Допомога сімейної медсестри дітям при гіпертермічному синдромі

Гіпертермічний синдром може виникнути при виснаженні компенсаторних механізмів організму Особливо часто це трап­ляється в дітей із захворюваннями серцево-судинної і дихаль­ної систем. При гіпертермічному синдромі в дітей можуть роз­винутися судоми, аритмія, ДВЗ-синдром.

Невідкладна допомога включає фізичні методи (обтирання, прикладання холоду до голови, прохолодна ванна) у поєднанні з медикаментозними засобами. На сьогодні відповідно до реко­мендацій ВООЗ жарознижувальні препарати призначають, якщо ректальна температура перевищує 39 °С. У педіатричній практиці перевагу надають парацетамолу та ібупрофену:

парацетамол (сироп, свічки) 10—15 мг/кг, за потреби вво­дять 4 рази на добу;

ібупрофен (сироп, свічки) 5—10 мг/кг.

Сімейна медсестра повинна оцінити стан дитини до огляду лікаря і застосувати фізичні методи. На першому етапі — це обтирання водою кімнатної температури (не рекомендуються розчини оцту, спирту). Після огляду сімейним лікарем при­значають медикаментозні засоби (жарознижувальні, антибак­теріальні та ін.)

Алгоритм «Допомога при лихоманці»

Мета: надання допомоги пацієнту в різні періоди лихоман­ки.

Показання: лихоманка — загальна пристосувальна реакція організму на вплив здебільшого інфекційного агента, вира­жається в зміні теплової регуляції з накопиченням тепла і підвищенням температури тіла. Підвищення температури тіла на 1 °С прискорює ритм серця на 10 ударів.

Дихання при лихоманці частішає паралельно до підвищен­ня ритму серцевих скорочень і температури тіла.

Оскільки температура відбиває ступінь реактивності хворо­го організму, вона може бути цінним показником його стану в боротьбі з інфекцією.

Під час лихоманок здебільшого розрізняють три стадії, і об­сяг догляду за пацієнтом залежить від тієї або іншої стадії ли­хоманки.

І стадія — наростання температури тіла (короткочасне), характеризується переважанням теплопродукування над теп­лопередаванням. Приготуйте: грілку; рушник; одну або дві ковдри; поїльник; судно; мінеральну воду (морс, соки) без газу.

Основна проблема пацієнта — озноб, біль у всьому тілі, го­ловний біль, імовірний ціаноз (синюшність) губ.

Послідовність дій. Створити спокій, укласти в ліжко, до ніг прикласти грілку, добре вкрити, напоїти міцним чаєм.

Контролювати фізіологічні відправлення в ліжку.

Не залишайте пацієнта одного! Не допускайте протягів!

Бажано встановити індивідуальний пост. Якщо це немож­ливо, медсестра зобов’язана часто підходити до пацієнта і кон­тролювати гемодинамічні показники (пульс, АТ, ЧСС, ЧДР та ін.). З появою змін у бік погіршення вона повинна негайно викликати лікаря!

Чим вища температура тіла і більші її коливання, то силь­ніше виснажується пацієнт. Щоб підвищити опірність організ­му і поповнити енергетичні втрати, необхідно годувати пацієн­та висококалорійною і легкозасвоюваною рідкою або напіврід­кою їжею, 5—б разів на добу, не більше, малими порціями.

Як дезінтоксикаційний (зниження концентрації і виведен­ня з організму токсичних речовин) засіб вживають багато ріди­ни у вигляді мінеральної води, соків, морсу.

2. стадія — максимального підйому температури тіла (пе­ріод розпалу).

Приготуйте: міхур з льодом; рушник; тонометр із фонен­доскопом; поїльник; судно. Послідовність дій. За змогою ор­ганізуйте індивідуальний пост. Повідомте лікаря про зміни стану пацієнта. Контролюйте гемодинамічні показники. При­беріть ковдру і вкрийте пацієнта простирадлом. Використо­вуйте примочки до периферійних судин і міхур з льодом на го­лову. Провітрюйте приміщення, уникайте протягів. Доглядай­те за порожниною рота, носа та іншими органами пацієнта. Допомагайте хворому під час фізіологічних відправлень, проводьте профілактику пролежнів.

2. стадія — період зниження температури.

Може перебігати по-різному, оскільки температура тіла може знижуватися критично, тобто різко з високих цифр до низьких (наприклад від 40 до 37 °С), що часто супроводжується стрімким падінням судинного тонусу, що виявляється різким зниженням АТ до 80/20 мм рт. ст. і появою ниткоподібного пульсу, підвищеною пітливістю (гіпергідроз), граничною слаб­кістю, блідістю шкірних покривів.

Такий стан пацієнта називається колапсом і потребує від медичного персоналу термінових заходів.

Поступове зниження температури тіла з високих цифр до норми (нижче від норми) називається літичним зниженням температури тіла (лізис).

Фебрильні судоми

Приблизно 3-5% дітей від 6 місяців до 5 років схильні до так званих фебрильних судом.

Судомний синдром є результатом провокуючого впливу інфекції на нервову систему дитини й найчастіше спостерігається за наявності в неї обтяженого преморбідного фону (гіпоксично-ішемічне ураження нервової системи в анте- та перинатальний період).

