Изменения тонов сердца
Изменения тонов сердца могут проявляться в виде ослабления или усиления звучности обоих тонов или каждого из них в отдельности, в изменении их продолжительности, а также в расщеплении и раздвоении тонов и появлении добавочных тонов.
Ослабление обоих тонов сердца
Может зависеть как от причин, лежащих вне сердца, при которых создаются худшие условия для проведения звуковых явлений со стороны сердца, так и при заболеваниях самого сердца.
Внесердечными причинами, которые вызывают ослабление обоих тонов сердца, могут быть: ожирение, резко выраженная мускулатура, отек грудной клетки, увеличение грудных желез, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс и резко выраженный выпотной перикардит, когда в полости сердечной оболочки скапливаются большие количества жидкости.
При поражении самого сердца ослабление обоих тонов сердца чаще всего свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда левого и правого желудочка (неревматический миокардит, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка и другие поражения мышцы сердца). Ослабленным тонам нередко дают названия приглушенных, глухих тонов. Графическое изображение ослабления и усиления тонов представлено на рисунке 15.
Рис. 15. Изображение изменения тонов сердца (схема).
Ослабление тонов сердца (вверху).
Усиление тонов сердца (внизу).
Усиление обоих тонов сердца
Усиление тонов сердца отмечается после физической нагрузки, при тахикардии, базедовой болезни. Это связано с повышением влияния симпатической нервной системы на сердце. Усиление обоих тонов может выслушиваться у астеников, при тонкой грудной клетке, при высоком стоянии диафрагмы, сморщивании легких, резком похудании, уплотнении краев легких, близко расположенных к сердцу.
Ослабление 1 тона на верхушке
Чаще возникает при клапанных пороках сердца - недостаточности митрального и аортального клапанов.
При недостаточности митрального клапана вследствие уменьшения поверхности и колебательных движений сморщенных створок его наступает ослабление клапанного компонента 1 тона. При этом пороке, кроме того, отсутствует период замкнутых клапанов из-за наличия дефекта в створках клапана, что ведет к обратному току части крови из левого желудочка в левое предсердие и ослабление мышечного компонента, участвующего в образовании 1 тона. Необходимо отметить, что степень ослабления 1 тона при этом пороке идет прямо пропорционально степени недостаточности митрального клапана, т.е., чем больше выражена недостаточность его, тем слабее выслушивается 1-й тон. Это очень важно для оценки степени поражения клапана при данном пороке сердца. То же самое можно сказать о недостаточности клапана аорты. Ослабление 1 тона при этом пороке сердца обусловлено также отсутствием периода замкнутых клапанов левого атриовентрикулярного отверстия, вследствие развития относительной недостаточности митрального клапана.
Ослабление 1 тона может наблюдаться при поражениях мышцы сердца (острый инфекционный миокардит, кардиосклероз), а также при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. Однако эти пороки встречаются значительно реже. Графическое изображение ослабления и усиления 1 тона представлено на рисунке 16.
Рис. 16. Изменения 1 тона сердца на верхушке (схема). Ослабление (вверху), усиление (внизу).
Усиление 1 тона на верхушке
Обычно 1 тон становится более громким тогда, когда происходит меньшее наполнение кровью желудочка во время диастолы и более быстрое сокращение его при систоле. Эти условия бывают особенно выражены при митральном стенозе. При этом пороке сердца вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия кровь с трудом проходит во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек и наполнение его к началу систолы бывает меньшим, чем в норме. Это вызывает быстрое сокращение левого желудочка и ведет к усилению и укорочению 1 тона на верхушке сердца. Такой громкий укороченный 1-й тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего тона» и является характерным признаком для этого порока.
При сужении правого атриовентрикулярного отверстия может также наблюдаться усиление первого тона в нижней трети грудины (четвертая точка аускультации), однако этот вид порока встречается редко.
При мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолах, когда наполнение кровью желудочков во время диастолы бывает недостаточным, на верхушке сердца также может быть отмечено усиление 1-го тона. Особенно громким 1-й тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, когда происходит одновременно сокращение предсердий и желудочков. Этот громкий тон получил наименование «пушечного тона» и впервые был описан Н.Д.Стражеско.
Ослабление 11 тона на аорте
Может наблюдаться при аортальных пороках сердца: недостаточности клапана аорты и сужении устья аорты (рис.17). При недостаточности клапана аорты ослабление 11-го тона обусловлено частично разрушением полулунных створок, а также уменьшением колебаний их вследствие развития в них рубцового уплотнения. Ослабление 11-го тона на аорте при этом пороке идет прямо пропорционально степени недостаточности клапана аорты. При резко выраженной недостаточности клапана аорты 11 тон может даже совсем не выслушиваться. Ослабление 11 тона на аорте при сужении устья аорты возникает вследствие понижения давления в ней. Изменения 11 тона над аортой графически представлены на рис 17.
