Етапи реабілітації.

Відновне лікування неускладненої гіпертонічної хвороби І—II стадії проводять в амбулаторно-поліклінічних умовах. У разі гіпертонічних кризів (II—III стадії), які можуть призвести до тяжких ускладнень з боку серця, нервової системи, очного дна, відновне лікування проводять в умовах цілодобового стаціонару.

Для запобігання розвитку гіпертонічних кризів доцільно проводити превентивне лікування в умовах ДСП.

На санаторно-курортне лікування в місцеві кардіологічні санаторії, а також кліматичні та бальнеологічні (з вуглекислими, сірководневими, радоновими ваннами), приморські курорти направляють хворих з початковими та повільно прогресуючими формами гіпертонічної хвороби за відсутності гіпертонічних кризів і виражених атеросклеротичних змін з боку серця, мозку та нирок.

Санаторно-курортне лікування протипоказане хворим на гіпертонічну хворобу III стадії, які нещодавно перенесли інсульт або інфаркт міокарда, з недостатністю кровообігу II Б—III ступеня, з порушеннями ритму серцевої діяльності.

Диспансерний нагляд за хворими на гіпертонічну хворобу і пацієнтами з межовим рівнем АТ 140/90—159/94 мм рт.ст. (18,7/12,0—21,2/12,5 кПа) здійснює дільничний терапевт чи сімейний лікар (сімейна медсестра) з частотою обстежень 2—4 рази на рік залежно від тяжкості,деребігу захворювання: Лікарі інших фахів (кардіолог, невропатолог, окуліст) оглядають хворих не рідше 1 разу на рік; ендокринолог, уролог — за показан­нями. Загальний аналіз сечі проводять 2—4 рази на рік, (рівні креатиніну, холестерину, тригліцеридів, альфа-холестерину в крові визначають раз на рік; очне дно оглядають, записують ЕКГ, проводять рентгено- або флюорографію органів грудної клітки не рідше одного разу на рік. Інші дослідження проводять за показаннями. Медична сестра-ба- калавр стежить, щоб огляди хворих були своєчасними і щоб виконувалися відповідні призначення.

Первинна профілактика артеріальної гіпертензії спрямована на зменшення дії стресових чинників, організацію чіткого розпорядку дня (роботи й відпочинку), раціонального харчування, обмеження прийому кухонної солі тощол За даними Національного інституту серця, легень і крові (СІЛА, 1993), для досягнення стійкого зниження АТ більший ефект дає" медикаментозна терапія; ніж такі первинні заходи, як зниження маси тіла, зменшення прийому солі або спиртних напоїв, фізична активність. Хоча у разі зниження маси тіла та обмеження в раціоні кількості солі може зменшитися АТ, ступінь і тривалість такого зниження лімітуються біологічними чинниками (є види гіпертензії, коли АТ не знижується після обмеження вживання солі або людина не може схуднути).

Вторинна профілактика при гіпертонічній хворобі спрямована на запобігання прогресуванню захворювання, його загостренням та ускладненням, лікування треба починати на ранніх етапах захворювання та проводити його постійно.

Тактика сімейної медсестри при виявленні артеріальної гіпертензії. Якщо в людини вперше виявлено підвищення АТ — понад 140/85 мм рт. ст., насамперед необхідно виміряти АТ ще 2—3 рази протягом місяця. Виняток становлять люди, в яких при першому вимірюванні виявлено достатньо високий тиск — 180/110 мм рт. ст. або вищий, або в них є інші захворювання серцево-судинної системи (наприклад стенокардія, серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу в анамнезі). Таких хворих без зволікань слід направляти до лікаря-кардіолога.

Перед призначенням лікування хворим на артеріальну гіпертензію проводять спочатку цілодобовий моніторинг АТ. Це необхідно для встановлення профілю артеріальної гіпертензії. Методика цілодобового моніторингу АТ крові дуже проста: на плече хворому накладають манжетку з датчиком, яка сполучена з електронним пристроєм. За допомогою цього пристрою в манжетку кожні 15 хв удень і кожні ЗО хв уночі автома­тично подається повітря, щоб датчик "зміг" зазначити систолічний та діастолічний АТ. Після закінчення дослідження комп'ютер дає детальний висновок щодо величини АТ, його коливання впродовж 24 чи 48 год, фіксує в динаміці ЧСС тощо. За даними добового моніторингу АТ розрізняють чотири варіанти артеріальної гіпертензії:

• "Dipper" — хворі, в яких уночі АТ на 10—20 % нижчий, ніж упродовж дня; такий варіант артеріальної гіпертензії спостерігається у 52—82 % хворих на гіпертонічну хворобу;

• "Non dipper" — хворі з недостатнім (< 10 %) зниженням AT вночі; цей варіант артеріальної гіпертензії спостерігається у 16—26 % хворих на гіпертензивну хворобу;

• "Over dipper" — хворі з надмірним (> 20 %) падінням AT вночі; цей варіант артеріальної гіпертензії буває в 19 % хворих на гіпертензивну хворобу;

• "Night реакеr" — хворі з нічною гіпертензією, у таких хворих показники AT вночі перевищують денні; він спостерігається в 30 % хворих на гіпертензивну хворобу.