Фебрильні судоми зазвичай короткочасні, не супроводжуються стійким порушенням периферичного кровообігу і залишковими симптомами (млявість, сонливість, психічна загальмованість); вони спостерігаються переважно при "червоній" гіпертермії. Допомога насамперед полягає в лікуванні гіпертермічного синдрому:

1. Дитину роздягають, обов'язково знімають тісний одяг, забезпечують доступ свіжого повітря (у стаціонарі проводять оксигенотерапію зволоженим киснем).

2. При "червоній" гіпертермії використовують фізичні способи охолодження:

• обтирання 3 % розчином оцту або спирту;

• прикладання міхура з льодом до голови та магістральних судин;

• постановка клізми з прохолодною водою (температурою 10- 20 °С, об'ємом 20-200 мл залежно від віку дитини);

• за можливості дитину обдувають вентилятором.

3. Медикаментозне лікування на до госпітальному етапі проводять з урахуванням особливостей патогенезу різних видів гіпертермії, препарати вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно:

• за рекомендаціями ВООЗ при "червоній" гіпертермії препаратами вибору є нестероїдні протизапальні препарати – німесулід (із розрахунку 1-3 мг на 1 кг маси тіла), парацетамол (10- 15 мг на 1 кг маси тіла) та його аналоги. За потреби ліки можна вводити повторно кожні 4-5 год;

• при "білій" гіпертермії призначають спазмолітичні препарати, що покращують периферичний кровообіг: 2 % розчин папаверину (0,4 мг на 1 кг маси тіла або 0,02 мл на 1 кг маси тіла), 1 % розчин дибазолу (0,1 мг на 1 кг маси тіла або 0,01 мл на 1 кг маси тіла); 15 % розчин компламіну або 0,1 % розчин нікотинової кислоти (0,1 мл на 1 рік життя, внутрішньовенно, дуже повільно).

Біль у горлі. Гострий тонзиліт, дифтерія. Основні причини виникнення. Вікові аспекти проблем пацієнтів. Протиепідемічні заходи при дифтерії. Схема повідомлень. Робота з контактними, правила виписки в колектив. Роль імунопрофілактики дифтерії.

Найчастіше біль у горлі спричинюють ангіна, хронічний тонзиліт, гострий і хронічний фарингіт, дитячі інфекції (диф­терія, скарлатина).

Ангіна — це інфекційне ураження піднебінних мигдали­ків. Розрізняють катаральну, лакунарну, фолікулярну і флег­монозну ангіни. Діагноз установлюють на підставі симптомів:

• лихоманка з температурою тіла понад 38 °С;

• біль у горлі під час ковтання;

• підщелепний лімфаденіт;

• зміни загального аналізу крові — лейкоцитоз, зрушення формули вліво, збільшення ШОЕ;

• тривалість хвороби — 3—10 днів.

Огляд глотки: при катаральній ангіні спостерігають гіпере­мію і збільшення піднебінних мигдаликів і піднебінних дужок, при фолікулярній — нагнійні фолікули, при лакунарній — на­льоти жовто-білого кольору, при флегмонозній — запалення з мигдаликів переходить на жирову клітковину. Найчастіше флегмонозна ангіна є ускладненням однієї з перелічених вище форм, з’являється біль у горлі, здебільшого однобічний. Ков­тання настільки болюче, що хворі відмовляються від їжі. З’являється гугнявість голосу, тризм жувальних м’язів. Під­небінний мигдалик під час огляду зміщений донизу і до серед­ньої лінії, набряклий. Якщо не розпочати активного лікуван­ня, може розпочатися паратонзилярний абсцес.

Хронічний тонзиліт— це хронічне запален­ня піднебінних мигдаликів. В анамнезі часто трапляються ан­гіни. Збільшення піднебінних мигдаликів не відіграє провід ної ролі для встановлення діагнозу, оскільки мигдалики мо­жуть бути як гіпертрофовані, так і атрофовані. Під час огляду мигдаликів спостерігаються спайки між піднебінними дужка­ми і мигдаликами, гнійні пробки і гній у лакунах, з’являються захворювання органів, віддалених від мигдаликів (серця, ни­рок, суглобів).

Хронічний фарингіт — це хронічне запалення слизової оболонки глотки. Спостерігається біль під час ковтання слини («порожній ковток»), а проковтування води і їжі безболісне, хворий відчуває сухість, першіння в горлі, непродуктивний кашель. Під час огляду — гіперемія і набряклість задньої стін­ки глотки, наявність яскраво-червоних гранул при гіпертро­фічному фарингіті і стоншення слизової — при атрофічному.

Дифтерія глотки. Сприйнятливість до дифтерії загальна, саме тому її відносили до дитячих інфекцій, оскільки практично кожний за відсут­ності імунітету і за умови широкої циркуляції збудника міг заразитися і перехворіти на дифтерію ще в дитячому віці. У зв'язку з тим що диф­терія — керована інфекція, зараз захворюють переважно не щеплені або неправильно щеплені.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (Женева, 1980), ма­ніфесту дифтерію за локалізацією місцевого процесу поділяють на та­кі клінічні форми:

• дифтерія мигдаликів;

• назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифте­рійний фарингіт);

• дифтерія переднього відділу носа;

• ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт);

• дифтерія іншої локалізації (дифтерія шкіри, очей, зовнішніх ста­тевих органів).

Звертати увагу на епіданамнез. Крім болю у горлі у хворих спостерігається лихоманка, під час огля­ду глотки — нальоти сіро-білого забарвлення, що щільно спа­яні з прилеглими тканинами і кровоточать у разі спроби їх зня­ти. Запах з рота кисло-солодкий. Діагноз підтверджує бак­теріологічне дослідження слизу із зіва.

