Правила топографическая перкуссии сводятся к следующему.

1.Палец-плессиметр должен располагаться параллельно предполагаемой границе.

2. Перкуссию следует проводить от ясного легочного звука в сторону тупого звука, при среднем – не очень глубоком и не очень поверхностном – дыхании.

3. Необходимо применять тихую перкуссию.

4.Отметку границы легкого надо наносить по краю пальца, обращенного к легкому или в сторону ясного легочного звука.

5.При определении нижней границы палец-плессиметр следует передвигать не по межреберьям, а на его ширину.

Определение высоты стояния верхушек спереди: палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице и производят перкуссию по концевой фаланге, перемещая плессиметр кверху от ключицы в сторону шеи по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; идут до тупого звука; вначале определяется справа, затем – слева; в норме высота стояния верхушек составляет 3 – 4 см выше ключиц.

Определение высоты стояния верхушек сзади: перкутировать начинают от гребня лопатки, располагая плессиметр параллельно гребню, и смещая его вверх и медиально к позвоночнику; удары наносят по средней фаланге; при этом больной должен слегка наклонить голову вперед. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига:обследующий стоит сзади от больного; палец-плессиметр устанавливает на передний край трапецевидной мышцы по середине плеча; от исходной позиции вначале перкутируют по направлению к шее, по краю мышцы до тупого звука, отмечая границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку; затем палец- плессиметр возвращают к исходной позиции, а от нее идут кнаружи, в сторону плеча, до тупого звука, отмечая границу. В норме ширина полей Кренига составляет 5 – 8 см. Низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига отмечается при сморщивании верхушек легких, чаще вследствие инфильтративных и склеротических изменений туберкулезного происхождения; высокое стояние верхушек и увеличение размеров полей Кренига бывает при выраженной эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких: перкуссию проводят по всем вертикальным топографическим линиям справа; а слева – начиная с передней подмышечной линии; начинают спереди справа, плессиметр устанавливают во второе межреберье средней фалангой по окологрудинной линии и идут вниз до появления притупленного звука, удары слабой силы наносят по средней фаланге, отметку нижней границы ставят по краю пальца, обращенному к легкому; в норме границы по этой линии справа проходит по верхнему краю VI ребра; далее определяют границу по среднеключичной линии справа, затем – по подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям справа и слева; при косом положении ребер концевая фаланга плессиметра справа должна быть обращена книзу, слева – кверху. В норме нижняя граница по среднеключичной линии справа проходит по VI ребру; далее справа и слева: по передним подмышечным линиям – VII ребро; по средним подмышечным – VIII ребро; по задним подмышечным линиям – IX ребро; по лопаточным линиям – X ребро; по околопозвоночным линиям – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Кнутри от передней подмышечной линии нижний край левого легкого не определяют, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком; кнутри же от среднеключичной линии нижний край левого легкого вовсе не определяется вследствие наличия здесь сердечной вырезки.

При патологии нижняя граница легких может смещаться книзу или кверху от нормального положения. Смещение вниз бывает при эмфиземе легких, бронхиальной астме, энтероптозе. Причиной тому служит снижение эластичности легочной ткани и внутрибрюшного давления. Смещение нижних краев легких кверху отмечается при сморщивании и воспалительном уплотнении легких, накоплении жидкости в полости плевры и перикарде, при повышении давления в брюшной полости. Это встречается при разрастании рубцовой соединительной ткани в легких, туберкулезе легких, абсцессе или при ранении легкого, при перенесенном в прошлом плеврите, особенно гнойном.

1. Определение экскурсии нижних краев легких: чаще проводят по средним подмышечным линиям, тихой перкуссией, при спокойном дыхании, вначале определяют нижнюю границу легких, ставят отметку; затем больного просят глубоко вдохнуть, после чего задержать дыхание; быстро перкутируя, опускаясь ниже, вновь определяют нижнюю границу легких и делают отметку; затем больной должен сделать максимальный выдох, после чего от найденной границы при вдохе или от исходной позиции проводят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука, и также ставят отметку. Суммируя смещаемость нижнего края легких на вдохе и выдохе, находят общую величину экскурсии. В норме по средней подмышечной линии она составляет 6 – 8 см.

Ограничение или полное отсутствие подвижности краев легких встречается при эмфиземе легких, сморщивании их краев, межплевральных сращениях, высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм), наличии жидкости и воздуха в плевральных полостях, при параличе диафрагмы.

Границы легочных долей:правое легкое состоит из трех, а левое из двух долей; границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопатки; отсюда граница с левой стороны идет вниз и кнаружи, проходя по средней подмышечной линии на уровне IV ребра и, спускаясь далее вниз, заканчивается по левой среднеключичной линии на VI ребре; справа, граница между легочными долями сначала идет сзади, как и слева, но на границе между средней и нижней третями лопатки она делится на две ветви: верхнюю ( между средней и верхней долями), идущую вперед до места прикрепления к грудине IV ребра; и нижнюю ( между средней и нижней долями), идущую вперед и заканчивающуюся кнаружи от правой среднеключичной линии на VI ребре.

Знание топографии отдельных долей легких необходимо, т.к. оно позволяет при воспалительном уплотнении определить, соответствуют ли границы обнаруженного при этом притупления границам целой доли или только ее части. При подозрении на междолевой плеврит диагноз подтверждается, если имеющаяся при этом полоса тупого звука как раз совпадает с границей между двумя соседними долями.