсивных занятиях в бассейне с инструктором, обучающим методикам лечебного плавания, основой которых при плоскостопии является активный гребок ногой.
Эффективны пассивно производимые редрессирующие движения, направленные на формирование продольного свода стопы. Сеансы редрессаций нужно сочетать с массажем, ЛФК и физиотерапевтическим лечением, улучшающим трофику тканей. Для снятия болевого синдрома и улучшения кровообращения назначают гидромассаж, парафино-озокеритовые аппликации, грязелечение, фонофорез индометацина, гидрокортизона или трилона Б, электрофорез новокаина. Повторные курсы консервативного лечения при продольном плоскостопии предупреждают развитие остеоартроза суставов стоп.
Хорошие результаты получены при использовании электромиостимуляции (ЭМС) сводоподдерживающих мышц у детей, которая позволяет добиться быстрейшего и большего прироста мышечной силы, чем при активных упражнениях. Воздействию подвергаются передняя и задняя большеберцовые мышцы, длинный сгибатель большого пальца и подошвенные мышцы, которые стимулируют в околомаксимальном изотермическом режиме в течение 10 минут. Сила тока соответствует индивидуальной переносимости каждого ребенка и увеличивается с каждой процедурой на 1-2 мА. Курс электромиостимуляции состоит из 10 процедур и проводится 1-2 раза в год.
Особая роль при лечении плоскостопия принадлежит назначению ортопедических стелек и ортопедической обуви. Лечебная ортопедическая стелька с выкладкой продольного свода и супинатором под пятку (рис. 10) обеспечивает коррекцию деформации при нефиксированной форме продольного плоскостопия, а также разгрузку болезненных участков на стопе. Кроме того, в определенной степени она берет на себя и функции амортизатора при ходьбе. Высота выкладки зависит от степени плоскостопия и возможности его коррекции. В случаях фиксированной формы деформации высота выкладки продольного свода снижается. Профилактическая стелька более мягкая и имеет минимальный подъем.
При выраженном плоскостопии стельки-супинаторы следует носить постоянно, в течение всего дня, вкладывая их и в домашние тапочки. В профилактических целях стельками рекомендуют пользоваться 4-5 часов в день, а в остальное время стопам можно давать разумную нагрузку.
Наиболее рациональным является подбор ортопедических стелек с учетом данных о распределении давления на подошвенной поверхности стопы, полученных с помощью современных компьютерных функционально-диагностических систем.
Рис. 10. Ортопедические стельки Рис. 11. Ортопедическая обувь
При III степени плоскостопия, а также при II в сочетании с выраженной вальгусной деформацией, назначают ортопедическую обувь в виде ботинок со шнуровкой и высоким жестким берцем с выкладкой сводов стопы и прямым внутренним краем (для предотвращения отведения переднего отдела стопы) (рис. 11). При фиксированной деформации обувь изготавливают по гипсовому слепку.
Указанные ортопедические приспособления обеспечивают лишь пассивную поддержку продольного свода, поэтому их использование предполагает ежедневные интенсивные занятия по укреплению мышц, активно удерживающих свод стопы. Это особенно актуально в дошкольном возрасте, когда применение стелек-супинаторов несколько ограничено.
При стойких сильных болях, сопровождающих резко выраженную степень плоскостопия, что чаще наблюдается у подростков, лечение начинают с наложения гипсовой повязки в корригированном положении на 2-3 нед. После купирования болевого синдрома назначают ортопедическую обувь, массаж, ЛФК. В случаях нефиксированной деформации при тяжелом плоскостопии может применяться и моделирующая редрессация с последующей фиксацией стопы гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции на 3-4 нед.
При рахитическом плоскостопии у детей применяют антирахитическое и общеукрепляющее лечение (витамин D и его метаболиты, препараты кальция и фосфора, витамины A, C, E, группы B, АТФ, сеансы УФО). Выполняют моделирующую редрессацию: устраняют отведение переднего отдела стопы, формируют продольный свод, корригируют вальгусное положение пяточной кости, затем накладывают циркулярную гипсовую повязку.
Лечение паралитического плоскостопия зависит от вида и степени выраженности пареза пораженных мышц. В легких случаях достаточно использования ортопедической обуви, а в тяжелых – необходима редрессация в сочетании с оперативным лечением – пересадкой мышц.
При выраженном плоскостопии подростку следует подумать о выборе профессии, не связанной с длительным стоянием и ходьбой. Что касается службы в армии, согласно приказам Министерства обороны и Министерства здравоохранения, противопоказанием для призыва в мирное время является плоскостопие III степени или II степени с выраженными явлениями артроза суставов стопы.
К оперативному лечению продольного плоскостопия прибегают довольно редко, в основном, когда имеется плоско-вальгусная деформация со значительными морфо-функциональными нарушениями и ортопедическая обувь не приносит облегчения. Используют пересадку сухожилий или операции на скелете стопы.