Пацієнта з підозрою на дифтерію госпіталізують в інфек­ційну лікарню.

Сімейна медсестра повинна спостерігати контактних осіб в осередку (інкубаційний період становить 2—10 днів). Усіх кон­тактних в осередку осіб досліджують на бацилоносійство (маз­ки із зіва і носа). Виявлених бацилоносіїв санують.

Порядок виписки зі стаціонару. Хворих, які перенесли легку форму дифтерії, виписують зі стаціонару через 2—3 тижні за відсутності клініч­них проявів і ускладнень, за наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження, проведеного через 2 дні після закінчен­ня антибактеріальної терапії. Після виписки зі стаціонару ще протягом З—4 тижнів доцільне спостереження кардіолога, щоб не пропустити піз­ній міокардит.

Хворі із середньо важким і важким перебігом дифтерії звичайно пе­ребувають у стаціонарі не менше ніж 4—5 тиж, а іноді й довше. Трива­ліше перебування на лікуванні звичайно зумовлене наявністю усклад­нень. Іноді хворих із важкими ускладненнями переводять у відповідні стаціонари (неврологічний, кардіологічний) для продовження лікуван­ня. Після виписки (за клінічними показаннями) зі стаціонару за ними ведуть спостереження спеціалісти (кардіолог, невропатолог). Термін спостереження визначають індивідуально.

Профілактика. Загальна профілактика полягає у виявленні та ізоля­ції хворих і бактеріоносіїв, обстеженні контактних осіб. У осередку проводять дезінфекцію, накладають карантин на 7 днів.

Специфічна профілактика. Дифтерія — керована інфекція. Міцний колективний імунітет створюється шляхом імунізації всього населення, починаючи з тримісячного віку, з наступною ревакцинацією. Графіки щеплень у нашій країні неодноразово змінювалися, що ускладнює кон­троль за термінами ревакцинації у різних вікових групах. Вакцинація, як і перенесене захворювання, уже через 1—1,5 року не гарантує від зараження і захворювання, але захворювання у правильно щеплених перебігатиме набагато легше, ніж у нещеплених. У період виникнення епідемії дітям, а також представникам груп ризику (медичні працівни­ки, вчителі, працівники торгівлі, дитячих дошкільних закладів, транс­порту) ревакцинацію проводять щорічно. У позаепідемічний період дітей вакцинують і ревакцинують відповідно до графіка, а дорослих, починаючи з 26 років, — кожні 10 років.

Скарлатина Звернути увагу на епіданамнез. Зів яскраво-червоний, палає, спостерігаються лімфаденіт, дрібноточкова висипка (найбільше — на згинальних поверх­нях), що починає лущитися на 2-й тиждень.

Сімейна медсестра контролює лікування ізольованих у до­машніх умовах пацієнтів (при тяжких формах їх госпіталізу­ють), спостерігає за станом контактних осіб (інкубаційний пе­ріод 2—12 днів), навчає проводити дезінфекцію в осередку.

ШКТ розлади: основні причини, епідеміологія, кишкові інфекції. Дизентерія, сальмонельоз. Особливо небезпечні інфекції: холера. Протиепідемічні заходи в осередку інфекції. Нормативні документи наказу СЕС. Клінічні протоколи надання НМД хворим з інфекційною патологією.

Представників цієї групи інфекційних хвороб об'єднує передусім механізм зараження — збудник потрапляє в організм головним чином через рот з інфікованими водою і їжею. Природний для мікроорганіз­мів "життєвий шлях" починається у травному тракті, але в багатьох ви­падках зовсім не обмежується цим "життєвим простором". Багато збу­дників цієї групи хвороб виходять у різні фази патогенезу за межі ки­шок, проникаючи в інші органи і тканини. При цьому органна симпто­матика, зумовлена поза кишковим розміщенням збудника і (або) дією його токсинів на різні органи, може значно переважати над проявами ураження травного тракту і навіть служити безпосередньою причиною смерті хворого (трихінельоз, ботулізм та ін.).

Сальмонельоз — гостре зоонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, що спричиняє бактерія роду Salmonella, характеризується переважним ураженням травного тракту, перебігає частіше у вигляді гастроінтестинальних форм різного ступеня важкості, рідше — у вигляді генералізованих форм.

Сальмонельоз нині не тільки залишається однією з найважливіших гігієнічних та епідеміологічних проблем, але і набуває усе більшого значення у зв'язку з екологічним та економічним небла- гополуччям у багатьох регіонах, інтенсивною міграцією населення. Більшість сальмонел патогенні не тільки для людини, а й для різних те­плокровних тварин, птахів, риб, плазунів тощо.

Висока стійкість сальмонел у навколишньому сере­довищі, здатність спричиняти не тільки маніфестні, але й стерті форми захворювання утруднюють виявлення і знешкодження осередків ін­фекції.

Реєстрація сальмонельозу обов'язкова далеко не в усіх країнах, тому інформації про справжню інфікованість населення у різних регіонах немає. Навіть у розвинених країнах, де захворюваність на сальмоне­льоз відносно невисока, а кожний випадок захворювання супроводжу­ється розгорнутим бактеріологічним дослідженням і супроводжується ретельним епідеміологічним розслідуванням, реєструється лише 5— 15 % справжньої захворюваності.