Ослабление 11 тона на легочной артерии
Может встречаться при очень редких клапанных пороках сердца: недостаточности клапана легочной артерии и сужении устья легочного ствола. Причинами ослабления 11-го тона в этих случаях являются те же условия, что и при аортальных пороках.
Рис. 17. Изменение П тона над аортой (схема). Ослабление (вверху), усиление (внизу).
Усиление (акцент) 11 тона
В норме у взрослого при выслушивании и сравнении 11 тона на аорте и легочной артерии отмечается, что сила их одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе к грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передача звуковых явлений с них уравнивается.
В детском и молодом возрасте нередко 11 тон на легочной артерии бывает более сильным, чем на аорте. Объясняется это тем, что давление в аорте у детей ниже, чем у взрослых, да и легочная артерия подлежит более близко к грудной клетке.
При некоторых условиях сила 11 тона на аорте и легочной артерии может быть неодинаковой. В тех случаях, когда 11-й тон на аорте бывает сильнее, чем на легочной артерии, говорят об акценте (усилении) 11 тона на аорте (рис. 17); если же 11-й тон сильнее на легочной артерии, говорят об акценте его на легочной артерии. Сила 11-го тона зависит от силы толчка крови о створки клапана аорты или легочной артерии в период диастолы и обычно идет параллельно высоте артериального давления.
Акцент 11-го тона на аорте
Наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, острый и хронический гломеруллонефрит, пиелонефрит, другие симптоматические гипертонии). Он может встречаться и при отсутствии повышения артериального давления – при атеросклерозе полулунных створок клапана аорты и сифилитическом аортите. В последнем случае он приобретает резкий металлический оттенок. Акцент 11-го тона на аорте может также возникнуть при физической нагрузке, волнениях, вследствие временного повышения артериального давления.
Акцент 11-го тона на легочной артерии
Свидетельствует о повышении артериального давления в малом круге кровообращения, которое может наблюдаться как при заболеваниях сердца (митральные пороки сердца, особенно митральный стеноз, незаращение боталлова протока, склероз легочной артерии), так и заболеваниях легких (эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэкстазы, туберкулез легких, обширные плевральные сращения). Акцент 11-го тона на легочной артерии может также встречаться при деформациях грудной клетки (кифосколиоз). При митральных пороках сердца вследствие затруднения оттока крови из левого предсердия в левый желудочек появляется застой крови в легких и повышается давление в системе малого круга кровообращения - это и вызывает появление акцента 11 тона на легочной артерии.
Расщепление и раздвоение тонов
Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются 2 коротких тона, следующих друг за другом через короткий промежуток времени, это явление принято называть раздвоением тона. Такое раздвоение можно отмечать как у 1-го, так и у 11-го тона. Если расстояние между 2-мя этими тонами очень маленькое и полного впечатления о раздвоении их нет, то тогда говорят о расщеплении тонов.
Раздвоение как 1, так и 11 тона может быть как физиологическим, т.е. встречаемым у совершенно здоровых людей, так и патологическим, наблюдаемым при некоторых заболеваниях сердца.
Физиологическое раздвоение тонов чаще встречается у молодых людей и обычно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и бывает непостоянным.
Раздвоение 1 тона
Зависит от неодновременного закрытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов.
В физиологических условиях этот феномен может возникнуть иногда во время выдоха, когда вследствие повышенного давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытие митрального клапана. Это ведет к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются раздельно. Раздвоение 1-го тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда происходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца. Некоторые авторы это раздвоение называют систолическим ритмом галопа.
Раздвоение 11 тона на легочной артерии
Объясняют неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения артериального давления в малом круге кровообращения. Раздвоение 11-го тона на легочной артерии может иногда возникнуть и при физиологических условиях, во время глубокого вдоха или выдоха, когда может наступить временно изменение давления в легочных сосудах.
По мнению Н.Д. Стражеско, оно может встречаться «как временное явление у детей и нервных субъектов с неустойчивым воздействием вегетативной нервной системы на сердце и легочное кровообращение». В большинстве же случаев раздвоение 11-го тона на легочной артерии отмечается преимущественно при митральном стенозе. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия происходит затруднение тока крови из левого предсердия в левый желудочек, что ведет к повышению давления в левом предсердии и рефлекторно вследствие спазма артериол легких возникает повышение давления в малом круге кровообращения (рефлекс Китаева). В результате этого систола правого желудочка удлиняется, что приводит к неодновременному закрытию клапанов аорты и легочного ствола.
