Порядок аускультации сердца.

Аускультацию сердца проводят в следующем порядке.

Первая точка аускультации - верхушка сердца, выслушивание митрального клапана.( Рис 9.).

Рис. 9. Точка аускультации митрального клапана.

Вторая точка аускультации - второе межреберье справа от грудины, выслушивается аортальный клапан.( Рис.10.)

Рис. 10. Точка аускультации аортального клапана.

Третья точка аускультации – второе межреберье слева от грудины, выслушивание клапана легочной артерии.( Рис.11.)

Рис. 11. Точка аускультации клапана легочной артерии.

Четвертая точка аускультации – у основания мечевидного отростка справа от грудины, выслушивается трехстворчатый клапан.( Рис.12).

Рис. 12 Точка аускультации трехстворчатого клапана.

Пятая точка аускультации - место прикрепления третьего – четвертого ребра к грудине слева, дополнительная точка для выслушивания клапана аорты. Получила название – точка Боткина – Эрба. ( Рис.13).

Рис. 13. Точка аускультации аортального клапана (Боткина-Эрба).

Такая последовательность выслушивания обусловлена частотой поражения клапанов сердца. При развитии приобретенных пороков сердца чаще всего выявляется поражение митрального клапана, а затем аортального.

Аускультация сердца у здоровых людей

В норме во всех 5 точках аускультации выслушиваются два тона: 1 тон, возникающий во время систолы желудочков, называется систолическим, и П тон, возникающий во время диастолы желудочков, называется диастолическим.

Иногда кроме первого и второго тона у подростков и молодых людей может выслушиваться третий и четвертый тон во время диастолы.

Механизм возникновения тонов сердца

1 тон образуется в результате суммирования звуковых явлений, возникающих в сердце в начале систолы. Он состоит из четырех компонентов.

а) клапанный компонент – основной, обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения. На величину колебаний атриовентрикулярных клапанов влияет скорость сокращения желудочков, чем они быстрее сокращаются, тем быстрее растет внутрижелудочковое давление и тем звучнее 1 тон. Дополнительную роль играет положение створок атриовентрикулярных клапанов к началу систолы, которое зависит от кровенаполнения желудочков: чем меньше наполнены кровью желудочки в диастолу, тем шире открыты створки клапана, и больше амплитуда их колебаний во время систолы.

б) мышечный компонент - образуется в период изометрического напряжения и обусловлен колебаниями миокарда желудочков.

в) сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

г) предсердный компонент – обусловлен колебаниями при сокращении предсердий. С этого компонента начинается 1 тон, поскольку систола предсердий предшествует систоле желудочков. В норме колебания образованные систолой предсердий, сливаются со звуковыми колебаниями, вызванными систолой желудочков, и воспринимаются как один тон.

П тон возникает во время диастолы и состоит из двух компонентов.

а) клапанный компонент – захлопывание полулунных клапанов аорты и легочного ствола.

б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

Ш тон впервые был обнаружен при аускультации В.П. Образцовым и затем им описан. Механизм возникновения третьего тона связан с колебаниями стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Продолжительность Ш тона составляет 0,03 – 0,06 с.

1У тон предшествует 1 тону и возникает в конце диастолы. Механизм возникновения этого тона связан с быстрым наполнением желудочков кровью за счет сокращения предсердий. Изображение тонов сердца в норме представлено на рисунке 14.

Отличие 1 и П тонов сердца

Оба тона отличаются друг от друга на основании следующих признаков:

- 1 тон на верхушке сердца сильнее, громче и продолжительнее, чем 11 тон; это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения створок, которого участвуют в образовании 1 тона, тогда как 11 тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.

- 1 тон выслушивается после длинной паузы;

- 1 тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;

- 11 тон, наоборот, выслушивается сильнее, чем 1 - во втором межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых образуется 11 тон. Схема изображения тонов в норме представлена на рисунке 14.

Рис. 14. Изображение тонов сердца в норме (схема). Вверху – верхушка сердца, внизу – основание сердца. 1- графическое изображение тонов сердца; 2 – ФКГ; 3 – ЭКГ; S – систола; D – диастола.