Епідеміологія. Джерелом інфекції при сальмонельозі є люди і різні теплокровні тварини, птахи, плазуни, риби. Особливу небезпеку не­суть інфіковані особи, котрі належать до декретованих груп (передусім працівники підприємств громадського харчування).

Механізм передачі збудника — фекально-оральний, частіше сальмо­нели потрапляють до організму людини з інфікованою їжею. Але мож­ливе інфікування сальмонелами предметів навколишнього середовища (дверні ручки, іграшки, посуд), і таким чином побутовий шлях передачі збудника також може реалізовуватися. Захворюваність на сальмонельоз реєструється у вигляді спорадич­них випадків і спалахів, що перебігають звичайно за типом харчової токсикоінфекції.

Для сальмонельозу характерна сезонність: вища захворюваність улітку і восени, що пов'язано з більш сприятливими умовами для збе­реження сальмонел і навіть їх накопичення, наявністю мух.

На сальмонельоз хворіють люди різного віку, але у разі зараження дітей до 2 років частіше розвиваються маніфестні форми з явищами ентериту, гастроентериту. У разі зараження дітей старшого віку і до­рослих нерідко виникають стерті форми захворювання і носійство.

Клініка. Клінічні прояви залежать від дози і властивостей збудника, особливостей макроорганізму. Тому навіть при групових спалахах са­льмонельозу клініка в окремих хворих може відрізнятися, а важкість перебігу варіює від легкого до важкого перебігу і навіть ІТШ.

Гастроінтестинальна форма сальмонельозу зустрічається най­частіше. Інкубаційний період може коливатися від 2 год до кількох діб, найкоротший він у тих випадках, коли захворювання виникає при вживанні в їжу інфікованого продукту, в якому відбулося розмножен­ня і накопичення збудника.

Починається захворювання гостро, раптово. Звичайно першими ознаками є слабкість, запаморочення, іноді колапс, головний біль, ін­тенсивний біль у животі. Майже одночасно у більшості хворих підви­щується температура, рівень і тривалість її корелюють з важкістю пе­ребігу. Блювання — частий симптом, один із найперших. Воно може бути одноразовим, багаторазовим, йому передує нудота, після блюван­ня хворі відзначають короткочасне поліпшення.

Санація хронічних бактеріоносіїв — проблема невирішена. Спро­би тривалого (до 5—6 тиж) курсу антибактеріальної терапії, що вжива­ються, не завжди забезпечують звільнення організму від сальмонел.

Порядок виписки зі стаціонару. Реконвалесцентів, які перенесли гаст- роінтестинальну форму сальмонельозу, виписують зі стаціонару після по­вного клінічного видужання і негативного результату одноразового бакте­ріологічного посіву калу, взятого через 2 дні після закінчення лікування. До роботи їх допускають відразу, без додаткового обстеження і спостере­ження. Представників декретованих груп виписують після дворазового посіву калу, взятого через 2 дні після закінчення лікування з інтервалом 1—2 дні. Вони підлягають спостереженню протягом 3 міс із щомісячним оглядом і бактеріологічним дослідженням. Порядок виписки зі стаціона­ру, допущення до роботи, спостереження для представників декретова­них груп регламентується спеціальними інструкціями. Виписку зі стаціо­нару бактеріоносіїв узгоджують із СЕС. Осіб, які перенесли генералізова- ну форму сальмонельозу, виписують і спостерігають відповідно до тих са­мих правил, що й хворих на черевний тиф.

Профілактика. Загальні профілактичні заходи проводять спільно із санітарно-епідеміологічною і ветеринарною службами.

Контроль за станом здоров'я, утриманням, умовами забою і транспо­ртуванням сільськогосподарських тварин здійснює ветеринарна служ­ба. Порядок реалізації та зберігання продуктів харчування, дотримання технології їх виготовлення, планових обстежень персоналу підпри­ємств громадського харчування і прирівнених до них груп населення з метою виявлення хворих і бактеріоносіїв, регулярний контроль за дже­релами водопостачання проводить санітарно-епідеміологічна служба.

Після встановлення у хворого діагнозу "сальмонельоз" у СЕС напра­вляється екстрене повідомлення.

У осередку здійснюють санітарну обробку, усіх, хто спілкувався з хворим, піддають одноразовому бактеріологічному обстеженню (посів калу, сечі).

Специфічну профілактику (вакцинацію) не проводять.

Шигельоз — гостре антропонозне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, яке спричиняється бак­теріями роду Shigella І характеризується ураженням кише­чнику (переважно дистального відділу) та інтоксикацією. Синонім — дизентерія бактеріальна.

Шигельоз належить до найпоширеніших в усьому світі кишкових інфекцій. У більшості країн Африки, Латинської Аме­рики, Азії він є однією з основних причин смерті дітей віком до 5 років. В останні роки відзначено тенденцію до росту захворюваності на шигельоз не тільки у цих країнах, а й у країнах Східної Європи та в Україні.

Боротьба з шигельозом складна через поліморфізм клінічних про­явів, різноманітність факторів передачі збудників, загальну сприйнят­ливість у зв'язку з нетривалістю видоспецифічного імунітету після пе­ренесеної хвороби, через високу адаптаційну здатність шигел з форму­ванням швидкої полірезистентності до антимікробних засобів.

Епідеміологія. Єдиним джерелом інфекції при шигельозі є хвора лю­дина або людина, котра виділяє бактерії. У реконвалесцента виділення шигел може тривати кілька тижнів або навіть місяців.