Ритм перепела
Ритм перепела или трехчленный ритм чаще всего выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и состоит из громкого (хлопающего) первого тона, второго тона и тона открытия митрального клапана.
На верхушке сердца выслушивается усиленный первый тон (хлопающий). Это связано с тем, что в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и сокращается довольно быстро. Вследствие недостаточного наполнения кровью левого желудочка створки митрального клапана к моменту сокращения левого желудочка, находятся на большем расстоянии от левого атриовентрикулярного отверстия, и их движение с большей амплитудой производит более сильный отрывистый звук. Хлопающий первый тон будет выслушиваться лишь при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствие фиброза и кальциноза клапана).
На верхушке после второго тона выслушивается и дополнительный тон - тон открытия митрального клапана (щелчок открытия). Этот феномен связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы сердца (протодиастола). В нормальных условиях створки митрального клапана открываются беззвучно, через 0,075 сек после начала диастолы. Тон открытия митрального клапана выслушивается в результате того, что створки клапана склерозированы и сращены между собой, они не могут полностью отойти к стенкам желудочка и поэтому при ударе струи крови изливающейся из левого предсердия, возникают звуковые колебания, образующие этот добавочный тон. Он обычно возникает после второго тона через 0,03 – 0,11 сек, чем короче интервал между вторым тоном и тоном открытия митрального клапана, тем выше предсердно-желудочковый градиент давления и тем выраженнее стеноз. Тон открытия не исчезает при мерцательной аритмии. В некоторых случаях тон открытия лучше выслушивается в четвертом межреберье слева от грудины
Хлопающий первый тон в сочетании со вторым тоном и тоном открытия митрального клапана создают на верхушке сердца особую митральную мелодию трехчленного ритма - ритм перепела (поскольку напоминает крик перепела). Ритм перепела лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
Ритм галопа
Ритм галопа или трехчленный ритм свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. В.П. Образцов дал ему образное определение «галоп – это крик сердца о помощи». Ритм галопа напоминает по звуковой характеристике галоп скачущей лошади. По наблюдениям В.П. Образцова, дополнительный тон, возникающий при ритме галопа, воспроизводится больше как толчок, как слабое сотрясение грудной клетки, и поэтому он предложил выслушивать его непосредственно ухом.
Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем – четвертом межреберье слева, лучше в положении больного на левом боку и никуда не проводится.
Условно предложено выделять протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический галоп.
Протодиастолический ритм галопа состоит из ослабленного первого тона (за счет ослабления мышечного компонента, а иногда и клапанного), второго тона и патологическим третьего тона, образующегося в фазу быстрого наполнения кровью желудочков, миокард которых расправляется при этом быстрее, чем в норме из-за потери его тонуса. Возникающие при этом колебания стенки желудочков и создают добавочный третий тон, который отстоит от второго тона в среднем на 0,12 – 0,15 сек. Добавочный патологический третий тон, входящий в ритм галопа – это усиленный физиологический третий тон, который возникает во время диастолы. В настоящее время под протодиастолой и следующей за ней фазой изометрического сокращения желудочков подразумевается тот период диастолы, когда атриовентрикулярные клапаны, аортальный клапан и клапан легочного ствола закрыты и поступление крови из предсердий в желудочки не происходит и поэтому добавочного тона в этот период возникнуть не может. Он возникает в следующую за этим фазу быстрого наполнения кровью желудочков, и поэтому В.П. Образцов предложил называть этот ритм галопа диастолическим.
Пресистолический ритм галопа представляет собой трехчленный ритм, в котором первый тон ослаблен, затем следует второй тон и выслушивается добавочный четвертый тон. Возникновение патологического четвертого тона обусловлено тем, что при сокращении гипертрофированного левого предсердия струя крови под давлением попадает в левый желудочек, тонус миокарда, которого значительно снижен за счет дегенеративно-воспалительных процессов. Снижение тонуса миокарда желудочков ведет к резкому растяжению стенки во время поступления в них крови. Пресистолический галоп лучше выслушивается при атриовентрикулярных нарушениях проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме, отрезком времени. Четвертый тон появляется через 0,08 – 0,14 сек от начала зубца Р и имеет частотную характеристику свыше 70 гц.
Мезодиастолический ритм галопа или суммационный ритм галопа представляет собой трехчленный ритм, в котором первый тон ослаблен, второй тон не изменен, а третий и четвертый сливаются в один. Он выслушивается при тахикардии и удлинении интервала Р-Q, при наличии двух этих факторов третий и четвертый тоны могут наслаиваться друг на друга. Добавочный тон при этом ритме галопа выслушивается в середине диастолы.