Острый перитонит.

Классификация перитонита

1. По распространенности:

• местный

• ограниченный

• отграничен

• общий

• диффузный (распространенный)

• тотальный

2. По срокам от начала заболевания

• реактивная фаза

• токсическая фаза

• терминальная фаза.

Лечебно-диагностическая помощь в приемном отделении.

Основная задача - диагностировать перитонит и в экстренном порядке госпитализировать больного. Следует помнить, что клиническая картина будет зависеть от сроков с момента начала заболевания (фаз развития заболевания).

Реактивная фаза. Вынужденное положение на спине с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота - "доскообразный живот", крайне резкая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.

Токсическая фаза. С нарастанием интоксикации появляются: заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.

Терминальная фаза - наличие симптомов полиорганной недостаточности

Лабораторные исследования

o Общий анализ крови с гематокритом.

o Группа крови и Rh-фактор.

o Биохимические анализы крови (сахар, билирубин, белок, мочевина, амилаза, протромбин).

o Общий анализ мочи

Аппаратные исследования

- ЭКГ - необходимо выполнить всем пациентам.

- Рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография брюшной полости - по показаниям.

- В неясных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Примечание. Расширять диагностический поиск для уточнения причины перитонита и оттягивать сроки оперативного вмешательства не целесообразно.

Предоперационная подготовка

o Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.

o Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

o При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) вместе с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1 - 3 часов и после этого - операция.

o В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков.

Анестезиологическое обеспечение операции

Операция выполняется только под общим обезболиванием, средством выбора является эндотрахеальный наркоз.

Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита

• Доступ - широкая срединная лапаротомия.

• Удаление, устранения или ограничения источника перитонита.

• Санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков).

• Интубация тонкой кишки при признаках пареза кишечника.

• Дренирование брюшной полости.

• При благоприятном течении перитонита (I степень тяжести) - закрытой лапаротомной ране, при тяжелом течении перитонита (II и III степень тяжести) - проведение программируемых релапаротомий.

Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют 6альну систему - мангеймским индекс перитонита (МИП). Для оценки по этой шкале используют стандартную информацию (фактор риска), основанную на клинических данных (табл. 3).

Таблица Мангеймский индекс перитонита

Фактор риска	Оценка веса (баллы)
Возраст старше 50 лет Женский пол Наличие органной недостаточности Наличие злокачественной опухоли Длительность перитонита более 24 часов Толстая кишка как источник перитонита Перитонит диффузный Эксудат (только один ответ): прозрачный мутно-гнилостный калово-гнилостний	5 5 7 4 4 4 6 0 6 12

МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень тяжести) летальность составляет 0%, в пределах 20-30 баллов (II степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (III степень тяжести) - 100%. Эта шкала хорошо обоснована, отличается высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести, лечения и прогноза заболевания.

Лечение

1) Срочная госпитализация в хирургическое отделение и возможно более ранняя операция после минимальной предоперационной подготовки (опорожнения желудка зондом, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, сердечные средства).

2) Вид обезболивания (комбинированный наркоз с ИВЛ, редко - местное).

3) Протокол операции.

4) Обоснование тактики дальнейшего лечения (консервативное, планируемая лапаросанация, лапаростомия ).

5) Ведение послеоперационного периода: а) положение больного в постели (Фовлеровское), б) местная гипотермия (лед на живот) в) антибиотики (выбор, способ введения - в брюшную полость, внутривенно, внутримышечно, в пупочную вену, в аорту, в чревный ствол, в артерии брюшной полости) г) дезинтоксикационная терапия, включая методы экстракорпоральной детоксикации д) борьба с парезом кишечника; е) сердечные средства; ж) профилактика легочных осложнений, с) витаминотерапия, и) ингибиторы протеолиза, противовоспалительные средства; к) борьба с почечной недостаточностью (форсированный диурез); л) средства, повышающие общую реактивность организма; м) парентеральное питание, диета; н) послеоперационное течение (время замены и удаления дренажей, снятие швов, характер заживления операционной раны).

6) Время выписки, рекомендации при выписке, срок нетрудоспособности.