Клініка. Інкубаційний період при гострому шигельозі складає в се­редньому 2—3 дні, але може коливатися від 3—12 год до 7—10 днів, Тривалість інкубаційного періоду залежить від інфікувальної дози збудника, умов інфікування (надходження до організму тільки забруд­неного продукту або такого, в якому відбулося накопичення збудника і його токсину), вірулентності збудника, стану макроорганізму. Починається з продрому, який триває від кількох годин до 1—2 діб. У цей час хворі відзнача­ють легкий озноб, почуття загального дискомфорту, загальну слабкість, вони нерідко скаржаться на порушення сну. Часто хворі звертають та­кож увагу на посилення перистальтики кишечнику, що супроводжу­ється бурчанням, "переливанням'' рідини за ходом травного тракту.

Виникає періодичний переймоподібний біль у животі, спо­чатку невизначений, без чіткої локалізації, а потім він усе чіткіше зміщується в ліву здухвинну ділянку. Біль супроводжується позивом "на низ" і трохи затихає після дефекації. Випорожнення спочатку ка­лові, потім кашкоподібні, ненадмірні, а згодом (через кілька годин або навіть днів, залежно від того, наскільки бурхливо прогресує процес) у калових масах з'являються домішки слизу і крові.

Пропасниця — одна з найпостійніших ознак гострого шигельозу, її висота корелює з важкістю перебігу, тому діапазон її досить вели­кий— від субфебрильної до високої (до 40 °С і навіть вище).

Явища загальної інтоксикації виникають з перших годин хвороби, але свого максимуму досягають звичайно на 2—4-й день. Основні скар­ги хворих у цей час: виражена загальна слабкість, зниження апетиту, нудота (а іноді й блювання), запаморочення, головний біль. У розпал хвороби існує пряма кореляція між головними синдромами захворю­вання — чим важчі явища коліту, тим вища пропасниця і важча інток­сикація.

Характерний зовнішній вигляд хворого на шигельоз. Шкіра стає блідою, сухою, нерідко — холодною, незважаючи на підвищення внут­рішньої температури тіла, що пов'язано з перерозподілом крові, спаз­мом периферичних судин.

Порядок виписки зі стаціонару. Виписують реконвалесцентів не ра­ніше ніж через 3 дні після припинення діареї і нормалізації температу­ри. Перед випискою через 2 дні після закінчення антибактеріальної те­рапії роблять контрольний посів калу, до одержання результатів якого виписують лише осіб недекретованих груп. Представників декретова­них груп перед випискою обстежують триразово, порядок допущення їх до роботи регламентується спеціальними наказами і постановами.

Ураховуючи можливість затяжного перебігу шигельозу, формування постшигельозного коліту, дисбактеріозу, доцільно забезпечити диспан­серне спостереження за реконвалесцентами протягом 2—6 міс, а за на­явності показань — і довше. Особливої уваги потребують також особи, які перенесли важкі та ускладнені форми шигельозу, а також представ­ники груп ризику несприятливих наслідків (хворі з імунодефіцитами, хронічними захворюваннями травного тракту, які вимушено прийма­ють глюкокортикостероїди з приводу інших хвороб тощо). У цьому разі спостереження здійснюють спільно інфекціоніст і гастроентеролог.

Профілактика. Загальна профілактика шигельозу полягає в дотри­манні санітарних норм і правил у побуті і на підприємствах громадсь­кого харчування, в лікарнях, дитячих закладах тощо. Важливу роль має вчасне виявлення, ізоляція і лікування інфікованих осіб. В осередку шигельозу проводять поточну, а після ізоляції хворого — заключну дез­інфекцію.

Специфічну профілактику шигельозу не розроблено. Труднощі ство­рення вакцин пов'язані насамперед з характером імунітету при шиге- льозі — суворо типо- і сероварспецифічний (відомо багато сероваріві підваріантів шигел), нетривалий, до того ж головну роль при шигельозі відіграє стан місцевого імунітету. Та все ж роботи зі створення живих оральних вакцин проводяться.

Холера — гостре антропонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, що спричиняється холерним вібріоном і характеризується епідемічним поши­ренням і бурхливим перебігом з вираженою діареєю, котра супроводжується втратою рідини (зневоднення), електро­літів (знесолювання) й ацидозом

Актуальність. За ЗО років сьомої пандемії холери у світі зареєстровано 1 млн 750 тис. захворілих. Найвища захворюваність реєструвалася на Пів­денноамериканському і Африканському континентах. У 1994 р. понад 1000 осіб захворіли в Дагестані, понад 800 — в Україні. У водах Чорного й Азовського морів, Дніпра виявляють холерні вібріони, що свідчить про наявність сформованого стійкого природного осередку.

Загальна сприйнятливість до холери, простота інфікування, важкий, швидко прогресуючий перебіг хвороби, що закінчується смертю у разі ненадання своєчасної допомоги, відсутність стійкого імунітету після перенесеного захворювання, великі витрати, необхідні для локалізації та ліквідації осередку холери, ізоляції і лікування хворих і контакт­них — усе це пояснює той факт, що холера вважається карантинною інфекцією. Про усі випадки захворювання необхідно посилати по­відомлення у ВООЗ.

Епідеміологія. Холера — антропонозна кишкова інфекція, схильна до пандемічного поширення. Резервуаром і джерелом інфекції є хворі з маніфестною та субклінічною формами хвороби, реконвалесценти і здорові вібріононосії. Механізм зараження холерою — фекально-оральний.