У випадках " Dipper "- профілю артеріальної гіпертензії медикаменти рекомендують приймати зранку, до початку робочого дня. Хворим з профілем " Non dipper " медикаменти призначають зранку і ввечері, щоб домогтися більшого зниження AT вночі. Хворим з профілем " Over dipper " на ніч медикаменти не призначають, оскільки вночі в них і так спостерігається надмірне зниження AT. Хворим з профілем Night peaker", навпаки, антигіпертензивну терапію призначають саме на ніч.

Основні принципи лікування.

1. призначаючи антигіпертензивну терапію, треба домагатися повної нормалізації AT, тобто його зниження до рівня, нижчого від 140/85 мм рт. ст., а в молодих осіб — нижче від 130/85 мм рт. ст.;

2. лікування слід починати якомога раніше і проводити його постійно. Поняття "курсове лікування" щодо антигіпертензивної терапії неприйнятне;

Одним з направлень підвищення ефективності немедикаментозного та медикаментозного лікування гіпертонічної хвороби є:

• підвищення мотивації боротьби з факторами ризику АГ шляхом складання індивідуальної програми фізичної, психічної реабілітації;

• зниження маси тіла до оптимальної (індекс маси тіла в нормі складає 18,5-24,9 кг/м2);

• підвищення контролю до зменшення вживання кухонної солі та алкоголю;

• відказ від тютюнокуріння;

• старанний контроль за вживанням кількості холестерину з харчовими продуктами (гіполіпідемічна терапія);

• проведення 5 раз на тиждень фізичних навантажень у вигляді темпової дозованої ходьби в аеробному режимі під контролем носового дихання (ЧСС повинна складати 60- 70% від максимально допустимої);

• своєчасне адекватне призначення антигіпертензивної терапії;

• при рефрактерній формі захворювання застосовують комбіновану антигіпертензивну терапію (особливо для зниження метео-залежності).

До немедикаментозних методів лікування відноситься зміна способу життя:

• відказ від тютюнокуріння;

• зниження вживання алкоголю (менше ЗО г/добу у чоловіків і менше ЗО г/добу у жінок);

• зниження вживання повареної солі до 5 г/добу;

• зниження і/чи нормалізація маси тіла: досягнення Індексу маси тіла менше 25 кг/м2;

• збільшення фізичних навантажень (регулярні аеробні динамічні фізичні навантаження по 30-40 хв не менше 4 рази в тиждень);

• суттєва зміна режиму харчування (збільшення вживання рослинної їжі, зменшення вживання насичених, збільшення в раціоні вмісту калія, магнія, кальція)

Для превентивного лікування гіпертонічної хвороби використовують діуретичні засоби, бета-адреноблокатори (атенолол, бісопролол, талінолол, пропранолол (анаприлін), карведиол), антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем тривалої дії, ніфедипін тривалої дії, амлодипін, лацидипін, ісрадипін), інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл), блокатори рецепторів ангіотензину II (лосартан, валсартан, епросартан, телмісартан). Серед діуретичних засобів віддають перевагу тіазидовим препаратам (гіпотіазид, бринальдикс, хлорталідон), а також фуросеміду і етакриновій кислоті та калійзберігаючим препаратам (амілорид, верошпірон, тріамтерен). Із бета-адрено- блокаторів найчастіше призначають пропранолол та препарати пролонгованої дії (атенолол, метопролол, піндолол). Крім того, препаратами першого вибору для превентивного лікування гіпертонічної хвороби антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін), інгібітори ангіотензин-конвертуючого ферменту (каптоприл) та блокатори альфа-адренорецепторів (празозин).

Прогноз захворювання залежить від стадії захворювання та наявності ускладнень. У разі своєчасного встановлення діагнозу та лікування артеріальної гіпертонії, за даними Національного інституту серця, легень і крові США (1993), середнє зниження діастолічного АТ за всією масою населення на 6—8 мм рт.ст. допомогло зменшити ураження вінцевих судин на 25 %, а кількість серцевих нападів — на 50 %.

Ефективність профілактичних заходів при гіпертонічній хворобі визначається за поліпшенням клінічного перебігу захворювання, зменшенням кількості випадків та днів тимчасової непрацездатності, переведенням хворих у другу групу диспансерного спостереження (практично здорових), зниженням показників первинного виходу на інвалідність, змен­шенням кількості нових випадків мозкових інсультів, інфаркту міокарда і раптової смерті внаслідок коронарної недостатності, збільшенням кількості хворих з контрольованим АТ (160/95 ммрт.ст.і нижче.

2