Хирургическое лечение больных с врожденной плоско-вальгусной деформацией стоп и «стопой-качалкой» производится детям с 1-1,5 лет и характеризуется полной реконструкцией стопы, включающей открытое или закрытое вправление таранной кости и формирование продольного свода. При открытом вправлении для коррекции деформации выполняют Z-образное удлинение сухожилий малоберцовых мышц, передней большеберцовой мышцы, ахиллова сухожилия, укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы. Рассекают капсульно-связочный аппарат подтаранного, таранно-ладьевидного и частично голеностопного суставов, таранную кость вправляют в вилку голеностопного сустава, а ладьевидную кость подводят под головку таранной кости. Формируют продольный свод, кости стопы в положении коррекции фиксируют спицами Киршнера. Для закрытого вправления «вертикального тарана» используют аппараты внешней фиксации.
В случаях приобретенного плоскостопия изолированные мышечные пересадки в сочетании с рассечением капсульно-связочного аппарата, укорочением или удлинением сухожилий выполняют преимущественно у детей. Наиболее часто используют транспозицию сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к ладьевидной кости в сочетании с тенотомией и удлинением ахиллова сухожилия. Дистальный конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы фиксируют к сухожилию короткой малоберцовой мышцы.
Однако изолированная пересадка сухожилий при статическом плоскостопии зачастую не дает стойкого эффекта в связи с рецидивированием деформации, поэтому чаще выполняют операции на костном скелете стопы.
Хирургические вмешательства на костях зависят от выраженности отдельных элементов деформации стопы и степени ее фиксированности. Наибольшее распространение получили: корригирующий подтаранный или трехсуставной артродезы стопы, серповидная резекция таранной и пяточной костей позади сустава Шопара по Куслику, перемещение костного клина из ладьевидной кости в область дистального отдела пяточной кости по Пертесу. Операции на костях часто дополняются пересадкой мышц.
Методика Пертеса (рис. 12) предполагает иссечение из ладьевидной кости костного клина с основанием 1-1,5 см, обращенным в медиальную и подошвенную сторону. Через наружный доступ выделяют дистальный отдел пяточной кости и, отступя 1 см от пяточно-кубовидного сустава, производят ее остеотомию во фронтальной плоскости. Выполняют активную редрессацию стопы, придавая ей положение супинации, а переднему отделу – положение приведения, одновременно увеличивая высоту продольного свода. При этом диастаз на месте остеотомии ладьевидной кости исчезает, а в щель между фрагментами пяточной кости вводят костный трансплантат, полученный из ладьевидной кости. Производят Z-образное удлинение сухожилий малоберцовых мышц.
Наиболее популярным вмешательством в странах дальнего зарубежья является методика Андерсона и Фоулера (рис.13), заключающаяся в остеотомии переднего отдела пяточной кости и внедрении костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Одновременно производится укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы и пластика капсулы по внутренней поверхности таранно-ладьевидного сочленения.
Рис. 12. Схема методики Рис. 13. Схема методики Anderson
Perthes при плоскостопии and Fowler при плоскостопии
При плоско-вальгусной стопе с выраженным отведением ее переднего отдела производят серповидную резекцию по М.И. Куслику (рис. 14). Операция заключается в иссечении серповидного (дугообразного) клина из таранной и пяточной костей на 1 см кзади от поперечного сустава предлюсны (сустава Шопара). Основание клина обращено медиально и в сторону подошвы, его ширина – от 0,5 до 1,5 см в зависимости от степени абдукции стопы. После удаления клина и сближения остеотомированных поверхностей на месте резекции костей, устраняется отведение переднего отдела стопы и восстанавливается высота продольного свода. Производят укорочение сухожилий передней и задней большеберцовых мышц, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы пересаживают на внутренний край стопы, укрепляя вновь сформированный свод.
Рис. 14. Схема серповидной резекции стопы по М.И. Куслику:
а – до операции; б – после коррекции
Трехсуставной артродез заключается в замыкании подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов стопы (рис. 15). Благодаря корригирующей резекции указанных суставов достигается устранение деформации стопы при плоскостопии и формирование ее продольного свода.
Рис. 15. Схема трехсуставного артродеза стопы
Оперативное лечение травматического плоскостопия и плоскостопия, обусловленного рахитом, в принципе такое же, как и статического.
При паралитическом плоскостопии используют пересадку сухожилий мышц, сохранивших свою функцию. Длинную малоберцовую мышцу транспонируют на внутренний край стопы в область ладьевидной кости, а при слабости задней большеберцовой мышцы укорачивают ее сухожилие. В случае выраженного вальгуса пятки ахиллово сухожилие пересаживают на внутреннюю поверхность пяточной кости. Сухожильно-мышечная пластика при паралитической плоской стопе должна производиться только после установления функциональной полноценности мышцы, которую предполагается транспонировать. Пересадка ослабленной мышцы нецелесообразна. Во многих случаях требуется выполнение подтаранного или трехсуставного артродеза стопы.
После гипсовой иммобилизации, продолжительность которой зависит от метода операции (от 1,5 до 3 мес), предполагается обязательное использование ортопедической обуви или стелек-супинаторов, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и массажа.