Залежно від переважання шляхів передачі збудника епідемії холери можуть перебігати як водні, харчові, контактно-побутові та змішані. У осіб, що перехворіли на холеру, залишається нестійкий видоспе- цифічний антитоксичний імунітет (до 12—36 міс).

Клініка. Основні клінічні симптоми холери: спрага, діарея, олігурія або анурія, здуття живота «шум плескоту», блювання, падіння температури(холодні кінцівки), зниження тургору шкіри, зниження АТ.

Порядок виписки зі стаціонару. Підставою для виписки реконвалесцентів є зникнення діарейного синдрому, нормалізація біохімічних по­казників та негативні результати бактеріологічних досліджень випо­рожнень і жовчі (бактеріологічне дослідження фекалій роблять через 24—36 год після закінчення лікування антибіотиками 3 дні підряд). У цей же час одноразово роблять посів жовчі (порції В і С). В осіб, що на­лежать до декретованих груп населення (працівники харчової промис­ловості і торгівлі продовольчими товарами, громадського харчування, головних споруд водопроводів та інших комунальних об'єктів, дитячих і лікувально-профілактичних закладів), а також у хворих з хронічними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів, з дисбактеріозом роблять 5 контрольних посівів випорожнень і одноразово — жовчі.

Реконвалесценти підлягають диспансерному спостеріганню протя­гом 1 року. У процесі диспансерного спостерігання роблять бактеріоло­гічні дослідження протягом 1-го місяця після виписки — 1 раз на 10 днів калу і одноразово жовчі, у подальшому — 1 раз на місяць калу протягом року. Матеріал для посіву беруть після приймання проносно­го (ЗО г магнію сульфату).

З метою профілактики тривалого вібріононосійства проводять ліку­вання запальних процесів у жовчовивідних шляхах.

У разі виявлення вібріононосійства у реконвалесцентів їх госпіта­лізують для лікування з наступним обстеженням. За умови повторного висівання збудника їх розглядають як хронічних вібріононосіїв. У цих випадках працівники декретованих груп повинні змінити професію.

Профілактика. Загальна профілактика включає заходи, спрямо­вані на недопущення заносу холери в країну з не благополучних регіо­нів, здійснення епідеміологічного нагляду і поліпшення санітарно-ко­мунального стану населених місць. Особливу увагу приділяють особам, що прибули з країн, неблагополучних щодо холери, за ними здійсню­ють медичне спостерігання протягом 5 днів від дня приїзду, проводить­ся одноразове бактеріологічне дослідження фекалій. Після перших симптомів кишкового захворювання ці особи підлягають госпіталізації,

Найважливішим способом профілактики холери є санітарно-освітня робота. Проводять комплекс санітарно-гігієнічних заходів з поліпшен­ня санітарного стану населених пунктів, особливо системи водопоста­чання, закладів громадського харчування, об'єктів торгівлі, здійснюють систематичний бактеріологічний контроль за особами, котрі працюють у дитячих і лікувальних закладах, у сфері громадського харчування, а також комунального господарства (лазні, перукарні тощо).

Якщо є загроза виникнення холери на певній території, здійснюють негайну госпіталізацію усіх хворих з гострими кишковими інфекціями з обов'язковим відповідним бактеріологічним дослідженням.

В осередку холери після госпіталізації хворих і вібріононосіїв прово­дять заключну дезінфекцію. Контактних ізолюють на термін 5 днів для спостереження і бактеріологічного обстеження.

З метою специфічної профілактики можна використати різні типи вакцин для парентерального застосування, холероген-анатоксин та єнтеральну хімічну вакцину.

Холерну вакцину вводять підшкірно, внутрішньом'язово і навіть внутрішньошкірно (спосіб уведення й разова доза залежать від особли­востей вакцини і віку пацієнта) дворазово з інтервалом 7—10 днів. Хо­лероген-анатоксин уводять підшкірно одноразово. Оскільки тривалість поствакцинального імунітету не перевищує 6—8 міс, підтримувальну дозу доводиться в разі необхідності вводити кожні 6 міс.

Багато країн вимагають, щоб особи, які приїздять із країн, неблагополучних щодо холери, мали міжнародний сертифікат про щеплення проти неї, термін дії цього сертифіката — 6 міс.

Хімічна бівалентна ентеральна вакцина складається з анатоксину та соматичних антигенів сероварів Інаба та Огава. Вона теж забезпечує лише короткочасний імунітет.

Вакцинація не дає повної гарантії захисту (короткочасний імунітет іатермін 3—6 міс розвивається у 50—90 % щеплених), до того ж вона ю запобігає формуванню носійства. Тому застосовують її лише в осе­редках холери, а також у разі виїзду в неблагополучні регіони.

Для екстреної профілактики особам, які тісно спілкувалися з хво­рими на холеру, призначають тетрациклін (300 000 ОД 5 разів на добу) або доксициклін (0,2 г 1 раз на добу) протягом 4 діб. Масова хіміопро- філактика себе не виправдала з огляду на підвищення резистентності вібріонів до антибіотиків, збільшення числа носіїв.

Гепатит. Епідеміологія. Основні причини вірусних гепатитів А і В. Актуальність проблеми. Вікові аспекти. Протиепідемічні заходи в осередку інфекції. Роль сімейної медсестри в ранній діагностиці, профілактика вірусного гепатиту на дільниці. Спостереження за реконвалесцентками.

Вірусні гепатити — група антропонозних вірусних захво­рювань, об’єднаних переважною гепатотропністю збудни­ків і провідними клінічними проявами — гепатоспленомєгалією, жовтяницею, інтоксикацією.

Нині відомо 7 різних вірусів — збудників вірусних гепатитів (ВГ).

1. Вірус гепатиту А — hepatitis A virus (HAV) — спричиняє вірусний гепатит А (ВГА).

2. Вірус гепатиту В — hepatitis В virus (HBV) — спричиняє вірусний гепатит В (ВГВ).

3. Вірус гепатиту С — hepatitis С virus (HCV) — спричиняє вірусний гепатит С (ВГС).

4. Вірус гепатиту D — hepatitis D virus (HDV) — спричиняє вірусний гепатит D (ВГО).

5. Вірус гепатиту Е — hepatitis Е virus (HEV) — спричиняє вірусний гепатит Е (ВГЕ).

6. Вірус гепатиту F — hepatitis F virus (HFV) — спричиняє вірусний гепатит F (BrF).

7. Вірус гепатиту G — hepatitis G virus (HGV) — спричиняє вірусний гепатит G (BrG).

Актуальність. ВГ поки що залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров'я усіх країн. Основні причини цього такі:

• значне поширення ВГ на земній кулі. Посідаючи, за офіційними даними, 2-ге місце за числом уражених після грипу,

• ВГВ, ВГС, ВГБ дають високий (від 10 до 70) відсоток хронізації. Більше як 300 000 населення земної кулі переносять ВГ у хронічній формі або у вигляді носійства

• серед хворих на ВГВ, ВГИ і ВГС спостерігається найбільша часто­та виникнення первинного раку печінки;

• велика кількість носіїв вірусів гепатитів на земній кулі створює реальну загрозу поширення інфекції. Виявлення інфікованих (хворих і вірусоносіїв) часто утруднене через здатність багатьох вірусів до мута­цій

• важко перебігають ВГ у вагітних, при ВГЕ летальність у них дося­гає 20—40 %;

• останніми роками все частіше зустрічаються мікст-гепатити, що несприятливо впливає на перебіг та кінець захворювань;

• значний ріст захворюваності на ВГ з парентеральним і статевим (ВГВ і ВГС) механізмом передачі зумовлений різким ростом наркома­нії, проституції останніми роками;

• різко збільшився ризик інфікування хворих, яким неодноразово переливають кров та її препарати, а також пацієнтів відділень гемодіа­лізу, реципієнтів трансплантатів органів. Ступінь інфікованості пацієн­тів може сягати 60—90 %;

• відсутні надійні етіотропні засоби для лікування хворих на ВГ;

• не розроблено універсальні методи специфічної профілактики усіх ВГ, а впровадження у практику специфічної профілактики ВГВ і ВГА в багатьох країнах тільки починається;

• відсутність перехресного імунітету дозволяє людині неодноразо­во протягом життя хворіти на ВГ різної етіології, що не тільки сприяє формуванню хронічних захворювань печінки, а й призводить до ви­никнення інших хронічних захворювань (холецистит, панкреатит, гаст­рит тощо);

• доведено зв'язок HBV і HCV з ВІЛ: HBV активізує реплікацію ВІЛ.

ВГ — одна з найважливіших проблем не тільки інфектології, а й гас­троентерології, алергології, онкології, трансплантології.

Вірусний гепатит А-інфекційний гепатит

Епідеміологія. ВГА — типовий антропоноз із фекально-оральним механізмом передачі. Фактори передачі — найчастіше вода (в нашій країні описано водяні спалахи цього захворювання, що охоплювали сотні людей), меншою мірою — інфіковані харчові продукти, можли­вий побутовий шлях зараження, оскільки вірус надто стійкий у навко­лишньому середовищі, куди він виділяється з калом. Інші біологічні рідини вірусу не містять, хоча мож­на заразитися парентеральним шляхом — під час переливання крові взятої в донора в останні дні інкубаційного періоду (оскільки в цей час вірус є і в крові такого донора). Інкубаційний період при цьому різко скорочується (до 7—10 днів), а перебіг захворювання може бути дуже важким. Трансплацентарний шлях передачі не доведений.

В Україні ВГА — переважно хвороба дітей та осіб молодого віку, хоча захворіти може практично кожний, хто не має імунітету.

Наслідки захворювання. У 90% хворих реконвалесценція проходить нормально, без загострень, у 10% — виникає затяжна реконвалесцен­ція. Летальність — менше ніж 0,05%

Порядок виписки зі стаціонару. Лікування хворих на ВГА прово­дять у нашій країні поки що тільки в стаціонарі, хоча в багатьох захід­них державах цих хворих лікують амбулаторно, госпіталізації підляга­ють лише хворі з важким перебігом і наявністю ускладнень. Тривалість перебування у стаціонарі залежить від важкості перебігу хвороби, але звичайно вона не менша ніж 3 тиж. Підставою для виписки є зникнен­ня клінічних симптомів, нормалізація рівня білірубіну (допускається його перевищення не більше ніж в 1,5 разу). Активність АлАТ, АсАТ під час виписки не повинна перевищувати норму більше ніж у 2 рази.

Після виписки зі стаціонару за реконвалесцентом спостерігає лікар (контрольний огляд через кожні 10—14 днів) до повного видужання. За найменших ознак загострення необхідна госпіталізація. За нормаліза­ції всіх показників реконвалесценти можуть бути виписані на роботу. Навіть якщо у реконвалесцента під час виписки всі показники норма­льні, то до праці його допускають не раніше ніж за 2 тиж. Можливе продовження лікарняного листка на 1 міс і більше після виписки, якщо в цьому виникає необхідність. Порядок госпіталізації, диспансеризації і видачі лікарняних листків реконвалесцентам регламентується, як і при інших ВГ, спеціальними санітарними актами, які періодично перегляда­ються.

Профілактика ВГА. Загальна профілактика полягає в додержанні са­нітарних норм і правил, виявленні і лікуванні хворих.

Специфічна профілактика здійснюється шляхом вакцинації. Відомі плазмова і рекомбінантна вакцини. У франції виготовляють плазмову вакцину із цільного віріона, адсорбованого на гідроксиді алюмінію. Вакцину випробувано у 1988 р. в 11 країнах, підтверджено її високу імуногенність. Уводять вакцину внутрішньом'язово або підшкірно. Піс­ля одноразового уведення її антитіла з'являються уже через місяць і зберігаються до року, при ревакцинації імунітет пролонгується до 10 років.

Схеми вакцинації визначаються особливостями вакцини, що вико­ристовується.

Вірусний гепатит В, син. — сироватковий гепатит.

Епідеміологія. Джерело інфекції — хворий на ВГВ, носій НВУ. Хво­рий найбільш заразний протягом останніх тижнів інкубаційного пе­ріоду і перших 2—3 тиж хвороби.

Механізм зараження — парентеральний. Усі біологічні рідини хво­рого і вірусоносія містять вірус, хоча концентрація різна. Найбільша кількість вірусу міститься в крові. Заразитися можна під час перели­вання інфікованої крові, різних парентеральних маніпуляцій.

Групи ризику щодо ВГВ складають медичні працівники хірургічних спеціальностей, маніпуляційні сестри, хворі та лікарі відділень гемодіа­лізу, а також наркомани, гомосексуалісти.

Фактори передачі НВУ — кров, плазма, людські імуноглобуліни (за сучасних технологій — меншою мірою). Вірус може міститися в мате­ринському молоці. Погано простерилізовані ін'єкційні голки, системи для переливання крові можуть призвести до зараження ВГВ. Інфікована вагітна жінка може інфікувати плід до і під час пологів, після пологів — грудну дитину під час годування груддю.

Наслідки захворювання. Циклічний перебіг ВГВ з нормальною ре­конвалесценцією спостерігається у 80—85% хворих. У переважної біль­шості з них хвороба закінчується повним видужанням. У 15—20% хворих на ВГВ із затяжним перебігом нерідко формується хронічний гепатит.

Профілактика. Загальна профілактика ВГВ включає:

• своєчасне виявлення хворих з різними формами ВГВ і вірусоно­сіїв (особливу увагу необхідно приділяти групам ризику), ізоляцію та санацію хворих на ВГВ;

• контроль за службою крові, регулярне обстеження донорів на на­явність НВ3Ад та інших маркерів, обмеження показань до переливання крові та її препаратів;

• використання одноразових систем для парентеральних маніпуля­цій;

• обмеження показань до парентеральних маніпуляцій;

• використання спеціалістами, котрі працюють з інфікованим мате­ріалом, індивідуальних засобів захисту (рукавички, окуляри).

Специфічна профілактика ВГВ поділяється на активну і пасивну.

Активна профілактика полягає у проведенні вакцинації. Багато вак­цин створено ще в 70-ті роки XX ст.

Використовують два типи вакцин — плазмову і рекомбінантну.

Дорослих (групи ризику) вакцинують тричі: другу дозу уводять че­рез 1 міс після першої, третю — через 6 міс після першої.

Особливої уваги заслуговує вакцинація дітей, особливо у регіонах з високим рівнем захворюваності на ВГВ. Таких дітей вакцинують тричі (на 1-му місяці життя, через 1 міс і через 6 міс після першої вакцина­ції). Діти, які народилися від матерів — носіїв НВУ або хворих на ВГВ, мають високий ступінь ризику захворіти на ВГВ. Тому такій дитині профілактичні заходи (активно-пасивна імунізація) проводять ще в по­логовому залі: одразу після народження або протягом 1-ї години.

Порядок виписки зі стаціонару. Реконвалесцентів виписують зі ста­ціонару не раніше ніж через 3 тиж від початку захворювання за умови клінічного видужання. Помірна гепатомегалія може зберігатися, але жовтяниця має бути відсутньою (в деяких хворих рівень білірубіну в крові може перевищувати норму не більше ніж у 1,5—2 рази). НВеАд у крові відсутній, рівень цитолітичних ферментів не повинен перевищу­вати норму більше ніж у 1,5—2 рази. Протягом 1-го місяця після випис­ки реконвалесцента спостерігає лікар стаціонару (1 раз на 10—14 днів), далі — лікар КІЗ. Контрольні огляди проводять кожні 3 міс, за необхід­ності частіше. З диспансерного обліку реконвалесцента можна знімати за відсутності НВ3Ад у крові та ознак хронізації.

Реконвалесцентів допускають до праці не раніше ніж через 4— 5 тиж після виписки зі стаціонару незалежно від важкості перебігу. Усі реконвалесцента звільняються від важкої праці та фізкультури на 6—12 міс. Протягом 6 міс протипоказані будь-які щеплення, планові операції.